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1、,高龄老年高血压个体化治疗及器官灌注评估,南昌大学第一附属医院心内科 江西省高血压病研究所 郑泽琪,一、老年、高龄老年的定义二、老年高血压定义三、我国老年高血压治疗形势四、老年高血压临床特点五、老年高血压治疗循证证据六、高龄老人个体化治疗策略七、药物治疗总原则,一、老年、高龄老年的定义,一、老年、高龄老年的定义,老年：发达国家以65岁作为老年人的年龄界限，而发展中国家则为60岁。1982年我国采用60岁作为老年期年龄切点。2006年世界卫生组织（WHO）全球人口健康报告,高龄老年：指老老年，年龄一般80岁的老年人。,二、老年高血压定义,二、老年高血压定义,根据1999年WHO/ISH高血压防治
2、指南，年龄60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg，可定义为老年高血压。若收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）,三、我国老年高血压治疗严峻形势,三、我国老年高血压治疗严峻形势,1、社会老龄化 2011年我国老年人口比重达13.7%。2013年我国60岁以上老年人口将突破2亿2、我国老年人前5位疾病为：高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病 死因依次为:恶性肿瘤、脑血管病、心血管病、感染3、我国老年高血压存在患病率高（49%）、治疗率低（32.2%）、控制率低（7.6%）的状况 2012年全国老龄委办公室
3、中国居民营养与健康状况调查（中华流行病学杂志2005年）,中国人口年龄结构金字塔变化趋势The Change of the Chinese Population Age Structure,四、老年高血压临床特点,四、老年高血压临床特点,1）收缩压增高为主和脉压增大2）血压波动大3）容易发生体位性低血压4）常见血压昼夜节律异常5）常与多种疾病并存，并发症多6）诊室高血压多7）容易漏诊的高血压：继发性高血压、隐匿性高血压,收缩压增高为主和脉压增大,常见血压昼夜节律异常,Kario K,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2003;41(Suppl 1):S61-6.,血压昼
4、夜节律异常,收缩压试验(Systolic Hypertension in Europe)的一个亚组对患者血压的昼夜节律与发生心血管事件的危险性进行了研究。研究表明，在安慰剂治疗组夜间收缩压水平较日间血压更能准确预测心脏终点的发生，并且夜间日间收缩压比值越高，发生心血管事件的危险性越大，且这种相关关系独立于血压的平均水平之外。另在研究中Stacssen等发现，夜间日间血压比值每下降10，发生心血管事件的危险增加41。,五、老年高血压的治疗,1、老年高血压治疗循证医学证据,迄今为止，关于老年高血压治疗的证据非常有限,1、老年高血压治疗循证医学证据,1、INDANA小组荟萃分析2、欧洲收缩期高血压研
5、究(Syst-Eur)3、老年收缩期高血压研究(SHEP）4、高龄老年人高血压试验（HYVET）5、INVEST研究6、SCOPE研究 7、中国收缩期高血压试验（Syst-China）,1999年，INDANA小组荟萃分析了7个随机对照临床试验中年龄80岁的高血压患者1670例，结果显示，80岁以上高血压患者降压治疗可使致死性和非致死性卒中减少36%，心血管事件减少23%，心力衰竭减少42%；但心源性死亡并未减少，更重要的是全因死亡增加14%。,这一结果使我们对高龄老年高血压这一特殊人群的降压治疗的合理性和必要性愈加困惑。,INDANA小组荟萃分析,欧洲收缩期高血压研究(Syst-Eur),在
6、年龄60岁的老年ISH患者中，积极治疗使收缩压150 mmHg，可使整体脑卒中的发病率降低42%(P=0.003)，非致死性脑卒中降低44%(P=0.007)，所有致死性和非致死性心源性终点(包括猝死)降低26%(P=0.03)。但同样全因死亡和心血管死亡并未减少。,Syst-Eur,*P=.003;P=.03;P=.12;P.001.Adapted from Staessen JA et al.Lancet.1997;350:757-764.,危险性降低%,051015202530354045,42*,心力衰竭,脑卒中,所有心脏终点,所有致死/非致死心脏终点,心梗,26,29,30,31,危
7、险性降低,SHEP研究,SHEP研究发布于上世纪，目的是明确降压治疗能否降低年龄60岁、ISH患者的总体脑卒中(致死性和非致死性)的发病风险。,Relative risk(95%CI),Stroke,CHD,Active Therapy vs.Placebo,CHF,Death,0.63,0.46,0.68,0.87,CVD,0.75,SHEPCardiovascular Disease Endpoints,SHEP Research Group.JAMA.1991;265:3255-3264.,HYVET研究,HYVET(Hypertension in the Very Elderly Tr
