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1、白蛋白与临床运用,白蛋白：Human Albumin人血浆白蛋白(albumin)是人血浆含量最多的蛋白质，约45g/L，占血浆总蛋白的60%。肝脏每天合成12g白蛋白，占肝脏分泌蛋白的50%。人血浆白蛋白基因位于第4号染色体上，其初级翻译产物为前白蛋白原(preproalbumin)。在分泌过程中切除信号肽，生成白蛋白原(proalbumis)。继而在高尔基氏体经组织蛋白酶B切除N末端的一个6肽片断(精甘缬苯丙精精)，成为成熟的白蛋白。由585个氨基酸组成的一条多肽链，含17个二硫键，分子量约为69，000。,Page 2,基本信息,血浆蛋白质绝大部分由肝脏合成。除球蛋白由浆细胞合成，内皮细
2、胞合成少量血浆蛋白质外。,白蛋白的分子呈椭园形，其长短轴分别为150m和38m。在血浆中属于小分子蛋白。,Page 3,正常血内值,新生儿2844gL；14岁后3854gL；成人 3550gL；60岁后 3448gL。,Page 4,不含有糖的组分。除此而外只有视黄醇结合蛋白和C反应蛋白等少数不含糖。在体液pH7.4的环境中，白蛋白为负离子，每分子可以带有200个以上负电荷。受氢离子浓度或盐类浓度的影响，以及在热（凝固温度6070）或酶等条件下可凝固和变性等,Page 5,理化性质,依据生理功能将血浆蛋白质分类：,病理期合成抑制,白蛋白是一种负相的急性期蛋白。因此,在危重病情况下,白蛋白的合成
3、减少。白蛋白的合成速度也会显著改变。在急性期反应中,白蛋白合成属于“亚优先级”而有所减少；细胞因子(白介素6)和肿瘤坏死因子可以降低白蛋白基因的转录。此时更倾向于产生急性相反应物，如纤维素原、补体等，以应付即时生存之需。营养,尤其是蛋白质的摄入不足可以使得问题更为复杂。持续存在的炎症反应可能导致白蛋白合成的长期抑制。,Page 7,代谢,白蛋白在人体内的天然半衰期为15-20天。每天白蛋白的降解量约占体内白蛋白量的4，降解与血清白蛋白浓度直接相关。热量和蛋白质缺乏可加速白蛋白分解；在应激、外伤活感染期间，血清白蛋白水平很快下降，可能与白蛋白在血管内再分布、合成减少、分解增加等有关。,Page
4、8,重症感染、手术等对机体代谢的影响,神经内分泌系统改变,糖原分解糖异生糖利用,血糖,蛋白质分解,负氮平衡自身相食,脂肪分解,降解部位,1、血液吞噬细胞。（正常生理状态）2、在白蛋白跨毛细血管流动增加时,还观察到白蛋白的降解速度加快。尽管分解代谢的确切部位尚不明确,但血管内皮似乎起着非常重要的作用。体内各组织中广泛分布有血管内皮细胞表面膜清除剂受体,白蛋白与这些受体结合后,通过胞饮作用进入血管内皮细胞并与溶酶体相融合。循环中的白蛋白发生化学修饰,可能是这种形式降解的信号,因为只有白蛋白发生改变或变性后上述受体的亲和力才显著增加。动物试验表明,白蛋白分解代谢最为活跃的组织是通透性增加或不连续的毛
5、细血管。这很可能是因为毛细血管渗漏的情况下,组织暴露的增加导致白蛋白分解代谢的加速。激素也可能部分参与白蛋白的代谢调节。应激反应引起皮质激素的动员,导致蛋白质分解代谢的增加。,Page 10,排出,白蛋白分解后产生的氨基酸重新利用。,Page 11,合成机体的组织蛋白,转变为其他含氮有机物,氧化分解产生能量,转化为糖、脂肪,正常生理作用,血浆白蛋白主要有两方面生理功能：维持血浆胶体渗透压。因血浆中白蛋白含量最高，且分子量较小，故血浆中它的分子数最多。因此在血浆胶体渗透压中起主要作用，提供7580%的血浆总胶体渗透压。1g白蛋白可形成0.73kPa的胶体渗透压，而1g球蛋白仅形成0.19kPa的
6、胶体渗透压。与各种配体(ligands)结合，起运输功能。许多物质如游离脂肪酸、胆红素、性激素、甲状腺素、肾上腺素、金属离子、磺胺药、青霉素G、双香豆素、阿斯匹林等药物都能与白蛋白结合，增加亲水性而便于运输。,Page 12,1g白蛋白产生的渗透压相当于20ml液体血浆或40ml全血所得到的血流动力学效应，据此推算，100ml25的白蛋白溶液保留循环内水分的能力相当于500ml血浆或1 000ml全血。,Page 13,白蛋白水平与疾病的相关性,危重患者的血清白蛋白浓度似乎与死亡率呈负相关，据报道，急慢性疾病患者的血浆白蛋白水平与其死亡率呈负相关。已证实低血清白蛋白伴随着更差的疾病预后血清白蛋
7、白水平20gL，患者的死亡率几乎是100；而另一项有关特殊纳人标准的队列研究的系统评价提示，血浆白蛋白水平每下降25 L，死亡危险性增加24-56，即使调整了危险因素和基础疾病以后，这种危险依然存在。此外，Dziedzic等嗵过研究发现，低白蛋白血症常见于急性缺血性脑梗死患者，并且患者血清中更低的白蛋白水平预示着更为严重的病情。,Page 14,Page 15,营养支持的发展历史,1887年 Handerer 将葡萄糖输注入静脉1935年 Hat 将棉子油乳剂输注入静脉1939年 Robert Elman 将酪蛋白水解产物输注入静脉1940年 Shohl 将结晶氨基酸注入静脉1952年 Aub
