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1、正性肌力药,心内科高戈,概述,正性肌力药是指选择性增强心肌收缩力，主要用于治疗心力衰竭的药物。药物分类：,洋地黄类强心苷（地高辛、西地兰、毒毛花甙K),其他正性肌力药：儿茶酚胺类强心药（多巴胺、多巴酚丁胺)磷酸二酯酶抑制剂（米力农，氨力农）钙增敏剂（匹莫苯、左西孟旦）,药理作用,一、正性肌力作用 抑制心肌细胞膜上的Na+_K+ATP酶，阻止Na+-K+的主动转运，细胞内Na+增加，刺激Na+-Ca2+交换增加，进入心肌细胞的Ca2+增加，心肌收缩力增强。,心肌收缩力增强,衰竭的心脏排空充分心脏容积缩小,心输出量增加,室壁张力下降,反射性地使心率下降外周阻力下降,耗氧量增加,耗氧量降低,总耗氧量
2、降低,药理作用,二、对神经内分泌系统的影响 1、神经内分泌系统的过度激活是心力衰竭进展进入恶性循环的重要因素。洋地黄可抑制心力衰竭时内分泌系统的过度激活，增加副交感神经的活性，降低交感神经的兴奋性。2、心力衰竭病人使用地高辛后，肾素活性下降，Ang和醛固酮水平降低；多种血管活性物质如精氨酸加压素等活性降低；血浆去甲肾上腺素浓度下降；心利钠肽分泌增加，心利钠肽受体的敏感性增加；心肺压力感受器的敏感性得到改善。故：洋地黄可以通过降低神经内分泌系统的活 性起到治疗作用。,药理作用,三、对电生理的影响 抑制窦房结自律性：减慢窦性心律即负性频率作用 缩短心房肌有效不应期：将房扑转变为房颤 抑制房室结传导
3、性：降低房颤患者的心室率 提高浦肯野纤维的自律性：中毒时引起室性期前收缩 缩短浦肯野纤维的有效不应期：中毒时引起室颤或室速治疗量时ECG表现：最早T波压低甚至倒置，S-T呈鱼钩状，P-P间期延长，P-R间期延长，Q-T间期缩短,药理作用,四、对外周血管的作用 本身具有收缩血管的作用，但心衰病人应用后，会使外周血管阻力下降。这是其正性肌力作用和对神经内分泌系统的调节作用的综合结果。,药理作用,五、对肾脏的影响 尿量增加：1、肾脏的Na+_K+ATP酶受抑制，可减 少Na+、水的重吸收，肾脏分泌肾 素减少 2、心排血量增加，使肾血流量增加，肾小球滤过率增加 3、肾血流量增加，RAAS活性下降，外周
4、阻力进一步下降，尿量增加,药代动力学,吸收：地高辛口服吸收较差，个体差异明显，吸收率50%80%西地兰、毒毛花甙K口服吸收差且不规则，静脉用药 强心苷吸收后具肝肠循环（地高辛约7%）分布：地高辛蛋白结合率25%，西地兰小于20%，毒毛花甙K5%有活性未结合部分分布到心、肝、肾、肌肉等组织器官代谢转化：地高辛约20%经肝脏代谢 毒毛花甙K主要以原形经肾排泄 西地兰经肝脏代谢，肾脏排泄排泄：地高辛60%90%以原形经肾小球滤过，部分经肾小管分泌排泄 西地兰90%100%以原形经肾排泄 毒毛花甙K几乎100%以原形经肾排泄 注意：老年人肾功能减退，肌肉组织减少而使分布容积减少，血药浓度可增加2倍，故
5、剂量应减少20%30%肾病患者应根据肌酐清除率酌情减量,适应症,一、治疗慢性心力衰竭 1、治疗心力衰竭合并房颤为首选，也可以用于心力衰竭合并室性心率者 2、单纯右心衰竭：不能对其血流动力学变化产生良好影响，仅对伴 有房颤者有效 3、无症状的左心室收缩功能障碍：无论有无房颤，均应予洋地黄治 疗，旨在改善症状，提高生活质量，但不能提高 心力衰竭病人的存活率 4、老年心衰：年龄大于85岁者，对生存率及生活质量有不利影响，而 ACEI有益 年龄大于65岁者，无适应症使用死亡率明显增加 5、联合用药：地高辛和ACEI、利尿剂合用可增加疗效，减少副作用，是较 理想方案 不恰当地停用地高辛可使病情恶化，如病
6、因不能去除，应长期 应用 地高辛一般在使用ACEI和利尿剂症状仍未控制的情况下联合 应用，特别推荐于伴快速心室率的房颤患者 6、剂量和疗效：较低剂量的地高辛既能改善心力衰竭病人的左心室功能，又 能纠正神经内分泌异常，而且更加安全,适应症,二、房颤及房扑治疗中的应用 1、房颤的转复：静脉注射洋地黄被广泛应用，但临床 试验证据证明：索他洛尔、普罗帕酮、胺 碘酮效果优于洋地黄 2、房颤心室率的控制：慢性房颤心室率的控制标准为静息 状态90bpm，轻体力活动时110bpm 在控制心室率方面，洋地黄适用于活动 较少的老年人，而对于活动量较大的患 者应首先考虑-受体阻滞剂或者-受体 阻滞剂与洋地黄制剂联合
