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1、第二章 呼吸系统疾病病人的护理,第七节 肺结核,护理教研室,肺结核-是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病（痨病）占各器官结核病总数的80%以上痰菌(+)者称为传染性肺结核,一、定义,二、流行情况,19世纪被称为“白色瘟疫”肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡介苗和化疗药物1945年：链霉素问世使肺结核不再是不治之症 1952年：异烟肼问世使化学药物预防获得成功 美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭肺结核,20世纪80年代中期以来结核病出现全球性恶化趋势 1993年：WHO宣布全球结核病处于“紧急状态”WHO报告全球约20亿人曾受到结核分枝杆菌感染现有肺结核病人约2000万
2、每年新发病例800万1000万每年死于结核病约300万,二、流行情况,1997年：WHO推广全面督导短程化疗DOTS:Directly Observed Treatment Short-course目标是阻止结核病的流行,二、流行情况,我国流行趋势 结核病第二大国，仅次于印度估计全国现有活动性肺结核病人450万，每年新发病例130万，相当于其他传染病的总和疫情特点感染率高肺结核患病率高死亡人数多地区患病率差异大,二、流行情况,三、病因与发病机制,1、致病菌结核分枝杆菌分4型，使人致病的主要是人型,抵抗力强耐干燥、低温、酸、碱、冷杀菌方法直接焚毁:最简便常用70%酒精:接触2分钟内阳光:直射27
3、小时紫外线灯:照射30分钟煮沸:5分钟,三、病因与发病机制,抗酸性 生长缓慢-4周形成菌体结构复杂具有耐药性分为：原发耐药和继发耐药耐多药：至少包括异烟肼、利福平耐药,结核分枝杆菌的生物学特性,2、肺结核的传播（1）传染源-是痰中带菌的肺结核病人（2）传播途径飞沫传播病人咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可产生大量含结核菌的微滴 15m微滴可较长时间悬浮于空气中，密切接触者可吸入感染,三、病因与发病机制,密闭环境中与带菌者密切接触5小时会被传染,2、肺结核的传播（3）易感人群机体自然抵抗力降低年龄、营养、疾病（糖尿病、矽肺、艾滋病）、药物获得特异性免疫力情况自然或人工感染（接种卡介苗）,三、病因
4、与发病机制,（1）人体感染后的反应 1）免疫反应-发病/产生免疫力 非特异性免疫力（先天性）特异性免疫力（后天性）-接种卡介苗或自然感染获得2）迟发性变态感染后4-8周结核菌素试验（+）,三、病因与发病机制,3、结核分支杆菌感染与肺结核的发生与发展,2）迟发型变态反应 结核菌侵入机体后48周，机体对结核菌及其代谢产物所产生的过敏反应，属于第IV型变态反应 此时结核菌素作皮肤试验呈阳性反应 协助诊断,三、病因与发病机制,3、结核分支杆菌感染与肺结核的发生与发展,感染结核分支杆菌后是否发病-取决于入侵的菌量、毒力及人体免疫力、变态反应的高低终生不发病90%原发性肺结核5%继发性肺结核5%,3、结核
5、分支杆菌感染与肺结核的发生与发展,三、病因与发病机制,（2）原发感染与继发感染,三、病因与发病机制,3、结核分支杆菌感染与肺结核的发生与发展,原发性结核,继发性结核,淋巴血道肺内肺外播散（隐性菌血症）,原发肺结核,愈合,急性粟粒型肺结核,干酪样肺炎,结核性胸膜炎,浸润性肺结核,纤维硬结,复发（内源性）,再感染（外源性）,结核性胸膜炎,亚急性血型播散,干酪样肺炎,形成空洞,慢性纤维空洞性肺结核,（2）原发感染与继发感染,三、病因与发病机制,3、结核分支杆菌感染与肺结核的发生与发展,原发感染：机体首次感染结核分枝杆菌 原发病灶：初次感染后，肺组织出现的炎性病变 原发综合征：原发病灶和肿大的气管支气
6、管淋巴结合称为原发综合征,（2）原发感染与继发感染,三、病因与发病机制,3、结核分支杆菌感染与肺结核的发生与发展,继发感染：初次感染后再次感染结核杆菌 多数-内源性复发（原发感染时潜伏病灶中的结核菌重新生长、繁殖所致）少数-外源性重染（受分枝杆菌的再感染而发病）,四、临床表现,（一）症 状1、全身症状长期午后低热盗汗、乏力、纳差、消瘦、月经失调等2、呼吸系统症状咳嗽、咳痰：最早症状，以轻度刺激性干咳为主，合并感染或空洞形成时痰多咯血：1/3-1/2病人有咯血，少数严重者可大量咯血 胸痛：炎症波及壁层胸膜呼吸困难：重症及结核性胸膜炎大量胸腔积液,（二）体征 阴性或湿啰音 肺实变体征：语颤增强、扣
