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1、2006-02-03,1,第十二章 瞳神疾病,175页,广州中医药大学第一附属医院眼科 李志英,2006-02-03,2,【目的要求】1掌握本章各眼病的病名概念，掌握瞳神紧小，络损暴盲、目系暴盲的病因病机、临床表现、辨证 论治内容 绿风内障和络阻暴盲的临床表现、急救措施2熟悉青风内障、圆翳内障、云雾移睛、消渴目病的病因病机、临床表现、辨证论治内容3了解瞳神干缺、视衣脱离及青盲的 病因病机、临床表现、辨证论治内容,2006-02-03,3,【内容要点】1本章各眼病的病名概念及瞳神紧小、络损暴盲、目系暴盲的病因病机、临床表现、辨证论治内容 突出中医中药的治疗优势 绿风内障和络阻暴盲的临床表现和急救
2、措施2概述青风内障、圆翳内障、云雾移睛、消渴目病 的病因病机、临床表现、辨证论治内容3扼要地讲述瞳神干缺、视衣脱离及青盲的病因病 机、临床表现、辨证论治内容【课时分配】8学时,2006-02-03,4,狭义：瞳孔瞳神 广义：瞳孔和眼内组织,瞳神，又名瞳人、瞳仁、瞳子、金井 瞳神疾病统属内障范畴 对视力影响较外障眼病严重,2006-02-03,5,瞳神,瞳神属水轮 内应于肾 肝肾同源发病常与肝肾有关,2006-02-03,6,眼球矢状断面图,2006-02-03,7,瞳神疾病主要病因一 虚症：脏腑内损 气血不足，真元耗伤，精气不能上 荣于目二 实症：感受邪气 风热攻目，气火上逆，痰湿内聚，气滞血
3、瘀，目窍不利虚实夹杂：阴虚火炎，肝阳化风，气虚血滞，脾肾阳 虚而水湿内停四 外障眼病，邪气入里五 头部外伤，气血失和,2006-02-03,8,瞳神疾病常见症状 瞳神形色异常：瞳神缩小、瞳神散大、变形、变色 视 觉 改 变：视物模糊、变形、变色，眼前有物 飞动，夜盲、视野缺损、视力骤降，甚至失明,2006-02-03,9,瞳神疾病常见体征 眼外观无明显异常，仅有视觉的变化 根据病变部位 前房、虹膜、瞳孔 晶状体、玻璃体混浊 视盘 视网膜血管：行经、比例、渗出、出血 视网膜,2006-02-03,10,瞳神疾病治疗原则 中医为主、中西医结合，必要时手术治疗 内治 属虚：滋养肝肾、补益气血，益精明
4、目 属实：清热泻火，疏肝理气，淡渗利湿，凉血止血，活血化瘀，芳香开窍 虚实兼杂：滋阴降火，柔肝熄风，益气活血，健脾渗湿，温阳利水,2006-02-03,11,外治 局部用药 眼部直流电药物离子导入、结膜下注射、球后/球周注射 手术 白内障、视网膜脱离、增殖性玻璃体视网膜病变 现代显微手术的进步、药物开发、科学技术 针灸 激光,2006-02-03,12,常见的瞳神疾病瞳神紧小、瞳神干缺（葡萄膜炎）绿风内障、青风内障（青光眼）圆翳内障（白内障）云雾移睛（玻璃体混浊）暴盲、视瞻昏渺等（视网膜、脉络膜、视神经疾病）,2006-02-03,13,第一节 瞳神紧小、瞳神干缺,2006-02-03,14,
