第三节太阳病变证概论热证.ppt

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1、2023/8/9,陕西中医学院 董正华,1,第三节 太阳病变证概论、热证,【目的与要求】1掌握太阳病变证及表里同病的治疗原则。2掌握热郁胸膈证、邪热壅肺证、热盛津气两伤证及热利证的证治。3.熟悉太阳病变证的成因、辨虚证实证的方法。4背诵第16、91、76、79、80、63、26、34、172条。,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,2,第三节 太阳病变证,一、变证概论(一)变证成因及治则【原文】16太陽病三日,已發汗,若吐、若下、若溫針,仍不解者,此爲坏病,桂枝不中與之也。觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。【提要】指出太阳病变证的成因及治则。,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,3,第三节

2、 太阳病变证,【解析】16,变证成因:太阳病三日,已发汗,若吐、若下,若温针,太阳病发汗不当,或误治造成的,变证特点:仍不解者,疾病未愈,进一步恶化加重,病情错综复杂,以致难以用六经证候称其名者,此为坏病,处理,禁忌:桂枝不中与之也不可再用桂枝汤类解表剂,治则,观其脉证,知犯何逆,随证治之,是对辨证论治精神的高度概括不仅为太阳病变证而设,对一切疾病都具有普遍的指导意义,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,4,第三节 太阳病变证,(二)辨虚证实证【原文】60:下之後,復發汗,必振寒,脈微細。所以然者,以內外俱虛故也。【提要】论太阳病误治后表里阴阳俱虚的变证。【解析】,太阳病,法当发汗解表,而

3、今却,下之后,复发汗,徒伤其里而损耗阴津,徒伤其表而损耗阳气,内外俱虚,振颤畏寒,脉来微细,必,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,5,第三节 太阳病变证,【原文】70:發汗後,惡寒者,虛故也。不惡寒,但熱者,實也;當和胃氣,與調胃承氣湯。【提要】论太阳病发汗不当,可导致虚、实两种变证。【解析】,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,6,第三节 太阳病变证,(三)辨表里先后治法【原文】90:本發汗而復下之,此爲逆也;若先發汗,治不爲逆。本先下之而反汗之,爲逆;若先下之,治不爲逆。91:傷寒,醫下之,續得下利清穀不止,身疼痛者,急當救裏;後身疼痛,清便自調者,急當救表。救裏宜四逆湯,救表宜

4、桂枝湯。【提要】论表里同病汗下先后的治疗原则。,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,7,第三节 太阳病变证,【解析】91,伤寒表证,治宜:发汗解表,医下之,误治,续得下利,清谷,不止,身疼痛者,脾肾阳衰表证未解,急當救裏温里回阳,後身疼痛清便自調,宜四逆汤,急當救表宜桂枝汤,四肢厥逆,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,8,第三节 太阳病变证,【原文】病發熱頭痛,脈反沈;若不差,身體疼痛,當救其裏,宜四逆湯。(92)太陽病,先下之而不愈,因復發汗,以此表裏俱虛,其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也;裏未和,然後復下之。(93)太陽病未解,脈陰陽俱停,必先振慄汗出而解。但陽脈

5、微者,先汗出而解;但陰脈微者,下之而解。若欲下之,宜調胃承氣湯。(94),2023/8/9,陕西中医学院 董正华,9,第三节 太阳病变证,【解析】94,恶寒发热头痛身疼,脉当阴阳俱浮,太陽病未解,而今脉却阴阳俱停,正邪交争欲作战汗,先见寒战振慄,热退脉静病瘥,继之高热,最后周身汗出,表里同病,但阳脉微,寸脉搏动比较明显,邪气偏于表以表证为主,先汗出而解,但阴脉微,尺脉搏动比较明显,邪气偏于里以里证为主,先下之而解,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,10,第三节 太阳病变证,【原文】56条:傷寒,不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在裏,仍在表也,當須發汗。若頭痛者,必衄。

6、宜桂枝湯。【提要】根据小便清否,辨表里证治。【解析】,伤寒,不大便六七日頭痛、有熱者,表里同病,小便清者,小便不清,辨证:知不在裏仍在表也,治法:當須發汗,方剂:宜桂枝湯,辨证:知不在表而在裏也,治法:當須寒下,方剂:與承氣湯,(短赤),(清长),2023/8/9,陕西中医学院 董正华,11,第三节 太阳病变证,【原文】364:下利清穀,不可攻表,汗出必脹滿。372:下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其裏,乃攻其表。溫裏宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。【提要】虚寒下利兼表证的先后治法和方剂。,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,12,第三节 太阳病变证,小结表里同病的先后缓急治法内容较多:先表后里:为常

7、法。先里后表:为变法。表里同治:属变法。,如32、36、44、106、234、235、276等,如91、92、124、372条等,如18、34、38、40、146、163、301、302,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,13,第三节 太阳病变证,复习思考题1何谓坏病?太阳病变证的治疗原则是什么?应如何理解?2太阳病施以同一种治法,为什么会有虚、实不同的两种变证?3请结合原文说明伤寒论表里同病的治则。,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,14,第三节 太阳病变证热证,二、热 证(一)热郁胸膈证(栀子豉汤类证)1栀子豉汤证【原文】發汗吐下後,虛煩不得眠,若劇者必反復顛倒,心中懊憹,梔子