8、aniac 锁骨下静脉插管输液1967年 Dudrick 提出TPN1987年 Cerra提出代谢支持1940 人血白蛋白的使用历史由此开始,Page 16,营养价值的评价：氮的保留量占氮的吸收量的百分率。取决于必需氨基酸的种类和含量。Quinlan等通过氨基酸分析发现，白蛋白的584个氨基酸残基中谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸较多，而人体必需的氨基酸，如色氨酸和异亮氨酸则缺乏，所含必需氨基酸的比例十分不均衡。,蛋白质的营养价值,输注外源性白蛋白若不能改善患者本身的营养状况,其原因可能为:外源性蛋白质进入人体后,首先水解为氨基酸,然后再被机体组织细胞所利用,合成所需的各种蛋白质。由于各种组
9、织细胞内蛋白质有其特殊性,是由组织细胞自身来合成的,因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸,故营养价值低。从代谢的角度看,以白蛋白作为营养补充并不恰当,白蛋白的半衰期最多三周。人体仅能利用降解生成的氨基酸,而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。,Page 17,肝硬化、肝腹水时的运用,Lafi等将1 26名住院的腹水患者分成2组，组1(n=63)接受利尿剂加白蛋白治疗，组2(n=63)只用利尿剂治疗，结果是组1患者较组2在反应累积率方面更高而在住院时间则较短；同时发现在门诊腹水患者中
10、。应用白蛋白治疗的患者较未经白蛋白治疗的患者的腹水病情发展慢，其生活质量也较高。Romanelli等研究了长期输注白蛋白对腹水患者存活时间、复发及其它并发症发生情况的影响，发现输注白蛋白患者的累积存活时间显著高于不输注的患者，并且其复发率较不输注的患者低，输注白蛋白使患者的存活时间平均增加16个月，因而认为首次发生腹水的患者长期接受白蛋白治疗可显著提高患者的存活时间且降低复发率。另外，有学者把1 26例肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎随机分成接受头孢噻肟组与头孢噻肟联合白蛋白治疗组，发现头孢噻肟组的死亡率为41，联合治疗组的死亡率为22，具有显著性差异(P005)，而联合治疗组患者肾损害的发生亦较
11、头孢噻肟组低。,Page 18,因此对于肝硬化患者，白蛋白+利尿剂的使用主要的益处是表现在在消除水肿的同时积极扩血容可能在一定程度上保护了肾脏？而针对肝硬化疾病本身所导致的白蛋白水平低下，通过外源输入没有任何帮助，能从根本上纠正的唯一办法是肝移植。使用白蛋白的同时也要注意它给门静脉高压带来的更大负担。,Page 19,循证医学-正确使用指针,目前通过对照实验后国际公认以下情况输注白蛋白可起到一定治疗作用:严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血),或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克,一般烧伤后24 h以内使用晶体液,而24
12、h后可应用白蛋白。肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期),重度的低白蛋白血症(血清白蛋白15g/L),或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。而曾经被作为指针推荐的成人呼吸窘迫综合征、透析中血压支持都已经被删除。WHO已将HAS从基本药物目录中除去。,Page 20,药品,目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成。白蛋白的生产工艺保证它在有稳定剂时经60C10小时加温灭活病毒。没有传播HBV、HCV、HIV的危险性。无抗原性，可反复输注。即便如此。白蛋白本身也存在很多不良反应。严重的过敏可致患者死亡。,Page 21,用法用量,为防止大量注射时机体组织脱水，可采
13、用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液适当稀释作静脉滴注（宜用备有滤网装置的输血器）。滴注速度应以每分钟不超过2ml为宜，但在开始15分钟内，应特别注意速度缓慢，逐渐加速至上述速度；用量：使用剂量由医师酌情考虑，一般因严重烧伤或失血等所致休克，可直接注射本品510g，隔46小时重复注射1次。在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射本品510g，直至水肿消失，血清白蛋白含量恢复正常为止。,Page 22,贮存要求,白蛋白-贮存要求白蛋白注射液切冰冻保存，应保存于28C条件下。经一定时期的存放后，底部可出现微量云雾状的沉淀，它对人体无害。但若出现明显或振摇不散的沉淀时，不得使用。临床规格：注射剂：5%100ml、20%50ml、25%50ml。冻干粉针剂：10g/瓶 20g/瓶。,Page 23,
