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1、血痹虚劳病脉证并治第六,1、二病的概念：血痹以肢体局部肌肤麻木为主症,由气血不足，感受风邪所致。（痹证以肢体筋骨疼痛为主症，是风寒湿三气杂感所致。两者应加区别。）虚劳是多种原因导致虚损劳伤所致的慢性衰弱性疾病的总称。,概 述,2、合篇意义：,血痹与虚劳两病，一表一里，一轻一重，发病均以阴阳气血不足为主,故合为一篇 论述。血痹置于前，对重点论述的虚劳寓 有及早防治之意。,（1）证候虚证（2）病情慢性虚弱性疾病（3）病机阴阳、气血、营卫不足，甚则虚损（4）治疗扶正固本，重视调补脾肾，调整阴阳平衡,血痹病,第1条,“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，
2、遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”,一、成因和轻证,尊荣人：养尊处优的人。不从事体力劳动，肌肉虽然丰盛，实际筋骨脆弱，腠理不固，抗病能力薄弱。,论述血痹的成因与轻证的证治。,提要,病因 内因：尊荣人骨弱肌肤盛，卫阳不足，腠理不固。外因：重因疲劳汗出，卧不时动摇，微风侵袭。脉象：微阳微 涩血滞 寸口、关上小紧感受风寒，受邪轻浅病机：体虚受风，卫阳不足，血行不畅。治法：宜针引阳气（通行阳气）目的：脉和：邪去脉自和 紧去：缓而不紧 取：“气行则血行”、阳气行则邪气去及“治风先治血，血行风自灭”之义。,分析,第2条,“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证 身体不
3、仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”黄芪三两 桂枝三两 芍药三两 生姜六两 大枣十二枚,二、重证,论述血痹重证的证治。,提要,阴阳俱微：营卫气血不足。,不仁：肌肤麻木失去知觉。,风痹：病名，以肌肤麻木和疼痛为主症。,以脉论理，论病因。内因阴阳俱微营卫气血不足 寸口关上微阳虚 外因尺中小紧阴血不足，外受风邪症状：以局部肌肤麻木不仁为特征。“气虚则麻，血虚则木”若受邪较重，亦可兼有酸痛感，如风痹状。,分析,鉴别：风痹麻木疼痛兼有 血痹唯麻木无疼痛 历节唯疼痛无麻木,病机：营卫气血不足，感受风邪，血分滞而不通，血脉闭阻。治则：益气养血，通阳行痹 方药：黄芪桂枝五物汤（桂枝汤去甘草，倍生姜加黄芪）黄芪
4、、桂枝益气通阳 芍药养血除痹 生姜、大枣调营卫，补中气,益气养血，通阳行痹,全方体现温、补、通、调的作用,血痹重证治疗可以“针引阳气”吗？灵枢邪气脏腑病形篇：“阴阳形气俱不 足，勿取以针，而调以甘药也。”,血痹病小结,主症：局部肢体肌肤麻木不仁病机：气血不足，感受风邪，阳气闭阻，血行不畅。治疗：轻证针引阳气阳气通畅，邪气自除 重证益气养血，通阳行痹 黄芪桂枝五物汤,血痹轻证与重证鉴别,虚劳又称虚损、劳损，是虚损劳伤的简称。虚气血虚衰，五脏失于荣养劳疲困之谓，劳倦伤脾，房劳伤肾，劳则耗气损脏腑元真之气亏损积虚成损，积损成劳。凡因虚损劳伤所致的慢性衰弱性疾病，皆称为虚劳。虚劳无传染性，痨瘵有传染性
5、。,虚劳病,素问宣明五气篇提出“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”五种过劳致病因素。五劳诸病源候论虚劳候提出气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极六极诸病源候论虚劳候指出大饱伤脾，大怒气逆伤肝，强力举重、久坐湿地伤肾，形寒寒饮伤肺，忧愁思虑伤心，风雨寒暑伤形，恐惧不节伤志。七伤,五劳、六极、七伤总不外阳虚、阴虚、阴阳两虚三方面。虚劳表现为人体正气衰弱为主的一系列症候。现代医学的一些慢性病、消耗性疾病表现出抗病力低下、机能衰减都属于该范围。,虚劳病形成的原因即是导致阴虚、阳虚及阴阳两虚的病因，主要有以下两方面：,先天禀赋薄弱，体质亏虚后天起居失常、饮食不节、情志郁结、劳倦色欲过度、疾
