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1、颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗,高 山北京协和医院神经内科,发现颅内动脉狭窄了应该怎么办？,大动脉粥样硬化性狭窄,无症状性颅内动脉狭窄？,对于无症状颅内动脉狭窄,国际国内没有一项指南建议支架治疗！,为什么？,无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄发生卒中的风险,Ni J,Yao M,Gao S,Cui LY.Stroke risk and prognostic factors of asymptomatic middle cerebral artery atherosclerotic stenosis.J Neurol Sci.2011 Feb 15;301(1-2):63-5.,2003年-2006年
2、入组，北京协和医院神经科TCD检查室,TCD筛查MCA狭窄：224例,TCD+MRA：87例,13例TCD与MRA不相符，剔除,TCD+重复TCD：137例,11例两次TCD不一致，剔除,最后纳入研究：200例,2011年,平均随访38个月（4-64个月）,7例卒中,第1年 0.5%第2年 1.6%累计 3.8%,3例与无症状MCA狭窄相关3例对侧，1例后循环,说明，无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低,MCA狭窄相关卒中3年累计3/200（1.5%）,2004年,J Neurol Neurosurg Psychiatry,50例无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄,TCCD诊断,平均随访815天（
3、2年多）,没有1例在无症状MCA狭窄区域发生卒中,2005年,Neurology,56例无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄,TCD+TCCD诊断,年卒中风险2.8%，发生在狭窄MCA的风险1.4%,Kremer C.et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2004 Sep;75(9):1300-3.Kern R,et al.Neurology.2005 Sep 27;65(6):859-64,说明，无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低,随访2年无MCA相关卒中,MCA相关年卒中风险1.4%,那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？,无症状MCA狭窄斑块稳定,2
4、001年的一篇小文章,不到20例无症状MCA狭窄病人未监测到MES,无症状MCA狭窄斑块稳定,XU WH,LI ML,GAO S,et al.Atherosclerosis 2010,212:507511,T1，斑块内出血,症状性狭窄：9/46,无症状性狭窄：2/63,XU WH,LI ML,GAO S,et al.Ann Neurol.2012;71(2):195-8.,那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？,无症状MCA狭窄斑块稳定,NO-MES,高分辨磁共振：缩窄性重构斑块内出血非常少见,解释现象：无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低,那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低
5、？,对于无症状颅内动脉狭窄,国际国内没有一项指南建议支架治疗！,为什么？,年卒中风险很低，1.4%,所以，不能放支架，不应该放支架,症状性颅内动脉狭窄？,支架,药物,证据就在那里摆着，但我们很多医生视而不见。或者，提出很多质疑。,支架优于药物,药物优于支架,医生设想这是药物,支架,事实上这是药物,未得到证实的假设,研究得出的结论,现代医学是科学,我们要相信科学,为什么会这样？,支架的水平在提高,药物的作用也在提高,你追我赶在赛跑,支架必须更努力了,强调强化的药物治疗,抗血小板药物：阿司匹林+波立维（90天）阿司匹林或波立维（此后长期使用）,他汀：LDL70mg/dl（1.81mmol/l）,降
6、压：收缩压140mmHg（非DM）收缩压130mmHg（DM）,看看血压达到了吗？,看看LDL达到了吗？,有人仍然很不解,如果仅仅药物治疗，控制不住的话，闭塞了不就梗死了吗？,药物控制不住可能会闭塞,支架后也有闭塞的风险,要比较,队列研究,随机对照研究,第一个问题：,闭塞了不就脑梗死了吗？,第二个问题：,可能梗死,可能不梗死,看到过不少MRA发现大脑中动脉闭塞，但没有梗死灶，也没有症状的病人吧。,所以，要做研究，要看临床终点事件,脑动脉狭窄,随机,支架,强化药物,卒中？,卒中？,我们才能知道谁更好,尽管有研究证据，但信心有时候跟临床实践相关,我从1991年开始做TCD，所以，治疗和随诊了很多脑
7、动脉狭窄的病人。我还做TCD微栓子监测，这使我对大动脉粥样硬化性狭窄所致脑梗死发病机制的理解可能会更深入一些，这些可能都使我在临床实践中对药物治疗的信心会更足一些。,2004年,症状性大脑中动脉狭窄微栓子信号对卒中的预测,平均随访13.6个月,卒中+TIA：12（12.2%）,症状性MCA狭窄侧发生卒中10个，TIA 2个,114个MCA狭窄所致脑梗死/TIA病人,全部病人都在3天内做微栓子监测,结果：,其中7个病人卒中在1个月内发生,12个病人中6个MES+,MES阳性是再发卒中的独立危险因素,斑块不稳定是卒中再发的主要原因,肾动脉狭窄：支架好还是药物治疗好？,只是脑动脉支架遇到这样的问题吗