5、教学目的要求一 掌握瞳神紧小症的病因病机，临床表现，治疗原则二 熟悉瞳神紧小症的辨证分型教学重点 瞳神紧小的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则教学难点 瞳神紧小的诊断与鉴别诊断、治疗原则,2006-02-03,15,概念瞳神紧小：瞳孔失去正常的展缩功能，持续缩 小，甚至缩小如针孔。瞳神干缺：瞳孔失去正圆，边缘参差不齐，黄仁 干枯不荣,迁延 失治,2006-02-03,16,瞳神紧小：类似于西医学之前葡萄膜炎瞳神干缺：类似于西医学之慢性前葡萄膜炎 或由急性炎症病程迁延或失治而成特 点:本病病因复杂 主要影响青壮年 容易反复发作 容易致盲 治疗棘手,2006-02-03,17,虹膜和睫状体属葡萄膜
6、一部分 有丰富的色素：色素膜 有丰富的血管及血液供应：血管膜，有眼球血库之称 有丰富的三叉神经末梢，感觉敏锐,解剖特点,2006-02-03,18,葡萄膜炎的分类 根据是否形成肉芽：肉芽肿性、非肉芽肿性 根据病程：急性、亚急性、慢性及陈旧性 化脓性 根据渗出物性质 浆液性 渗出性 纤维素性,2006-02-03,19,根据解剖位置分类（国际眼科学会 1983年）前葡萄膜炎包括虹膜睫状体炎 中间部（周边部）葡萄膜炎 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎目前使用最广泛,2006-02-03,20,瞳神紧小病因病机,肝胆蕴热,火邪攻目,外感风热肝郁化火,外感风湿内蕴热邪,风湿热邪相博,上蒸清窍,灼伤黄仁,瞳神缩小
7、,劳伤肝肾久病伤阴,肝肾阴亏,虚火上炎,2006-02-03,21,瞳神干缺病因病机,虚火上炎,阴虚火旺,劳伤肝肾,阴精耗涩,瞳神失养,瞳神干缺不圆,头眼部外伤外障眼病真睛破损,邪毒内侵,久病伤阴,2006-02-03,22,葡萄膜炎的病因 外源性：外部刺激导致的炎症（化学刺激；异物刺激；损伤部位或来自邻近组织的病原微生物感染等）内源性（葡萄膜炎的主要病因）1 病原微生物由血流或淋巴转到眼内感染 2 眼内组织过敏，因变态反应而发病,2006-02-03,23,临床表现红 痛 朦,房水混浊 瞳孔缩小 睫状充血,2006-02-03,24,临床表现一 症状 1 羞明流泪（畏光、流泪、眼睑痉挛）2
8、眼珠坠痛而拒按，眉棱骨痛或痛连额颞（眼球、前额或眼周疼痛）3 视物模糊（视力下降）4 眼前蚊蝇或黑花飞舞（眼前黑影）慢性者眼前黑花较多，而其他眼症病势轻,2006-02-03,25,二 体 征1 抱轮红赤或白睛混赤 睫状充血、混合充血2 黑睛内壁白色尘状或点状物附着 角膜KP3 神水混浊，甚至黄液上冲、血灌瞳神 房水混浊、前房积脓、前房积血4 瞳神缩小，展缩失灵 瞳孔缩小5 瞳神改变：瞳神偏缺不圆 虹膜后粘连 瞳神闭锁 瞳孔膜闭慢性者上述症状迁延不愈或反复发作，但程度较轻,2006-02-03,26,实验室及特殊检查1血沉检查2类风湿因子检查3查HLAB27抗原 有助于发现关节强直性脊柱炎4胸
9、部X线检查及纤维结肠镜检查 有助于发现肺及肠道结核病 5 梅毒确证试验,2006-02-03,27,诊断依据根据起病缓急确定急性或慢性炎症1睫状充血或混合充血 抱轮红赤或白睛混赤2角膜后沉着物（kp）黑睛后壁见粉尘状或小点状、羊脂状物沉着3房水混浊 神水混浊4瞳孔缩小 瞳神紧小或瞳神干缺5虹膜后粘连,2006-02-03,28,并发症与后遗症 1瞳神闭锁、瞳神膜闭 2绿风内障（继发性青光眼）3晶珠混浊（并发性白内障）4神水枯竭、眼珠萎软（低眼压、眼球萎缩）虹膜睫状体炎后遗症 仅有虹膜后粘连及晶状体前囊色素沉着，无充血及新的炎症性改变,2006-02-03,29,瞳孔膜闭,瞳神干缺,2006-0