7、应用 对于房颤合并心力衰竭的病人，降低心 室率首选洋地黄制剂 3、房扑的治疗：洋地黄制剂通过缩短心肌的有效不应期将 房扑转为房颤，并通过抑制房室结的传导 起到控制心室率的作用,适应症,三、冠心病患者中的应用 1、冠心病不伴有心力衰竭者：不主张使用洋地黄缓解症状，但夜间发作心绞痛的病人其发作可能与夜间迷走神经张力高、卧位时回心血量增加导致心功能不全有关，可以试用 2、AMI合并心力衰竭：不使用洋地黄制剂，特别是在心肌梗死发生的24h内,禁忌症,禁用于：1、预激综合征合并室上性心动过速、快速房 颤或房扑2、窦房阻滞、度、度房室传导阻滞者3、肥厚性梗阻型心肌病4、单纯二尖瓣狭窄、窦性心律伴肺部淤血,
8、禁忌症,慎用于：1、肺源性心脏病导致的右心衰竭2、肾功能不全、低血钾3、心肌缺血、缺氧4、与可抑制窦房结、房室结功能的药物合用5、高排血量心力衰竭6、室性心动过速及室性期前收缩,不良反应与注意事项,洋地黄中毒的易患因素80%的洋地黄中毒不是因为药物过量所致，而是患者存在许多易患因素，药物相对过量所致1、基础心脏病的类型和严重程度2、电解质紊乱：低血钾、低血镁、高血钙3、酸中毒或缺氧：慢性肺部疾患、呼吸衰竭4、肝肾功能减退：肝病时用地高辛、肾病时用西地兰5、老年人和瘦弱者：影响分布6、甲状腺功能：甲亢敏感性减弱，甲减敏感性增强7、自主神经系统张力状态：迷走神经张力较高时易致中毒,不良反应与注意事
9、项,洋地黄中毒的易患因素8、药物相互作用胺碘酮：地高辛浓度升高69%100%，与胺碘酮的剂量及血药浓度呈线 性关系地尔硫卓：合用时地高辛浓度升高22%30%维拉帕米：合用714天后，地高辛血清浓度增加70%以上速尿：可致低血钾症增加地高辛毒性螺内酯：抑制肾小管分泌地高辛，个体差异大非洋地黄类强心药：诱发心律失常危险性增加钾盐：与地高辛竞争洋地黄受体，低血钾时易发生洋地黄中毒，应注意补钾镁盐：低血镁使低血钾不易纠正、地高辛易中毒，注意补镁钙盐：低钙时地高辛效果不佳，高钙时易诱发心律失常胃复安：促进肠蠕动，减少吸收，浓度下降华法林、阿司匹林：可致地高辛血清浓度升高,不良反应与注意事项,洋地黄中毒的
10、临床表现一、心脏外表现1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻2、神经精神症状：疲乏、易怒、精神错乱、失眠、抑郁3、视觉异常：视力模糊、周围视野闪光、色视（黄视、绿视）二、心脏表现1、心肌收缩力改变：治疗过程中原有心力衰竭一度好转又突然或缓慢加 重2、心律失常：可引起各种心律失常并具有多样性和易变性的特点 室性期前收缩多见、早见，其次为房室传导阻滞 具代表性的是房性心动过速伴房室传导阻滞及阵发性交界 性心动过速伴房室分离 心房颤动者若出现成对室早应考虑洋地黄中毒,不良反应与注意事项,洋地黄中毒的诊断 目前没有统一标准，应据患者的临床表现、用药情况、易患因素及特殊检查等综合分析、判断一、临床
11、表现：a、心衰一度好转又加重 b、胃肠道反应和/或神经精神症状不能用原有心脏病及 其他原因解释 c、用洋地黄过程中出现新的心律失常，或原有心律失常 发生突变 d、停用洋地黄13天，心律失常显著改善或完全消失二、地高辛血清浓度测定：a、如洋地黄浓度0.5ng/ml，一般可排除洋地 黄中毒 b、如洋地黄浓度2.0ng/ml且具有中毒表现，可诊断为洋地黄中毒 注意：当低血钾、低血镁、高血钙及甲减时，即使洋地黄浓度 2.0ng/ml，也可出现中毒，必须结合临床表现，综合分析,不良反应与注意事项,洋地黄中毒的治疗1、立即停药并去除诱因2、补充钾3、补充镁4、各种心律失常的纠正a、快速型心律失常：利多卡因
12、、苯妥英钠对室性心律失常有效，苯妥英 钠对室上性心律失常也有效，特别是伴房室传导阻 滞者-受体阻滞剂不用于中毒的治疗b、电复律：可致室性心动过速、室颤，一般不用 当室颤已经发生时，可用c、缓慢型心律失常：先用阿托品，无效时慎用异丙肾上腺素。对严重的 心动过缓（心室率小于40bpm）并伴有明显脑缺 血症状或发生晕厥等症状，药物治疗无效时可考虑 安装人工心脏起搏器,不良反应与注意事项,洋地黄中毒的预防1、严格掌握适应症和禁忌症2、及时发现和纠正中毒的易患因素3、用药个体化4、血药浓度检测 具体措施：a、参照临床表现，给予最小维持量 b、每天用药前仔细观察有无洋地黄中毒的早 期表现 c、除非静脉给药指征明确，尽量选用口服制剂 d、除紧急情况外，应避免在短时间内多次或大 剂量使用洋地黄和/或快速大量利尿,谢谢,