6、病误治、或病后、产后失调,病机：五脏阴阳气血虚损。其中以脾肾 精气亏损为主要病机。,一般来说，阳虚包括气虚，阴虚包括血虚，阴阳两虚包括气血亏虚。,第3条,“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”,虚劳病,平人：外形看似无病，其实内脏气血已经亏损。难经之“脉病形不病”者。,男子:指房劳伤肾的壮年男子，但并不固定虚劳唯男子独有之病。,一、脉象总纲,论述虚劳病的主脉。,提要,虚劳主脉,大（形大而无力）,极虚,轻取则软重按极无力,阳气外浮,阳虚气浮阴虚阳浮,精气内损阴阳俱虚,脉形有异病机相同,本条指出脉象对于外形看似无病的早期虚劳极具诊断意义，及早发现虚劳的病理变化使该病得以早防早治，若病情深重而后治之
7、，效果不佳。,二、辨证,“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。”,论述阴血亏虚的虚劳脉症。,提要,面色薄心悸渴喘脉浮,阴血亏虚，不荣于面心失所养亡血津伤亡血耗气里虚，脉浮大无力,诸症反映阴血虚的病变。,“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑兼衄，少腹满，此为劳使之然。”,提要,论述气血不足的虚劳脉症。,脉虚沉弦无寒热面色白时目瞑短气兼衄里急少腹满小便不利,气血两虚无外感血虚不荣于面血虚不荣于目气虚脾不统血肾气虚不能 化气利水,6“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。”,提要,虚劳属阴虚的症状及与季节的关系。,阴虚则阳亢于外,脉浮
8、大，手足烦热春夏剧秋冬瘥阴寒精自出酸削不能行,精失肾更虚，肾虚则骨弱,阴损及阳，肾阳虚而不固,秋冬金生水，阳气内藏，病减,春夏木火炎盛，阴愈虚,7“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷（一作冷）。”,提要,论述虚劳无子的脉症。,脉浮弱而涩精气清冷,阳虚精亏，虚阳浮越，精亏血少,肾阳不足，失于温煦,不能受胎,无子,9“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”,论述虚劳盗汗的脉象。,虚弱细微,脉,阳气不足阴血亏虚,阴阳气血不足,阳虚不能外固阴虚不能内守,盗汗,提要,10“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣、马刀侠瘿者，皆为劳得之。”,提要,论述虚劳病脉大有虚寒、虚热之不同。,人年五六十 病脉大,痹侠
9、背行肠鸣马刀侠瘿,精气内衰，经脉失养,脾气虚寒，运化失职,阴虚内热与痰相结,11“脉沉小迟，名脱气。其人疾行则喘喝，手 足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。”,论述虚劳脱气属脾肾阳虚的脉症。,提要,腹满，甚则溏泄，食不消化手足逆寒疾行则喘喝脉沉小迟,脾肾阳虚，腐熟 运化功能减退,阳虚寒盛,肾虚不纳气,脾肾阳虚,12“脉弦而大，弦则为减，大则为芤；减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”,提要,论述虚劳精血亏损的革脉。,革脉形态,弦大,重按则减寒,大而中空虚,虚寒相搏,病机：精血亏虚，阳气不足，虚寒相博。,革脉主病,妇人半产漏下男子亡血失精,1.虚劳失精桂枝加龙