7、浊 胸腔积液体征气管、纵隔移向健侧患侧呼吸运动减弱，语颤消失积液区叩诊呈浊音或实音听诊：呼吸音减弱或消失,四、临床表现,（三）并发症自发性气胸支气管扩张症 慢性肺源性心脏病 淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核,四、临床表现,五、实验室及其他检查,（一）痰结核菌检查确定诊断、传染性及治疗的主要指标标本采集：按医嘱多次采集检查方法1.痰涂片检查抗酸杆菌阳性，诊断结核基本成立2.结核菌培养,（二）影像学检查 胸部X线检查 胸部CT,（三）结核菌素（PPD）试验 皮内注射0.1ml（5IU）结果判定时间：4872（一般为72）小时测量皮肤硬结平均直径并判定结果,五、实验室及其他检查,感染后4-8
8、周结核菌素试验（+）,皮下注射PPD,4872小时后判断结果,测量并计算硬结横径和竖径的平均值均径,五、实验室及其他检查,硬结平均直径4mm59mm1019mm20mm或 20mm伴水泡、坏死等,结果判定阴性（-）弱阳性（+）阳性（+）强阳性（+）,结核菌素试验结果判定,五、实验室及其他检查,结核菌素试验试验意义阳性仅表示曾有结核感染，不一定患病强阳性常提示有活动性TB；其对婴幼儿的诊断价值较成人大阴性真、假阴性,五、实验室及其他检查,六、诊断要点,（一）诊断依据 症状和体征、肺结核接触史 结合胸部X线检查及痰结核分枝杆菌检查多可做出诊断 胸部X线检查是发现早期肺结核的主要方法,（二）肺结核的
9、诊断程序 可疑症状病人筛选 明确病变性质是否肺结核 明确活动性-无活动性肺结核胸片表现为钙化、硬结或纤维化痰检查不排菌，无任何症状是否排菌,六、诊断要点,（三）肺结核分类标准和诊断要点-2004年标准 分类 包括,六、诊断要点,原发型肺结核血行播散型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎其它肺外结核菌阴肺结核,原发综合征和胸内淋巴结核急性及亚急性、慢性肺结核 浸润、空洞、纤维空洞、结核球、干酪性肺炎等干性、渗出性及结核性脓胸按部位及脏器命名（如肾结核）不排菌,浸润型肺结核最常见,急性血行播散型（粟粒型）,六、诊断要点,七、治疗要点,（一）化学治疗 化学治疗对结核病的控制起着决定性作用，能够迅速杀灭病灶
10、中的结核分枝杆菌，使病人由传染转为非传染,（1）根据细菌生长速度和药物作用结核菌分为四群A群-生长旺盛，致病力强，占大多数B、C 群-处于半静止状态D群-休眠菌，不繁殖不同群种给与不同的化学药物,1、化学治疗的生物学机制,（2）耐药性 单一给药对先天耐药菌无效（3）间歇性化疗不同时期用不同的化疗药，抑制细菌的延缓生长期（4）顿服保证高峰浓度杀灭细菌,（一）化学治疗,2、化疗原则早期、联合、适量、规则和全程3、常用药及其副作用 异烟肼(H)A群 利福平(R)A、B、C吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)B群，半杀剂乙胺丁醇(E)抑菌剂，联合用药延缓耐药性,七、治疗要点,全杀剂,常用药及其副作用,异烟肼(
11、H)：杀菌药-肝脏毒性、神经毒性利福平(R)：杀菌药-肝损害吡嗪酰胺(Z)：杀菌药-肝损害、痛风禁用链霉素(S)：杀菌药-耳毒性发生率高乙胺丁醇(E)：抑菌药-视神经炎,七、治疗要点,4、化疗方案 标准化疗方案两阶段：强化（2月-3月）和巩固（4月-5月）每日或间歇用药,七、治疗要点,（1）初治涂阳2HRZE/4HR2H3R3 Z3 E3/4H3R3,（2）初治涂阴2HRZ/4HR2H3R3 Z3/4H3R3,（3）复治涂阳2HRZSE/4-6HRE2H3R3 Z3S3 E3/6H3R3E3,H异烟肼R利福平S链霉素Z吡嗪酰胺E乙胺丁醇,（二）对症治疗,1.结核毒性症状2.咯血及咯血窒息的预防
12、和急救3.结核性胸膜炎抽胸水,七、治疗要点,八、常用护理诊断,知识缺乏-缺乏结核治疗的相关知识营养失调-低于机体需要量 潜在并发症-大咯血、窒息,知识缺乏：缺乏配合结核病治疗的相关知识,（1）指导病人合理用药（2）正确留取痰标本 初诊病人应留3份痰标本（3）合理休息 症状明显、严重或大量胸腔积液者应卧床休息 轻症病人应避免劳累和重体力劳动 有效抗结核治疗后无传染性或传染性极低者应恢复正常的家庭和社会生活,即时痰、清晨痰和夜间痰,九、护理措施,十、健康指导,（一）疾病预防指导1、控制传染源-全程督导化疗（DOTS）2、切断传播途径 保持空气新鲜，可有效降低结核病传播 呼吸道隔离 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒 衣物等污染物可用曝晒等方法进行杀菌处理 3、保护易感人群卡介苗（BCG）接种显著降低儿童发病及其严重度对象：未感染的新生儿，接种后仍需与结核患者隔离 化学药物预防,十、健康指导,（二）疾病知识指导（三）用药指导与病情监测,Thank you!,谢谢！,
