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1、第六十九章 骨与关节化脓性感染,长江大学临床医学院外科教研室,第一节化脓性骨髓炎,概念：是骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织化脓性细菌感染.好发年龄：315岁的儿童和青少年好发部位：股骨远端和胫骨近端。感染途径:血源性，创伤性，外来性,感染途径,身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎；开放性骨折发生了感染，或骨折手术后出现了感染，称为创伤后骨髓炎；邻近软组织感染直接蔓延至骨骼,一、急性血源性骨髓炎,病因,一般为血源性感染，多由金黄色葡萄球菌引起。,致病菌 1、溶血性金黄色葡萄球菌 2、乙型链球菌 3、白色葡萄球菌 近年来，大肠杆菌发病增加,诱因 1、潜在感染灶，抵抗力
2、下降。2、骨髓炎好发于干骺端、其血供为终 末性动脉，3、血管遇屈，血流慢，细菌容易滞留 4、干骺端易扭伤和挫伤,病理特点 骨质破坏、坏死和由此诱发的修复反应（骨质增生）同时并存。早期以破坏和坏死为主，后期以增生为主。,蔓延途径,1、形成骨膜下脓肿或软组织脓肿或向髓腔内蔓延。2、直接蔓延到髓腔，再到骨膜下。也可再返回髓腔。,急性血源性骨髓炎的演变,临床表现,1、常有外伤病史，多见于儿童2、发病部位：股骨下投、肱骨、髂骨、脊柱。3、全身表现（1）起病急骤，寒战，高热39以上。（2）明显毒血症症状，烦躁、惊厥、骨肠道症状。（3）重症者可发生昏迷及感染性休克。,临床表现,4、局部表现（1）早期：患区剧
3、痛、压痛、皮温高、无明显肿胀、活动受限。（2）骨膜下脓肿：压痛更甚、局部水肿。（3）软组织脓肿：疼痛减轻，局部红肿、热、压痛加重。关节腔可有反应性积（4）脓液沿髓腔播散：范围更广的疼痛，肿胀、病理性骨折。,临床表现,5、病程：34周。脓肿破溃 窦道 病情缓解 转入慢性阶段6、少数病例因致病菌毒性较低，表现不典型。,临床检查 1、白细胞计数检查 2、血细菌培养+药物敏感试验 3、局部脓肿分层穿刺 4、X线检查 5、CT和MRI检查 6、核素骨显像：常用的骨显像剂 为：锝99-亚甲基二磷盐枸橼酸镓67。,骨髓炎早期X线改变,骨髓炎早期X线改变,诊断1、急骤的高热与毒血症表现；2、长骨干骺端疼痛剧烈
4、而不愿活动肢体3、该区有一个明显的压痛区4、白细胞计数和中性粒细胞增高5、局部分层穿刺激具有诊断价值,鉴别诊断,1、蜂窝织炎和深部脓肿（1）全身症状不一样（2）部位不一样（3）体征不一样,2、化脓性关节炎（1）部位：关节（2）关节肿胀、积液3、骨肿瘤（1）起病较缓（2）早期不影响关节活动（3）活检,治疗,原则：早期控制炎症，防止扩散，防止死骨形成，使病变在急性期治愈，防止其演变为慢性骨髓炎。,1、全身支持治疗2、早期、联合、有效、大剂量使用抗生素。3、切开减压引流。这是防止病灶扩散，死骨形成的有效措施。大剂量治疗23天不能控制症状，穿刺抽出炎性渗出物或脓液，均应作切开引流术。常用骨钻孔或骨开窗
5、减压引流术。4、局部制动：止痛、防止关节挛缩畸形，防止病理性骨折。,治疗方法,手术治疗 手术目的：1 引流脓液减少毒血症症状，2 阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎,手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48-72小时.仍不能控制局部症状时进行手术,二、慢性骨髓炎,急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；系低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。,病理 1、死骨、死腔、硬化反应骨 2、骨壳、窦道形成 3、骨骼变形，皮肤恶变,临床表现,经久不愈合溃疡或窦道皮肤菲薄色泽暗肢体增粗及变形局部反复红肿热痛病理骨折肢体短缩或成角畸形关节挛缩或僵硬。X线:死骨、新骨
