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1、静脉输注发疱剂及刺激性药物时外渗的预防,外渗静脉用药期间，药液从血管漏出进入血管周围组织。外渗可以发生在外周及中心静脉，也可发生于任何种类的注射通道装置，包括隧道及非隧道式中心静脉导管、植入泵、甚至骨内和硬膜外的输液方式。国内有报道指出，外周静脉化疗药物外渗的发生率为0.1%6%，国外报道为0.3%4.7%。,发疱剂是指静脉输液外渗后能导致局部组织坏死或腐烂的药物。常见的发疱性药物有抗肿瘤药物、多巴胺、50%葡萄糖，钙剂等。发疱剂及刺激性药物主要是因药物的PH值、渗透压及药液本身理化特性等因素，对血管及组织产生的强烈刺激。有众多文献报道，由其引起的组织坏死，病程长，治疗难度大，重者可引起功能障
2、碍，患者极为痛苦。,外渗的临床表现,疼痛：程度为中度或重度疼痛，性质通常为烧灼痛、刺痛。局部出现红、肿。穿刺导管无回血。（并不是以上所有症状都会出现）水疱：局部可出现水疱。皮肤发黑变硬：发黑变硬的皮肤下溃疡可能已经形成。当厚的表皮坏死时，创面苍白，毛细血管缺血，创面逐渐形成干黑色结痂。溃疡：早期不明显，当损伤后的1-2周结痂脱落，溃疡的空洞即表现出来。典型的溃疡为：基底面坏死、黄色纤维坏死，周围为红色的边缘。,外渗的临床分级,0级：没有临床表现。1级：皮肤发白、发凉，水肿范围的最大处直径2.5厘米，伴有或不伴有疼痛。2级：皮肤发白、发凉，水肿范围的最大处直径在2.5-15厘米，伴有或不伴有疼痛
3、。3级：皮肤发白、发凉，半透明状，水肿范围的最小处直径15厘米，轻到中度的疼痛，可能有麻木感。4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色、有淤血肿胀，水肿范围最小处直径15厘米，可凹性水肿，循环障碍，中到重度的疼痛，有任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出。,外渗的危险因素-药液,许多化疗药物外渗进入周围组织比血管中刺激性更强。发泡性化疗药物：蒽环类（阿霉素、表阿霉素等）、抗生素类（柔红霉素、丝裂霉素等）、植物碱类（长春新碱、长春花碱、诺维苯等）、氮芥、美登素等这些药物损伤大、后果严重。非发泡性化疗药物分为：1)强刺激性：足叶乙甙、顺铂、甲氮米胺、紫杉醇等。2)中等刺激：甲氨蝶呤
4、、米托蒽醌等。3)无刺激：博来霉素、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。,易引起组织坏死的非化疗药物抗生素：氯霉素、庆大霉素、青霉素、万古霉素。电解质：氯化钙、葡萄糖酸钙、氯化钾、碳酸氢钠。血管加压素：多巴胺、去甲肾上腺素。其它：氨茶碱、大于10%葡萄糖、安定、苯妥英、造影剂、静脉营养液等。,血液pH值为7.357.45，PH9.0为强碱性。超过正常PH值范围的药物均会损伤静脉内膜。研究证明渗透压600mosm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎。药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值。渗透压危险分度：高度危险600mOsm/L；中度危险400600mOsm/L；低度危险400
5、mosm/L。,多种抗肿瘤药物、多巴胺、盐酸多巴酚丁胺、胺碘酮等药物的PH值均4，属于强酸类药物；50%葡萄糖、10%钾制剂渗透压均超过2500mosm/L，属于高度危险性药物；10%葡萄糖酸钙属于含阳离子的高张溶液，钙离子外渗可引起局部组织坏死，去甲肾上腺素静脉注射时间过长、浓度过高或药液外漏，使局部血管剧烈收缩，均可引起局部缺血坏死。,外渗的危险因素-病人,婴幼儿：外渗常见的病人多发生于6个月以下的婴儿，严重外渗小儿多于成人，婴幼儿肢体固定困难，外渗后，难以作出疼痛的表达，更容易造成严重的外渗。老年人：行为失控导致注射针头容易移位。老年人的自身条件使痛感减低，反应迟钝。皮肤松弛、静脉脆弱、