10、2-03,30,继发性青光眼(绿风内障)张万和，63岁，2005年10月27日混合充血、瞳孔散大瞳孔呈淡绿色前房浅，眼压：71.32mmHg,葡萄膜炎并发白内障 姬英，女，79岁，视力0.2,2006-02-03,31,辨证论治原则：扩大瞳孔，泻实，补虚 中医、中西医结合 局部与全身症情相结合 初起：实证（病情急重）虚实夹杂证 病久：邪退，阴液受损,2006-02-03,32,一 内治1.肝经风热症状：起病急，适用于疾病初起 眼珠坠痛，羞明，流泪，视物模糊 抱轮红赤，神水混浊，黄仁晦暗，瞳神紧小 全身可见头痛发热，口干舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数,2006-02-03,33,风热交攻于目：发病急
11、，羞明流泪，眼痛，视昏，抱轮红赤 热邪煎熬，灼伤神水：神水混浊 血随热壅：黄仁肿胀纵弛 治 法：祛风清热方 药：新制柴连汤加减 痛甚：凉血活血 加生地、丹皮、丹参、茺蔚子,2006-02-03,34,2.肝胆火炽 症 状：病情重 珠痛拒按，痛连眉棱、颞颥；抱轮红赤，黑睛后沉着物，神水混浊，或黄液上冲、血灌瞳神 全身多见口苦咽干，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数辨证要点：热盛血壅，脉络瘀滞，不通则痛：珠痛 拒按，抱轮红赤 热迫血妄行，溢于脉外：黑睛后血液沉积,2006-02-03,35,治 法：清泻肝胆方 药：龙胆泻肝汤加减 痛甚：凉血活血 加丹皮、赤芍、红花 口渴便秘，黄液上冲：泻阳明火 加石膏、知
12、母、大黄,2006-02-03,36,3.风湿夹热 发病或缓或急，多见于有风湿、痛风等症的患者，容易反复发作 症 状：目赤痛，眉棱、颞颥闷痛，视物昏朦 或黑花自现常伴有头重胸闷，肢节酸痛，舌苔黄腻，脉弦数或濡数等症 瞳神紧小或偏缺不圆，神水混浊，黄仁纹理不清,2006-02-03,37,治 法：祛风除湿清热方 药：抑阳酒连散加减 热偏重：减辛温之祛风药 湿偏重：减生地、知母、寒水石 加宽中利湿之薏苡仁、厚朴、豆蔻仁等 或：三仁汤加减,2006-02-03,38,4.虚火上炎证 多见于慢性炎症反复发作，病势较缓或病至后期 症 状：眼干涩不适，视物昏花，赤痛时轻时重头晕失眠，五心烦热，口燥咽干，舌
13、红少苔，脉细数 体 征：瞳神干缺不圆,2006-02-03,39,治 法：滋阴降火方 药：知柏地黄丸加减属肝肾阴亏，精血不足治 法：滋养肝肾方 药：杞菊地黄丸加减,2006-02-03,40,外治充分散瞳：病之初即使用：1%阿托品眼水或眼膏 每日13次。滴药后压迫泪囊区35分钟 严重者：结膜下注射混合散瞳剂 教材178页作用：1 防止虹膜后粘连、瞳孔膜闭及由此产生严重并发症 2 减轻或解除虹膜括约肌和睫状肌的痉挛，缓解疼痛 3 扩张血管，减轻虹膜睫状体的充血，改善局部血液循环，抑制炎症渗出,2006-02-03,41,滴用清热解毒眼液：黄芩眼药水 1050%千里光眼药水 熊胆眼药水局部湿热敷：