10、骨牡蛎汤（8）2.虚劳腹痛小建中汤（13）3.虚劳腹痛黄芪建中汤（14）4.虚劳腰痛肾气丸（15）5.虚烦不眠酸枣仁汤（17）6.虚劳风气薯蓣丸（16）7.虚劳干血大黄蟅虫丸（18）,三、虚劳证治,（一）虚劳失精,“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”,第8条,少腹弦急：指小腹因虚寒而出现紧张拘急。,提要,论述失精家阴阳两虚的证治。,目眩、发落,精血亏虚,阴头寒、清谷少腹弦急亡血，失精,阳虚而寒失于温煦,阳虚不能固摄精血,肾阳虚肾不藏精,极虚芤迟,脉,阳虚失精,总病机：阴阳两虚，心肾不交。,失精家病理
11、初则阴虚火旺，久则阴损及阳。,阴阳两虚,阳失去阴的涵养，浮而不敛阴失去阳的固摄，走而不守,失精、梦交、亡血、下利清谷,阳不固阴不守,治则：调补阴阳，潜镇固摄。方药：（1）桂枝加龙骨牡蛎汤 桂枝汤：外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气和阴阳。龙骨牡蛎潜镇摄纳。（2）天雄散（略）,调和阴阳是张仲景治病的特色之一。虚劳失精既可是阳虚不固,也可以是阴虚火旺。但本条属阴阳两虚、阴阳不和,故用桂枝汤调和阴阳,加龙骨、牡蛎潜镇固摄。治疗的关键在于截断阴精耗损的途径失精、梦交。,【辨治要领与思路】,临床运用,凡因阴阳两虚而致阳不外固，阴不内守，出现遗精、遗尿、自汗、盗汗等病症，均可以本方加减治之。,（二）虚劳
12、腹痛,第13条,虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。小建中汤方 桂枝三两 甘草三两 大枣十二枚 芍药六两 生姜二两 胶饴一升,里急：腹中拘急之感，但按之不硬。,提要,论述阴阳两虚虚劳里急的证治。,虚劳病的发展有 阴虚生内热阴损及阳 阳虚生外寒阳损及阴可表现为多种情况，由于阴阳两虚而出现阴阳失调、寒热错杂之证。而此条寒热错杂之证出现，关键在于 脾胃病久，气血两亏 脾胃为阴阳升降之枢,为何认为本条论述阴阳两虚虚劳的证治？,理由,1.症候寒热错杂 2.处方阴阳双补,病机：虚劳久病,阴损及阳阳损及阴,阴阳两虚,阳虚则恶寒阴虚则发热,寒热错杂,衄、手足烦热、咽干
13、口燥里急、腹中痛梦失精四肢酸疼悸,阴虚火旺,阳虚失于温煦,肾虚不固,气血不足，不能濡养四肢,心血不足，心失所养,病位：脘腹部,病机：中气亏虚，化源不足，导致阴阳 气血不足。,症状,治则：建中缓急，调和阴阳。心典“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气 之立者，必以建中也。”方药：小建中汤（桂枝汤倍芍药加饴糖）,炙甘草大枣饴糖,甘味,桂枝生姜,芍药,辛甘化阳补气生火,酸甘化阴补血生水,阴阳双补，用于阴阳两虚之证,阴虚有热是否可以用滋阴清热，阳虚有寒是否可以用温阳散寒的方法呢？由于阴阳两虚，寒热夹杂，治疗若补阳则损阴，养阴则碍阳。必须调补脾胃，建立中气才能调和阴阳。,灵枢终始篇：“阴阳俱不足，补阳则阴竭
14、，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药。”,鉴别,本证为阴阳两虚而偏于阳虚,临床辨证除条文所述症状外,当有自汗、面色不华、舌质淡,脉虚等症。健脾胃、补中气治疗虚劳病是张仲景又一特色。虚劳可出现阴阳两虚、气血不足、寒热错杂的症状,然脾胃为后天之本,气血生化之源,故临床应重视健脾胃、补中气在治疗虚劳中的作用。小建中汤组方关键是在桂枝汤基础上倍用芍药,并加饴糖,从而变桂枝汤调和营卫为建中补脾胃之剂。“损其脾者，调其饮食，适其寒温。”难经,【辨治要领与思路】,虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。,第15条,提要,承上条论述阴阳两虚，气虚更甚的证治。,诸不足：指阴阳气血皆不足。,症状：里急里气虚寒，腹中拘急隐痛
