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1、环 杓 关 节 脱 位,环杓关节的相关解剖,杓状软骨，又名披裂软骨，位于环状软骨板后上缘。三角锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节。底的前角名声突，声带后端附着于此；底的外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着之处，影响声门的开放与关闭。,环杓关节 由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌和环杓后肌、环杓韧带等组成。功能-通过两侧环杓关节的滑动和跨动来完成对声门的开闭，是一对活动灵活的关节。解剖特点-关节面浅，关节囊松弛，在外力作用下容易引起脱位。,*王彬全.耳鼻咽喉头颈应用解剖学M.北京：人民卫生出版社，2003：73-74.,环杓关节脱位,首先由Kerman
2、(1973)报道，是一种罕见的气管插管并发症，估计发生率为0.029%。国内最早提出环杓关节脱位概念是上海的王鹏万。,引起环杓关节脱位的原因,经咽喉部的气道、消化道插管操作是导致环杓关节脱位的主要原因。患者因素操作因素侵入性操作因素其他,患者因素,清醒患者插管，咽反射增强，喉肌痉挛，使组织受损、关节脱位；颈部短粗，声门暴露困难，视野不清；年老体弱、久病衰弱、肌张力减低；疾病引起环杓关节韧带退行性变；终末期肾病可致喉关节改变、喉部肿瘤侵入、长期糖皮质激素使用等。,操作因素,左侧杓状软骨前脱位多发，因操作者左手握喉镜，导管从右侧插入喉腔；向前脱位，镜片置入过深；喉镜显露声门，镜片牵拉会厌张力过大，
3、碰撞杓状软骨；寻求声门裂隙时导管尖端或导芯直接顶撞杓状软骨。向后脱位则与麻醉时导管远端弯曲部向后外挤压杓状软骨有关。与麻醉医生缺乏操作经验、技术不熟练有关！,操作因素,插管时机掌握不好；危重病人抢救插管时，急于求成，动作粗暴；清醒病人插管，动作太快，喉部反射明显时强行插管；插管失误以及助手在胸部或喉体按压；管芯使用不当；在诱导麻醉未充分下气管插管，引起患者吞咽及呛咳过频等动作致喉头上下牵拉，易致杓状软骨脱位。气管插管拔管时由于气囊放气不足，套囊仍有部分充盈时强行拔出，造成杓状软骨向后、外移位。,插管和拔管均有可能造成脱位！,侵入性操作,胃管置入及留置,急性胰腺炎患者，脱位发生在留置胃管后，发生
4、的原因是多次置胃管，胃管质地较硬，胃管在声门口盘曲，牵拉杓状软骨引起。胃管长期位于中间位置，喉返神经后侧支受压或肌肉痉挛，可导致杓状软骨部分、环状软骨后溃疡形成、感染、声门功能障碍。,胃镜置入TEE超声探头置入其他特殊插管用具McCoy喉镜(特喉)，镜片前端可以弯起使会厌翘起，很适合于插管困难的患者，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成杓状软骨脱位。外伤，颈前钝性损伤，穿透伤甚至颈前加压，发病率在急诊室为31/22900。,临床表现及诊断,临床表现：声嘶、咽下困难、喉痛、饮水呛咳，甚至失声脱位的分类解剖位置：左、右脱位脱位方向：前、后脱位；脱位程度：环杓关节全脱位 arytenoid disloc
5、ation 半脱位 arytenoid subluxation,诊断方法,CT检查、纤支镜、直接喉镜、支气管镜和食道镜喉肌电图动态频闪喉镜多层螺旋CT,动态频闪喉镜，特异性诊断环杓关节脱位，可见正常声带的粘膜波，双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常。喉返神经则相反。,鉴 别 诊 断,与喉返神经麻痹(recurrent laryngeal nerve paralysis，RLNP)区分。多见于PDA患儿。喉肌电图是鉴别二者最为可靠的方法，环杓关节机械性运动障碍时电位正常。高分辨率CT观察杓状软骨位置是否对称，也有助于确诊AS，但在环状软骨板未完全骨化者阳性率低。动态频闪喉镜下，观察声带有无振动。
6、环杓关节运动障碍者，声带振动存在，RLNP则消失。AS并有以下特点，无声带“冲撞症”(jostle sing)在RLNP时，健侧声带内收时引起患侧杓部微动；双侧声突高低不一；患侧声带长度不随音调提高而增长。,治 疗,环杓关节闭合复位，即杓状软骨拨动术 时机：一般在发生脱位后24-48h内进行，效果好，时机在越早越好前提下，视患者情况灵活掌握。效果：取决于手术者经验及患者脱位后时间长短，一般均需经23次，且需要患者密切配合。,局麻下拨动紧密复位,向后外方脱位，将复位器置于患侧梨状窝底部，顺环杓节运动轨迹向前向内拨动杓状软骨；向前向内侧脱位，将复位器轻轻置患侧杓状软骨前内方，在患者发声时向后外方拨
7、动杓状软骨。若发声良好或较术前明显改善患侧披裂与对侧相对称，声带运动恢复，则认为拨动复位术成功，否则适当调整位置再次拨动。一般一次局麻可实施拨动操作1-5次。,全麻下复位,以支撑喉镜暴露披裂和声门。判明杓状软骨脱位情况后，沿其运动轨迹实施拨动复位术，每完成一次拨动操作，观察披裂位置，判断杓状软骨复位情况。调整麻醉深浅度，观察声带运动情况，评估疗效。若复位不理想，立即调整拨动手法，再次拨动复位。,肉毒杆菌毒素注射，选择性支持杓状软骨的特定喉肌，矫正杓状软骨复位到正常位置仅适用于前中杓状软骨脱位为了平衡喉部肌肉力量，必须防止穿过肌膜注入其他肌肉。在手法复位后，将肉毒杆菌毒素7 5注射于复位侧甲杓肌
8、和侧环甲肌内。Teflon注射，使环杓关节固定而使一侧声带固定于中位。,手术治疗，仅用于紧密复位失败或者检查环杓关节软骨后认为有必要手术治疗。开放复位，如杓状软骨内收或旋转，甚至杓状软骨切除术。声带恢复治疗，部分患者经适当训练后，脱位的环杓关节可自动复位，或经对侧声带代偿后，其大部分功能均可恢复至正常。,抗炎药物辅助治疗，如类固醇激素或非类固醇甾体药。依据：Paulsen 等通过37例新鲜尸体喉的插管模仿实验，发现插管后或拔管本身并不会造成环杓关节半脱位，但插管可能造成关节面和滑膜损伤，甚至软骨关节面的裂开或杓状软骨骨折，关节面的损伤和纤维渗出将导致关节固定。,预 防,熟悉喉部解剖结构，熟知操
9、作过程，熟练应对各种意外情况；选择合适气管导管，导管外用润滑油减少阻力摩擦，气管拔管时气囊应充分放气；麻醉完全，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力；,正规气管插管操作，手法稳、准、轻、快。忌用暴力及不适当的管芯，喉镜不要插入过深；注意适时适当调节患者体位；避免过度后仰；禁忌不适当的喉外施压。,选用粗细适中柔软的胃管，插入时与患者密切配合。伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者，或长期应用类固醇激素类药物者，应详细询问病史。,对气管插管过程困难的患者，术后要严密随访，及时发现环杓关节脱位情况，尽早治疗。对于颈部疤痕挛缩、前屈畸形病例，声门显露不佳，避免反复插管，必要时可行纤维支气管镜指引下插管。,谢 谢！,