14、退赤止痛 热水 内服药药渣煎水针灸治疗 体针：局部取穴 远端取穴 耳针：耳尖 神门 眼,2006-02-03,42,糖皮质激素的使用 对于病情急重的患者，可酌情使用激素 方 法：局部用药为主。滴眼或结膜下注射 若病情迁延，兼有全身性的疾病，可全身使用糖皮质激素 原 则：用量最少，时间最短，疗效最好,2006-02-03,43,预防与护理 1 充分扩瞳，防止虹膜后粘连，减少并发症发生2 控制使用糖皮质激素的量和时间，注意观察不良反应3 积极寻找病因，注意治疗原发病4 忌吃生冷、煎炸油腻、葱蒜虾螃蟹等辛辣炙煿腥发，聚湿生痰之物5 适寒暑，防感冒，调饮食，怡情志，慎房事,2006-02-03,44,
15、葡萄膜炎的研究进展 1 葡萄膜炎的概念 是发生于葡萄膜，视网膜，视网膜血管，玻璃体，视神经等部位病变 眼内炎症2 发病概况 近年统计17000例 前葡萄膜炎3592%后葡萄膜炎3230%全葡萄膜炎3769%3 葡萄膜炎发病机制 研究的重点领域之一，主要是诱导葡萄膜模型,2006-02-03,45,4 葡萄膜炎诊断 主要根据临床特征，必要的辅助检查和实验室检查 常用的方法 近年在感染性葡萄膜炎诊断中广泛应用（1）直接病原体的培养和观察（2）特异性抗体测定和聚合酶连锁反应检测病原体的核酸 眼内标本采集：前房穿刺抽取房水 玻璃体抽吸或在诊断性玻璃体切割时获取标本 视网膜脉络膜活体组织检查,2006-
16、02-03,46,5.葡萄膜炎治疗（1）糖皮质激素为主要药物，强调个体化（2）给药途径 直接注射至玻璃体腔：用于后葡萄膜炎，交感性眼炎、特发性视网膜血管炎、全葡萄膜炎 注意不良反应和副作用：眼压、白内障、眼内炎（3）研制新的免疫抑制剂：环孢素-干扰素（4）中医药研究：临床疗效，中药复方实验研究参考文献:杨培增著.临床葡萄膜炎.北京:人民卫生出版社,2004年,2006-02-03,47,关某，女，28岁，文员。初诊日期：2005年8月23日 主 诉：左眼红赤疼痛，羞明流泪，视力下降一周。现病史：患者10天前因冒雨外出办事，第二天双下肢关节剧烈疼痛，经用针刺和外敷风湿止痛膏转好。三天后忽然左眼红
17、痛不舒，自行滴氯霉素滴眼液无好转，病情愈觉严重。现觉左眼视物昏蒙，眼球坠痛，赤涩难开，羞明流泪，眉棱骨疼痛。检 查：左眼：远、近视力均为02。胞睑微胀，抱轮红赤，黄仁肿胀，纹理不清，瞳仁明显缩小，对光反射,2006-02-03,48,迟钝。右眼检查未见明显阳性体征 耳鼻喉科查双侧扁桃体肿大呈暗红色 舌红苔薄黄，脉浮数问 题：1中医诊断：2西医诊断与鉴别诊断：3辩证与症候分析 4治法与方药 5其他治疗,2006-02-03,49,中医诊断：左眼瞳神紧小西医诊断：左眼急性前葡萄膜炎鉴别诊断：应与急性卡他性结膜炎、闭角型青光眼急性发 作期相鉴别中医辩证：肝经风热治 法：疏风清热平肝方 药：新制柴连汤
18、加减 柴胡、黄连、黄芩、赤芍、蔓荆子、山栀子、龙胆草、木通、甘草、荆芥、防风,2006-02-03,50,其他治疗：局部用药：1滴1%阿托品液滴眼液，滴左眼，每日4次20.5%醋酸可的松滴眼液，滴左眼，每日6次3湿热敷患眼。内服药渣再煎液熏洗患眼4必要时球结膜下注射散瞳剂及激素,2006-02-03,51,小 结定 义：瞳神紧小 瞳神干缺病 因：风、热、湿、阴虚病 机：邪热攻目、虚火上炎临床表现：症状、体征诊断要点：睫状充血、角背白色沉着物 瞳孔缩小、虹膜后粘连,2006-02-03,52,辨证论治：局部与整体相结合 内 治：肝经风热 肝胆火炽 风热夹湿 肝肾阴虚 外 治：扩瞳:1%阿托品眼水