15、。诸不足省略小建中汤证中的症状（悸、衄、腹中痛、梦失精、手足烦热）且证情加重脾之阴阳两虚偏于气虚证 以方中黄芪推测，当有自汗或盗汗、短气、恶风、身乏力、身重或不仁、脉虚大等症。治法：温中补虚缓急。方药：黄芪建中汤（小建中汤加黄芪一两半）“急者缓之必以甘，虚者补之必以温，而充虚塞空，则黄芪尤有专长也。”本方为甘温除热治法奠定了基础。,气短胸满加生姜辛散温通腹满去大枣，加茯苓健脾渗湿肺虚损不足，补气加半夏降逆和胃，燥湿化痰,“去逆即所以补正也。”,治疗中焦病证的方法有哪些？,补中,温中,调中,缓中,建中,和中,虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。八味肾气丸方 干地黄八两 山药 山茱萸各
16、四两 泽泻 牡丹皮 茯苓各三两 桂枝 附子各一两,第15条,（三）虚劳腰痛,提要,论述肾气虚的虚劳腰痛的证治。,少腹拘急：小腹部自觉紧缩或绷紧感。,腰痛 少腹拘急，小便不利,方药：八味肾气丸,治法：,滋阴助阳，化气利水。,虚劳症候,腰为肾之府，肾虚失养,肾气亏虚，气化失司,药物剂量：地八山山四，丹泽苓是三，桂附各一两，酒下十五丸。,分析,桂枝肉桂,温阳,善于通阳，性走而不守，适于水饮停聚,善于纳气，引火归元，其性守而不走，适于命门火衰，虚火上浮，肾不纳气，下焦虚寒，真阳亏损,伤寒来苏集：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂 中十倍之一，意不在补火，而在微生火，即生 肾气也，故不曰温肾，而名肾气。”医宗金
17、鉴删补名医方论也持同样的观点。北宋钱乙小儿药证直诀中出现 六味地黄丸 治疗肾怯失音，囟开不合，神不足，白睛多，面色白者。,虚劳腰痛临床辨证的主要依据是腰部酸痛,劳累时加重，休息则可缓解，并伴有少腹部拘急不舒,小便不利。治疗虚劳重视补肾是张仲景治病的另一个特点。因肾为先天之本，主藏精气。本证旨在补益肾气,但所用的药物是在干地黄、山茱萸、薯蓣、泽泻、茯苓、丹皮基础上，加桂枝、附子，反映了张仲景的治疗思想。,【辨治要领与思路】,通过阴阳互生,达到阴中求阳，化生肾气的目的。,第16条,虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。,（四）虚劳风气,提要,论述虚劳风气百疾（兼夹外感）的证治。,风气百疾：风气，泛指外
18、界病邪，风为百病之长，风邪侵袭人体，可引起多种疾病。,发病机理：,虚劳诸不足病久气血阴阳不足 抗病力减弱,易兼挾风邪而引起多种疾病。,此时若祛邪则伤正，补益气血则恋邪。,治法：健脾益气，扶正祛邪。,病机：虚劳兼外邪。,方药：薯蓣丸,此方能治能防，可以预防虚劳病人风气百疾的发生。,参术苓草薯蓣干姜大枣豆卷补脾益气地芍归芎阿胶麦冬白敛滋阴养血,扶正,桂枝柴胡桔梗防风杏仁解表祛风达邪,祛邪,1.脾胃为后天之本，气血营卫生化之源，气血阴阳诸不足，必须使脾胃健运，饮 食增加，才能得以恢复。2.临证治疗慢性衰弱性疾病，当以补益脾 胃为本。,【辨治要领与思路】,第17条,虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。酸枣仁