6、全身状况衰老可增加外渗的可能，早期不易发现外渗，发现时较晚。无法沟通的病人：中风、瘫痪、接受麻醉、使用镇静剂或处于昏迷状态的患者，出现外渗不适症状不能表达，只有通过严密监护检查发现。,外渗的危险因素-疾病,癌症：反复接受化疗的患者静脉脆弱，难以穿刺。静脉穿刺部位与放疗部位相同时，避免这些部位静脉穿刺。发生外渗后，在其他部位再接受化疗可能会使原来外渗部位组织损伤加重。乳房根治术、腋窝手术、淋巴结清扫破坏了肢体循环，使血流减少，可使输液从静脉穿刺处渗出。外周血管疾病：动脉粥样硬化可使静脉血流减少，输液外渗。静脉血管组织弹性差的也容易外渗。,雷诺现象：动脉痉挛可影响外周循环，减低静脉血流。糖尿病：外
7、渗时外周神经不能感受到疼痛，容易造成很严重的外渗。上腔静脉综合征：静脉压的升高导致静脉输液外渗的潜在危险。反复静脉注射及输液：可导致血栓性静脉炎，静脉通畅受限。,外渗的危险因素-技术,没有经验，年资低的护士进行化疗操作，外渗发生率升高。晚夜班、未做到定时频繁巡视静脉通道时。护理人员知识缺乏，对化疗药的特性及使用方法缺乏了解。选用钢针，有科研报道钢针外渗率是Teflon（特富龙）留置针的两倍。,用敷料覆盖穿刺部位，影响观察，从而避免敷料覆盖用力推注化疗药液，或使用注射泵及输液泵，所以因严格限制速度同一部位多次穿刺。,外渗的危险因素-部位,选用了局部血管有病变（如：淋巴水肿、曾接受化疗）的肢体。外
8、周静脉较中心静脉容易发生外渗。选用了有静脉炎的静脉，由于血管收缩，导致血管内壁压力增加，而发生外渗。关节、皮下组织少的部位一旦外渗会造成严重损伤、降低关节功能。,外渗的预防,外渗的治疗最重要的是预防，加强护士的培训与基本功的训练，提高静脉穿刺的一次成功率，强调高危与低危药物的分类。护士操作时，化疗注射部位的选择首选中心静脉，其次前臂，适当的考虑经济，选用可弯曲、柔软的导管。热敷用于反复接受化疗的病人，使细小脆弱的静脉扩张，便于穿刺。穿刺时，先用5ML注射器抽吸生理盐水接头皮针穿刺静脉，确定回血通畅无外渗表现后再接含有化疗药物的输液袋或注射器、妥善固定。,使用化疗药物过程中如有可疑时，需用盛有生
9、理盐水的注射器反复回抽；静脉注射给药时，每注射3-4ML应回抽一次，以检查有无回血。注药完毕更换生理盐水注射器冲洗后再拔针。压迫针眼于针头刺入静脉处。交代高危药物选择中心静脉置管的好处，以取得病人的配合，首选中心静脉途径给药。选用周围静脉时，在注射前20-30分钟局部热敷，使静脉充分显露，,护士首先应向患者交代化疗的药物，哪一袋输液是高危药，哪一袋是低危药。叮嘱患者在输注高危药物时尽量减少去卫生间、就餐等可能引起躯体移动而使注射针头移位的情况，以免造成外渗。指导患者自我观察：询问输注化疗药物时患者的感觉，是否与往日不同？有无输注过程中注射部位的疼痛、肿胀感。如有以上感觉应立即汇报护士，及时作出
10、判断。患者可以配合护士共同观察有无输注化疗药物过程中滴速明显减慢现象，以便尽早发现外渗的发生。交代患者在输注化疗药物时，输液的肢体勿被其他被物及躯体压迫，以免影响回流，造成外渗。,每班需对化疗病人的治疗情况作详细记录及床边交班。交班内容包括：a.化疗药物的名称。b.注射肢体的具体部位。c.输注时间及余量。d.血管回流、输液的通畅情况。,外渗的后果,1)病人将经历精神上的痛苦，肉体上的创伤：甚至需要清创术、植皮等修复。2)病人、家属及医护人员的压力及担忧。3)医护人员的工作负担增加。4)延长了病人治疗的时间。5)病人原有的治疗被推迟或中断。6)经济负担增加。四级医疗事故：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%。,外渗的预防较处理主动的多，留给自己的权利，千万不要轻易失去。,Thank,
