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1、布名市科技服务QM绻机构申抠名申报单位：（盖章）注册地址：负责人：电话：法人：电话：联系人：电话：填报日期：年月日西安市科学技术局俵赧镉明西安市科技服务业示范机构申报书由承诺函、机构基本信息表（线上提交后经市科技局复审通过，系统自动生成并自带水印）、申报材料，和附件组成。一、填报要求1、申报单位依据国家科技服务业统计分类表，认真填写机构基本信息表等申报材料，对所填写内容的真实性、完整性负责。2、附件资料前应有附件清单目录，并在每项附件材料前插入彩色隔页纸，彩纸上注明附件名称。二、申报材料提纲（一）开展科技服务业务的基本条件。包括组织结构、人员构成、负责人及团队主要成员介绍、核心优势，从事科技服
2、务的工作经历，高端人才聚集情况，科技资源、相关资质、仪器设备等基础情况。（二）开展科技服务业务的主要情况介绍。机构在行业发展中的业务定位、科技服务模式、商业模式和服务战略性新兴产业的经营特色等。介绍开展科技服务的运营模式、经营管理及为目标客户提供的特色服务或特色产品。（三）服务业绩。介绍机构2021-2022年在科技服务方面所取得的显著业绩，组织开展科技服务业务的内容、方式、效果等，与本地高校院所、企业等其他组织开展的有代表性的产学研金合作内容，对促进本地技术转移转化开展的相关工作，参与秦创原创新驱动平台建设开展的相关工作。列举2-3个科技服务方面业务的典型案例进行详细描述（包括服务内容、服务
3、方式、客户服务效果、产生经济社会效益等，需在附件材料中提供相关协议、技术合同等证明材料）。（四）所在科技服务领域的发展规划和计划。申报单位结合发展实际，已制定的近1-2年的科技服务发展规划、目标，如拟达到的服务水平、服务能力、创新的服务内容、经济社会效益、对行业进步和产业带动产生的积极影响，为提升服务领域服务内容特色化、专业化和规模化水平方面制定的针对性步骤及措施等，深入参与秦创原创新驱动平台建设的目标计划。规划要求客观、切实、可行、可操作，并能提供相应技术、设备、人员及资金支撑。根据西安市科技服务业示范机构认定管理办法，规划将作为申报单位后期进行考核奖补的重要依据。（五）示范意义开展科技服务
4、活动的内容、模式对促进区域科技服务业发展和科技创新的积极作用，为相关领域带来的可借鉴、可推广、可实施、可复制的成果和经验，对支撑秦创原创新驱动平台发展和地方、行业经济做出的突出贡献。三、附件清单1、营业执照副本及企业法人身份证复印件。2、反映机构信誉或在行业内地位的证明材料，特定行业服务资质证明，内设机构须提交上级单位同意设立的批准文件。3、申报单位2021、2022年审计报告或财务报表及2023年2月财务报表（加盖公章或财务专用章）。4、申报单位2021、2022年的业绩报告（科技服务项目清单,包括：主要合作伙伴和服务对象的名称、数量、合作内容等。科技服务项目合同或开展技术咨询、技术服务等业
5、绩材料、以及服务结果相关证明材料）。5、企业近五年获得市级以上相关荣誉、知识产权（请做总表汇总并标注类型如：发明、实用新型、已授权、已公示等，已授权的附知识产权证书复印件）、主持参与相关标准制定的证明材料等。6、专业化技术服务机构需提供科研仪器设备清单（价值五万元以上，包括仪器设备名称、购入时间、购入金额、用途等），提供主要设备发票、照片等佐证材料。承诺函我单位承诺：此次申报西安市科技服务业示范机构的所有申报内容真实、准确，如有不实，愿意承担由此引发的全部责任。法定代表人或单位负责人（签章）：申报单位公章:机构基本存表注册时间年月注册资金（万元）机构类别民营企业国有企业口事业单位民办非企口社团
6、其他法人类型企业法人口事业法人口社会团体法人人员情况职工总数：人；执业人员数：人；本科以上学历占员工总数比例：%；高级职称人数:人；占员工总数比例：%O科技服务业领域（结合国家科技服务业统计分类表）口科学研究与试验发展服务专业化技术服务口科技推广及相关服务口科技信息服务口科技金融口科技普及和宣传教育口综合科技服务其他是否高新技术企业口是口否证书编号是否规上企业是回否入规时间年月是否上市是口否上市时间年月上市类型主板口中小板创业板口科创板口新三板口海外未上市无计划股改中口等待挂牌中知识产权（项）发明口实用新型口软件著作权其他是否参与标准制定口是口否标准类别口国家标准行业标准地方标准企业标准标准名
7、称（可另附页）1、2、企业筒介及主要科技服务内容（500字）1、企业简介：申报单位基本情况，投资主体、主营业务及市场规模。2、科技服务内容：提供科技服务的种类、对象、产生的效果等。经营条件1、办公面积平米口自有口租赁2、服务设施和仪器设备台/套（价值5万元以上）口自有口租赁口共享价值总额万元.有无内设机构（经相关部门认定）有口无名称类别口科技创新平台口工程实验室口工程（技术）研究中心口科学仪器中心口分析测试中心口企业技术中心新产品开发设计中心口科研中试基地口产业技术创新联盟其他设立时间年月级别市级口省级国家级研发形式国外合作国内合作口自主研发其他技术来源国外技术国内技术口自有技术其他所处阶段口中试阶段小试阶段口应用阶段其他服务绩效（保留整数）2021年2022年2023年2月2023年预期营业收入（万元）服务业收入（万元）实缴税款（万元）净利润总额（万元）研发投入（万元）经认定技术合同成交额（万元）总额本地主办或对外开展科技专题活动数量（场）服务企业数量（个）年开发项目数量（个）成果转化数量（个）成果转化率2021-2022年开展科技活动经赛来源（万元）国家财政地方财政自筹其他2021-2022年开展科技活动经费支出（万元）设备购置对外交流平台开发劳务咨询材料其他