19、 川芎 知母 甘草 茯苓,（五）虚烦不眠,论述了肝阴不足的虚烦不寐的虚劳证治。,提要,以方测证,当兼见情绪激动、头目昏眩、口渴咽干、舌红少苔、脉细数等症。本证当属于病程较长者。,病机肝阴虚，心血不足，虚热内扰。主病在肝，兼及于心，与脾不养肝有关。,虚烦虚热扰心不得眠肝阴虚，生内热，热扰神明,魂藏于肝，人寐则入藏于肝，寤则随神往来。神藏于心，灵枢本神：“肝藏血，血舍魂。脾藏营，营舍意，心藏脉，脉舍神，肺藏气，气舍魄，肾藏精，精舍志。”若肝阴心血不足，则神魂不能归藏，而出现虚烦不寐。,治法：养阴清热，宁心安神。,方药：酸枣仁汤,酸枣仁归心肝经，养血安神川芎调血疏肝茯苓宁心安神知母滋阴清热，除烦润燥
20、甘草缓急调中补虚,养血安神清热除烦,酸枣仁汤证与伤寒论栀子豉汤证之 虚烦不得眠鉴别,栀子豉汤证外感热病，误治余热留恋胸膈，扰乱心神，故有胸脘痞塞，按之濡，心中懊恼，舌苔薄黄等症。酸枣仁汤证的辨证要点是心烦不眠，烦扰不宁，舌红脉细数。,第18条,五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。,（六）虚劳干血,提要,论述虚劳干血的证治。,肌肤甲错：形容皮肤粗糙、干燥、角化过度，外观皮肤呈褐色，如鳞状，是体内有瘀血的一种外候。,两目黯黑：（1）白睛为青黑色。（2）病人自觉视物不清,瘀血内停症状之一。,（1）七情
21、所伤（2）食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、营卫经络气伤,（1）素问宣明五气篇：“久视伤血，久卧伤气，久 坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”（2）五脏劳伤之说。,虚劳瘀血的形成原因：,日久气血运行受阻而瘀血内停，日久成“干血”,七伤：,五劳：,“缓中补虚”，因其润以滋干，攻中寓补，峻剂丸服,以达缓攻瘀血，瘀去新生的目的，故谓之缓中补虚。,症状,虚极羸瘦阴阳气血亏虚腹满不能食脾胃虚弱肌肤甲错两目黯黑,治法：缓中补虚，活血化瘀。,方药：大黄蟅虫丸,瘀血内停,病机：因虚致瘀，内有干血。,【辨治要领与思路】,本证属虚劳夹瘀，故在虚劳症状基础上,肌肤甲错、两目黯黑是其辨证的要点。此外,当见
22、舌有瘀点瘀斑、脉涩等症。“缓中补虚”是张仲景治疗虚劳干血的又一重要治法。虚劳伴瘀,理应祛瘀，因祛瘀方能生新，然该虚劳干血已属久病，故只能缓攻瘀血，并扶助正气，才能达到扶正祛邪之目的。,血痹与虚劳皆是气血虚损所致的疾患。本篇重点在于论述虚劳。血痹病由气血不足，感受风邪，血行不畅，阳气痹阻所引起，证以肢体局部麻木不仁或轻微疼痛为特征。在治疗上，轻证可用针刺疗法，稍重的可用黄芪桂枝五物汤，目的皆在于温阳通痹，临床上可针药结合治疗。虚劳病是因虚致损，积损成劳，有阳虚(气虚)、阴虚(血虚)、阴阳两虚的不同。本篇略于治单纯的阴虚或阳虚，而详于病情复杂的阴阳两虚。,小结,虚劳病证治要点,虚劳发病机理及治疗的
23、立论依据：五脏阴阳气血虚损成劳1、五脏之虚，尤重脾肾。2、阴阳两虚，病情复杂者，重在补脾胃，建中气 以平衡阴阳。3、以脉为纲，脉症合参，早期诊断，及时治疗。4、虚实夹杂 虚多邪少扶正为主，兼祛邪 邪多虚少祛邪为主，兼扶正5、治法注重甘温扶阳，5/7的方剂甘温调补脾气。,1、肾之阴阳两虚，心肾不交桂枝加龙牡汤 交通阴阳，潜阳固摄2、虚劳里急腹中痛，脾胃阴阳两虚小建中汤 调和阴阳，缓急止痛3、虚劳里急诸不足，气虚更甚黄芪建中汤 温中补虚缓急4、肾气虚（阴阳不足）腰痛八味肾气丸 益气补肾5、正虚夹邪薯蓣丸调补脾胃，扶正祛邪6、肝阴虚内热酸枣仁汤养阴清热，宁心安神7、正虚血瘀大黄蟅虫丸缓中补虚，活血化瘀,虚劳病证治,复习思考题,1.血痹与虚劳在病机上有何不同？2.何谓血痹？血痹的证治如何？3.治虚劳为什么重在调补脾肾？你对治虚劳侧重于 甘温扶阳是如何理解的？4.试述桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸、酸枣仁汤、大黄蟅虫丸各方的适应证，并说明方义。5.如何理解“缓中补虚”？,