8、？,偶然的机会关注到肾动脉狭窄缺血机制和肾动脉支架,发现肾脏跟脑子很像！,所以，从脑关心到肾，看看有什么可借鉴的？,20年前开始做肾动脉支架，基于这样一种假设：肾动脉支架改善肾灌注，因此，应该对肾功能和/或血压的改善是有帮助的,1998-2000年，三项小样本随机对照研究，结果：1）血压有轻度改善（7/3mmHg）2）减少降压药的使用3）肾功能改善方面无效,Nordmann A(2003)Balloon angioplasty or medical therapy for hypertensive patients with atherosclerotic renal artery steno
9、sis?A meta-analysis of randomized ontrolled trials.Am J Med,2003 114:4450,荷兰的STAR，2009年6月发表,140例肾动脉狭窄（50%），有肾功能损害，随访2年,药物治疗组：76人,支架+药物治疗组：64人（最终46）,降压：利尿剂、CCB、B-B、a-B、ACEI、ARB BP140/90mmHg,他汀：阿托伐他汀初始10mg/日，如果能耐受，增加到20mg/日，一直使用，而不管LDL水平 除非出现副作用,抗血小板：阿司匹林75-100mg/日,戒烟,Bax L,Stent placement in patients
10、 with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function:a randomized trial.Ann Intern Med.2009 Jun 16;150(12):840-8,两组第一终点事件无差别（肌酐清除率下降20%）,两组复合终点事件也无差别（第一终点+死亡）,STAR研究证明支架不能提供额外的疗效,缺陷：1）支架组只有42个病人狭窄70%，不够用于统计处理2）很高的合并症 每个中心平均每年只做一例肾动脉支架，经验不够,ASTRAL Investigators Revascularization ve
11、rsus medical therapy for renal-artery stenosis.N Engl J Med.2009 Nov 12;361(20):1953-62.,英国的ASTRAL，2009年11月发表,806例粥样硬化性肾血管病（59%狭窄70%，60%严重肾功能损害），随访34个月,药物治疗组：403人,支架+药物治疗组：403人,降压,他汀,抗血小板,由当地医院医生处方以下药物：,第一终点事件：肾功能下降,第二终点事件：血压 出现第一肾脏事件的时间 其他心脑血管事件 死亡,多中心，随机对照研究,肌酐和肌酐的倒数两组没有差别,严重肾动脉疾病 双侧肾动脉狭窄70%（103例）
12、或功能侧肾动脉狭窄70%（60例）与病变不严重者比较，也无差别（P=0.23）,肾脏、心脏、总体事件两组没有差别,结论：粥样硬化性肾动脉狭窄支架治疗不获益,这篇发表在2009年新英格兰医学杂志的文章，被严厉声讨：,1）入组标准：医生不确定该病人做支架治疗是否有益才入组。评价：非常错误的入组标准，使得那些最应该随机的病人没有入组,2）狭窄程度被高估，以及40%的病例狭窄70%评价：狭窄不严重病例不仅从支架获益少，从药物治疗的获益也少 但相对来说对支架的获益更不利,3）仅78.6%成功放置了支架，高达9%的合并症，65%的中心每年只随机了1个病人评价：介入医生对于支架的技术和经验不够,4）20%入
13、组时肾功能正常，15%肾功能接近正常评价：入组了症状轻甚至无症状的病人，使获益的合理性被削弱了,George JC,White CJ.Renal artery stenting:lessons from ASTRAL(Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions).JACC Cardiovasc Interv.2010 Jul;3(7):786-7.,Alfke H,Radermacher J.Renal Artery Stenting Is No Longer Indicated After ASTRAL:Pros and Cons.Ca
14、rdiovasc Intervent Radiol.2010 Jul 15.Epub ahead of print,尚在进行的研究CORAL RADAR NITER,评论的作者强调1）该研究只能说明轻或中度狭窄者支架无效2）期待以下尚在进行的关于严重狭窄的研究结果,肾动脉狭窄肾灌注降低肾功能损害？,支架使肾灌注改善，应该是有益的？,我倒以为：无论那几项研究的结果将会如何，以下的机制还没搞明白呢！,肾动脉狭窄,肾血流量下降,肾损害肾小球硬化肾功能恶化,单纯肾灌注下降导致肾功能恶化是猜测,氧化应激增加,肾功能恶化程度，与肾动脉狭窄程度无关,氧供下降,？,？,？,HT、高脂血症、DM全身动脉硬化（粥
15、样硬化+小动脉硬化）,肾动脉狭窄,肾血流量下降,？,合并,支架没有收到额外的疗效,肾动脉支架未能更多获益，可能的原因：灌注下降是否导致肾功能恶化不肯定支架本身是有风险的药物治疗使全身动脉硬化得以控制,药物及行为治疗有效：戒烟降压他汀抗血小板,肾损害肾小球硬化肾功能恶化,HT、高脂血症、DM全身动脉硬化（粥样硬化+小动脉硬化）,脑动脉狭窄,脑血流量下降,脑梗死认知功能障碍,？,合并,支架没有收到额外的疗效,脑动脉支架未能更多获益，可能的原因：斑块脱落参与脑梗死发病机制的证据越来越多支架本身是有风险的药物治疗使全身动脉硬化得以控制,药物及行为治疗有效：戒烟降压他汀抗血小板,偶然的机会关注到肾动脉狭窄缺血机制和肾动脉支架,发现肾脏跟脑子很像！,所以，从脑关心到肾，看看有什么可借鉴的？,却发现，面临的是同样的困惑，或说，在犯同样的错误,我们似乎进入了一个想象中的低灌注怪圈,发现颅内动脉狭窄了应该怎么办？,大动脉粥样硬化性狭窄,发现颅内动脉狭窄了应该怎么办？,颅内动脉狭窄,无症状性,颅内动脉狭窄,症状性,积极药物治疗：他汀、抗血小板、降压,积极药物治疗：他汀、抗血小板、降压,