8、豉湯主之。若少氣者,梔子甘草豉湯主之;若嘔者,梔子生薑豉湯主之。(76)發汗,若下之,而煩熱,胸中窒 者,梔子豉湯主之。(77)傷寒五六日,大下之後,身熱不去,心中結痛者,未欲解也,梔子豉湯主之。(78)【提要】太阳病治疗不当而热郁胸膈的证治,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,15,第三节 太阳病变证热证,【解析】,成因病机:,太阳病,发汗、吐、下后,余热未尽,留扰胸膈,证候,虚烦,不得眠,剧者,心中懊恼反复颠倒,烦热,身热不去,胸中窒,心中结痛,无形邪热郁扰胸膈,热郁气滞,治法:,方剂:,兼少气者栀子甘草豉汤,兼呕吐者栀子生姜豉汤,清宣胸膈郁热,栀子豉汤,2023/8/9,陕西中医学院

9、 董正华,16,第三节 太阳病变证热证,2栀子厚朴汤证【原文】傷寒下後,心煩腹滿,臥起不安者,梔子厚朴湯主之。(79)【提要】论热郁胸膈兼气滞腹满的证治。,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,17,第三节 太阳病变证热证,【解析】,成因病机:,伤寒误下后,热郁胸膈,脘腹气滞,证候,心烦,卧起不安,腹满,无形邪热郁扰胸膈脘腹气滞,治法:,方剂:,栀子厚朴枳实,(脘腹胀满),清热除烦,宽中消满,栀子厚朴汤,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,18,第三节 太阳病变证热证,3栀子干姜汤证【原文】80:傷寒,醫以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子乾薑湯主之。【提要】论热郁胸膈兼中寒下利的证治。

10、【解析】,伤寒,医以丸药大下之后,身热不去心中微烦,热郁胸膈,便溏下利腹满时痛,中焦虚寒,清上热栀子,温中寒干姜,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,19,第三节 太阳病变证热证,4栀子汤类方禁例【原文】81:凡用梔子湯,病人舊微溏者,不可與服之。【提要】论栀子汤类方的禁忌。【解析】,凡用栀子汤,病人,旧,微溏便溏,脾胃素虚弱或脾肾阳虚,不可与服之,栀子苦寒伤中败胃,提示:,平素,选方用药必须注意患者的体质状况和脾胃状态。,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,20,第三节 太阳病变证热证,(二)邪热壅肺证(麻杏甘石汤证)【原文】發汗後,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘

11、草石膏湯。(63)下後,不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏子甘草石膏湯。(162)【提要】论汗下后,邪热壅肺作喘的证治。,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,21,第三节 太阳病变证热证,【解析】,成因病机:,太阳病,发汗或误下后,邪热壅肺,肺气闭郁,证候,汗出,而喘,喘促气粗鼻翼煽动,治法:清热宣肺,降气平喘,方剂:可与麻黄杏仁甘草石膏汤,无大热,热邪壅迫,肺失肃降,伴咳嗽咯痰黄稠,口渴,脉滑数等,治疗,禁忌:不可更行桂枝汤,里热迫津外泄,表无大热,热盛于里,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,22,第三节 太阳病变证热证,【鉴别】以喘为主症,注意与桂枝加厚朴杏子汤证及

12、麻黄汤证鉴别。【现代研究】研究证实,麻杏石甘汤具有较强的镇咳、祛痰、平喘、解热、抗炎作用,有一定的镇静、抗变态反应及增强机体免疫功能的作用。对金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、肺炎双球菌、绿脓杆菌、白喉杆菌及肺炎克雷伯杆菌都有不同程度的抑制作用,对流感病毒也有一定的抑制作用,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,23,第三节 太阳病变证热证,【临床应用】主要用于肺系疾病,如喘证、咳嗽、哮证等,证属邪热壅肺者。现代临床多用本方化裁治疗上呼吸道感染、急慢性气管炎、支气管哮喘、肺炎、非典型性肺炎、百日咳、鼻窦炎等疾病具备本证病机者。应用此方时需注意麻黄与石膏的比例。原方为12,肺热重者,比例可加大

13、到15。,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,24,第三节 太阳病变证热证,(三)热盛津气两伤证(白虎加人参汤证)【原文】服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。(26)【提要】论太阳病汗不如法而致热盛气津两伤的证治。,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,25,第三节 太阳病变证热证,(四)热利证1葛根黄芩黄连汤证【原文】太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止,脈促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。(34)【提要】论太阳病误下,表证未罢,里热下利的证治。,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,26,第三节 太阳病变证热证,【解析】,成因病机:,太阳病误下,