6、，有空腔。,治疗,以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。,手术指征,有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗,手术禁忌证,1、慢性骨髓炎急性发作时不宜作病菌灶清除术2、大块死骨形成而包裹未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连或骨缺损。,手术方法,每个病例施行手术后必须解决下列三个问题：清除病灶；消灭死腔；伤口的闭合。1 清除病灶 2 消灭死腔方法：(1）碟形手术，(2）肌瓣填塞，(3）闭式灌洗，(4）庆大霉素一骨水泥珠链填塞和二期植骨 3 伤口的闭合伤口应该一期缝合，并留置负压吸引管。,局限性骨脓肿,局限性骨脓肿，又名Brodie 脓肿（。通常发生于长骨的干
7、髓端，多见于胫骨、股骨与肪骨。主要原因是细菌的毒力不大和病人的抵抗力较高。,X 线片表现为干髓端囊性病变，周围有硬化骨区。治疗偶有发作时可以使用抗生素。反复急性发作的需手术治疗。,硬化性骨髓炎,病因尚未完全确定，一般认为是骨组织低毒性感染，有强烈的成骨反应，亦有认为系骨组织内有多个小脓肿，张力很高。本病多发生在长管状骨骨干，以胫骨为好发部位。,起病时为慢性病程，局部常有疼痛及皮肤温度高，很少有红肿，更罕见有穿破的。使用抗生素后症状可以缓解。多次发作后可以摸到骨干增粗。,X 线片上可以看到多量骨密质增生，治疗使用抗生素可以缓解急性发作所致的疼痛。部分病例抗生素难以奏效而需作手术治疗。,第二节 化
8、脓性关节炎,关节的化脓性感染称为化脓性关节炎。最常发生在髋关节和膝关节。,病因,常见为金黄色球菌，其次为自色葡萄球菌，淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。,感染途径,1、血源性感染：身体其他部位存在感染灶。细菌经血液循环进入关节。2、直接蔓延：关节附近的骨骨髓炎蔓延到关节。3、关节的开放性损伤，细菌直接由伤口侵入关节。4、医源性,病理,分为三个阶段：1、浆液性渗出期。2、浆液纤维素性渗出期。3、脓性渗出期。,临床表现和诊断,1、全身症状 起病急，急性感染中毒症状。甚至出现神经症状。2、局部症状 关节红、肿、皮温升高，疼痛；不能承重，活动时疼痛加剧。3、检查发现 体温升高，脉搏增快，白细胞增多，血
9、培养可呈阳性。,4、早期X线片显示关节周围软组织肿胀，及关节影增大，关节间隙增宽。晚期由于关节软骨破坏，关节间隙变窄，甚至消失。5、关节穿刺和关节液的检查对早期诊断很有价值。,治疗,1、早期用足量有效抗生素2、关节内注射抗生素3、经关节镜灌洗4、关节腔持续性灌洗5、关节切开引流术。6、关节功能的恢复：持续性关节被动活动7、后遗症的处理：矫形手术,化验,白细胞升高 10109/L以上，中性90%血培养：（1）寒战初期，每二小时一次共三次（2）药敏试验,局部分层穿刺（1）选用带内芯的穿刺针（2）部位：压痛最明显的干骺端（3）边抽吸边深入（4）培养+药敏,X线检查（1）2周内无异常（2）早期状骨膜反应、干骺端骨质稀疏（3）虫蛀样骨破坏（4）死骨形成，病理性骨折,CT：（1）提前发现骨膜下脓肿（2）细小脓肿难以显示,核素骨显像（1）不能定性，仅能显示病变部位（2）发病48h有阳性结果,抗生素治疗结果,1、在X线片改变出现前全身和局部症状症状均消失。是最好的结果，说明骨脓肿形成以前炎症已经控制2、在出现X线片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有吸收的可能3、全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需手术引流。4、全身和局部症状均不消退。致病菌对所用抗生素具有耐药性。有骨脓肿形成产生迁徒性脓肿,