19、或眼膏 抗炎:清热解毒类眼水、激素类眼水 热敷 针刺,2006-02-03,53,房水混浊，虹膜肿胀，纹理不清,前房、虹膜、瞳孔的改变,2006-02-03,54,玻璃体混浊,晶状体透明,玻璃体透明,玻璃体混浊,2006-02-03,55,玻璃体混浊,玻璃体混浊,玻璃体混浊,晶状体混浊,白内障,2006-02-03,56,动脉狭窄,出血,渗出,2006-02-03,57,视盘水肿,视盘充血、出血,2006-02-03,58,水肿,裂孔,2006-02-03,59,角膜内皮羊脂状kp,房水混浊,急性虹膜睫状体炎,2006-02-03,60,急性闭角型青光眼(绿风内障)张万和，63岁，2005年1
20、0月27日混合充血、瞳孔散大、瞳升呈淡绿色前房浅眼压、71.32mmHg,2006-02-03,61,青光眼杯,青光眼管状视野,原发性开角性青光眼青风内障,2006-02-03,62,年龄相关性白内障 姬英，女，79岁，视力0.2,2006-02-03,63,视网膜分支静脉阻塞 络损暴盲,中心性浆液性脉络膜视网膜病变 视瞻昏渺,中心性渗出性视网膜脉络膜病变 暴盲/视瞻昏渺,视网膜中央动脉阻塞-络阻暴盲,2006-02-03,64,急性视神经炎 暴盲,2006-02-03,65,混合充血,睫状充血,结膜充血,混合充血,结膜充血,2006-02-03,66,黑睛内壁白色尘状或点状物附着（角膜后沉着
21、物 KP）,2006-02-03,67,房水混浊,虹膜肿胀纹理不清,2006-02-03,68,瞳孔缩小、虹膜后粘连,前房积脓,2006-02-03,69,角膜后羊脂状Kp、瞳孔不圆,2006-02-03,70,14 抑阳酒连散 原机启微组成：生地黄 知母 寒水石 羌活 防风 炒栀子 前胡 独活 黄芩 黄连 黄柏 蔓荆子 白芷 汉防己 甘草功效：祛风清热，兼清湿热 用于瞳神紧小方解：生地黄、知母、寒水石：清热降火，滋阴；炒栀子、黄芩、黄连、黄柏苦寒清热；羌活、防风、蔓荆子、前 胡、白芷、独活：疏风止痛，驱邪外达。汉防己清热利 湿；甘草调和诸药，酒制黄芩、黄连，旨在引药上行 诸药合用，以清热泻火
22、，祛风散邪为主，清热利湿为辅,2006-02-03,71,房水混浊：房水闪光 虹睫炎时虹膜睫状体血管扩张及渗透性增加，大量炎性细胞和纤维素进入前房，使房水混浊，用裂隙灯显微镜检查时，可见房水闪辉，如阳光透过灰尘空气之状，即称为Tyndall现象丁道氏,2006-02-03,72,瞳孔缩小：由于炎症刺激使瞳孔括约肌痉挛收缩所致 瞳孔闭锁及膜闭：严重虹睫炎或未散瞳，致瞳孔缘虹膜与晶状体全部粘连，称瞳孔闭锁；因虹膜大量渗出物成膜状覆盖在瞳孔区晶状体表面，机化后形成白膜，称瞳孔膜闭,2006-02-03,73,继发青光眼：虹睫炎时，由于炎性渗出物阻塞前房角而引起眼压升高；或由于瞳孔闭锁，或瞳孔膜闭，房水不能从后房到前房，后房压力增高，虹膜膨隆和房角闭塞而继发青光眼。并发性白内障：虹睫炎反复发作，使晶状体正常代谢发生紊乱而出现浑浊，称为白内障,2006-02-03,74,眼球萎缩：反复发作的虹睫炎晚期，捷状突产生房水的功能障碍，使眼压降低，眼球变软，缩小终致萎缩失明,