14、表证未罢,邪气化热内迫,证候,利遂不止,暴注下迫稀黄臭秽肛门灼热,喘而汗出,邪气化热入里,脉促者,表未解也,治疗,治法:表里双解清热止利,外疏表热,方剂:葛根黄芩黄连汤,表里同病,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,27,第三节 太阳病变证热证,【鉴别】表里同病之下利:32条葛根汤证。汗出而喘者:与18条、63条【现代研究】研究证实,葛根芩连汤具有解热、抗菌(金黄色葡萄球菌、各型痢疾杆菌、伤寒杆菌、肺炎双球菌、大肠杆菌),抗病毒(人轮状病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒)作用。能有效地抑制胃肠道推进运动而有止泻作用。能松弛气管和小肠平滑肌,有缓急止痛功能。还有抗缺氧,抗疲劳,抗心律失常

15、,降低血糖,免疫调节等多种药理作用。,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,28,第三节 太阳病变证热证,【临床应用】中医临床用于泄泻、痢疾等,证属表里同病而以热利或湿热泄痢为主者;亦可用于消渴。现代临床用本方化裁治疗急慢性肠炎、急慢性痢疾、胃炎、溃疡病、结肠炎、川畸病、肠伤寒、婴幼儿腹泻、婴幼儿轮状病毒性肠炎、肺炎等疾病具备本证病机者,有良好的效果。,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,29,第三节 太阳病变证热证,2黄芩汤证、黄芩加半夏生姜汤证【原文】172太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。【提要】太阳少阳合病下利或呕吐的证治。,2023/8/9,陕西

16、中医学院 董正华,30,第三节 太阳病变证热证,【解析】,成因病机:,太阳与少阳合病,证候,治疗,自下利,少阳郁火,内迫阳明,利下粘滞不畅腹中挛急疼痛里急后重灼肛,呕吐,发热心烦口苦咽干目眩脉弦,少阳郁火内迫阳明,大肠传导失常,胃失和降上逆,少阳郁火内盛,清泄少阳邪热以止利,清热止利,降逆止呕 黄芩加半夏生姜汤,黄芩汤,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,31,第三节 太阳病变证热证,【鉴别】伤寒论中的下利包括泄泻和痢疾。本证与葛根黄芩黄连汤证皆为热利证。方剂衍化:黄芩汤是中医临床治疗热利腹痛的主方,被汪昂称之为“万世治痢之祖”方。1.朱丹溪更名为黄芩芍药汤 治疗热利腹痛;2.张洁古木香、

17、槟榔、大黄、黄连、肉桂、当归等 芍药汤,是治疗湿热痢疾的专方。,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,32,第三节 太阳病变证热证,【临床应用】中医常用本方治疗泄泻、痢疾、伏气温病等,证属少阳郁火内迫阳明胃肠者。现代临床用本方化裁治疗急性胃肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性结肠炎、传染性单核细胞增多症等疾病具备本证病机者。,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,33,第三节 太阳病变证热证,郭某,男,63岁,工人,2007年1月12日初诊。素体壮实,3天前劳动出汗后脱衣受凉,而病发热恶寒,浑身疼痛,自服感冒通等药未效,遂来就诊。诊见:形体壮实,面色微红,发热恶寒,无汗,头痛,周身骨节疼痛,

18、鼻塞声重,心烦口渴,尿黄。舌尖红、苔薄白,脉浮紧数。,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,34,第三节 太阳病变证,1.刘某某,女性,42岁,2008年3月15日初诊。患者3个月前受凉感冒后觉头项部僵直疼痛,治疗感冒痊愈而颈项部不舒未除,伴右上肢麻木,经当地医院X拍片提示:“第3、4、5颈椎均有不同程度唇样增生”,西药治疗一月余未效而转请中医治疗。患者身体消瘦,颈部强痛不舒,转侧不利,右上肢外侧麻木,小指、无名指知觉障碍,伴有头晕头痛,恶心欲呕吐,自汗恶风,乏力面色苍白,舌质淡红略紫、舌苔薄白润,脉沉弦细。,病案分析,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,35,第三节 太阳病变证,2.王

19、,38岁,农民,4月13日初诊。以四肢酸痛、手足拘挛三月余来诊。患者因产后半月着凉,遂致四肢酸痛,手足拘挛蜷曲。经服中西药无效,曾经人介绍针刺艾灸一周也仅见效于当时。现证见四肢酸困疼痛、手足欠温,拘挛夜甚,以致活动受限,食纳正常,大小便无异常,乏力懒言,稍动即自汗,舌淡苔薄白,脉沉细弱。,2023/8/9,陕西中医学院 董正华,36,第三节 太阳病变证,3.李某某,女,53岁,12月2日初诊。患者有慢性支气管炎病史10余年,入冬受凉后反复咳嗽咳痰不愈,已迁延近2月,以中西药杂投,咳嗽时轻时重,终不见明显好转。平素极易感冒,此次起病因喝冷饮受凉所致。诊见咳嗽咯痰色白而清稀,鼻塞喉痒,恶寒怕冷,胸满而闷,无汗,大便干燥、二日一行,小便清长。舌质淡胖而苔白滑腻,脉浮滑。X线胸片示:两肺纹理增粗。,

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