8、ial，超高龄降压研究)是一项双盲随机安慰剂对照的临床试验,各种卒中事件(降低30%),全因死亡(降低21%),心衰(降低64%),INVEST研究,研究显示老年人收缩压70-79岁控制在135mmHg、80岁控制在140mmHg比130mmHg死亡、心肌梗死、卒中的风险更低,中国收缩期高血压研究(Syst-China),入选2394例平均年龄66.5岁的ISH患者；分别服用尼群地平和安慰剂治疗，随访2年；降压的目标值为150mmHg,P=0.01,P=0.02,P=0.003,心血管死亡率下降39%,P=0.03,各种致死性和非致死性心血管终点减少37%,P=0.004,老年人认知功能和预后
9、研究（SCOPE）,结果：试验表明对高龄老年高血压患者降压是有益的，可以明显降低脑卒中的发生及主要心血管事件，并且对老年认知功能没有影响。,2、血压控制目标与最低限值,一、2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识 二、2011版英国高血压指南 三、2011版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识,2011,血压控制目标,2011版英国高血压指南：年龄80 岁的患者降压治疗目标值为诊室血压140/90mmHg。年龄80岁的高龄老年高血压患者降压治疗目标值为诊室血压150/90mmHg,血压控制目标,2011版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识,血压控制最低限值,当前美国、欧洲的指南对高危人群(高
10、龄老年高血压患者属高危人群）高血压控制的目标均定在不超过140/90 mmHg，但对是否需要将血压控制在某个最低限值之上，目前尚没有明确建议,血压控制最低限值,血压控制最低限值,需要特别注意的是高血压患者血压只要较平时降低30，可使脑部血流动力学在短时间内发生急骤的改变，尤其是对于存在有大动脉重度狭窄的患者，即使血压未降到正常血压以下，也可以导致脑组织明显的低灌注，导致脑卒中的发生,血压控制最低限值,2004年，美国心脏病学杂志上发表的研究指出，通过对951例非致命性心血管疾病（CVD）事件和204例致命性CVD事件10年的随访，发现随着舒张压140 mmHg的人群中，CVD危险更高,血压控制
11、最低限值,INVEST研究结果也反映，在高危高血压患者中，血压水平，尤其是舒张压水平与全因死亡、致命和非致命性心肌梗死（MI）以及卒中均呈现J型关系。舒张压低于82.7 mmHg显著增加致命性和非致命性心肌梗死的危险ONTARGET研究显示，以收缩压130 mmHg为转折点，MI、心血管病死亡率等转归指标与收缩压水平呈J型关系。,血压控制最低限值,欧洲高血压指南考虑为高危患者的降压治疗制定一个“最低限值”120/70 mmHg，认为血压低于这个限值将带来额外的心血管病风险,六、高龄老人个体化治疗策略,1、危险因素分层,危险因素的分层：冠心病（急性冠脉综合征、冠脉多支病变或严重病变）多部位血管病
12、变（肾动脉、颈动脉、脑动脉狭窄）脑卒中史糖尿病肾病患者心力衰竭，肥胖、高血压家族史者、不良饮食生活习惯（高盐摄入、烟酒暴露过度）,2、如何合理控制高龄老人患者的血压水平？,疾病越严重，危险因素越多者，血压控制目标应当越接近130/80 mmHg，甚至更低。但高危患者的血压控制越接近目标，其相应的低灌注风险也就越大，因此在临床治疗中重要的是缓慢地接近目标，不能快速使其血压下降,2、如何合理控制高龄老人患者的血压水平？,达标时间：3个月内 要求：温和、平稳 强调：基线血压和危险因素分层 急性脑出血：防止出血和缺血的双重问题,3、降压过程中如何评估器官灌注不足？,临床症状：心脏、头部的不适感，是否出
13、现突然的血压下降（体位或症状性低血压）化验指标：血肌酐、血钾、钠尿肽（BNP）、肌钙蛋白（TNI）,七、药物治疗总原则,2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识指出：“药物应用宜从小剂量开始，根据血压反应逐渐增加剂量，达到最大耐受剂量。如果达到药物的最大剂量，血压仍不能达标，则应加用第二个药物。如果出现药物不良反应，则应换用其他类药物。另外，如果使用的第一个药物不是利尿剂，那么第二个药物就该使用该药了。如果血压超过血压目标20/10mmHg，应初始使用2种药物的联合治疗。”,小 结高龄老年高血压患者属高危人群降压治疗可以获益血压水平与CVD发生率呈现J型曲线关系降压治疗个体化原则（基础血压、危险因素 分层和临床状态）,谢 谢,
