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1、冠心病的外科治疗,一、手术适应证,心绞痛经药物治疗不能缓解，经冠状动脉造影证实，冠状动脉主干或（和）主要分支明显狭窄，其远端血管条件尚好，均为手术适应证。,二、手术禁忌证,1.冠状动脉多支弥漫性梗阻性病变，远端血管腔小于1mm。2.合并严重心、肺功能不全。3.左心室功能差，射血分数20。4.大面积心肌梗死，心肌存活试验未见存活心肌。5.身体条件差，合并脑、肝、肾、恶性肿瘤等严重疾患。,三、高危因素,1.急诊手术。2.年龄65岁。3.女性,早期病死率女性高于男性，可能与女性冠状动脉细小，病变范围较广泛有关。但术后远期生存率女性与男性无显著差异。4.以往有心脏手术史。5.左心室射血分数 35。6.
2、左主干病变程度，以及狭窄70的主要冠状动脉分支数。7.合并高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病、周围血管病。8.慢性阻塞性肺病及肌酐升高者。9.合并室壁瘤、瓣膜病及其他心脏手术者。,四、麻醉与体位,冠状动脉旁路移植术采用仰卧位。静吸复合全身麻醉，气管插管机械通气。,五、非体外搭桥方法,六、术后并发症,.术后出血，心包填塞。.心律失常。.气胸、血胸。.围术期心肌缺血，心肌梗死。.低心排综合征。.肺部并发症。.脑血管意外。.肾功能衰竭。.切口感染。10.下肢深静脉血栓形成。,围手术期心肌梗死(),原因：1、三支血管病变 2、术中、术后“桥”血管痉挛。3、术中、术后吻合口血栓形成。4术后再灌注损伤。,
3、围手术期心肌梗死（）,表现：1、症状：术后48小时内出现胸痛、胸闷、憋气、大汗，心动过速等。2、血流动力学改变：血压低，中心静脉压高。3、心电监护：（1）顽固性室性或室上性心律失常.（2）出现新的异常的ST-T改变。4、心肌酶检查:(1)肌酸磷酸激酶同I酶（CPK-MB）(2)心肌肌钙蛋白I(CTNI).,围手术期心肌梗死（）,治疗:1、一般处理:(1).呼吸机辅助呼吸，减轻心肌耗氧.(2).静推吗啡5mg.(3).调整血容量，避免心肌负荷增加.(4).维持电解质平衡(血钾4.0mEq/L)2、扩张冠状动脉 硝酸甘油，10ug/分100ug/分 200ug/分，将收缩压控制在90 100mmH
4、g，若血压不能维持，多巴胺。,围手术期心肌梗死（）,3、纠正心功能衰竭(1).硝酸甘油(2).多巴胺（3）适当利尿.（4）主动脉内球囊反搏（IABP）4、室性心律失常的处理；(1).补钾,补镁，使血钾4.0mmol/L，血镁0.9mmol/L.（2）充足氧供.(3).静推利多卡因.(4).胺碘酮；150mg/20ml静推.300mg/250ml静滴维持.,围手术期心肌梗死（）,预防：1.术前控制心绞痛发作，控制血压和血糖。2.术中维持血流动力学平稳，使用动脉桥 者，术后使用合贝爽预防血管痉挛。3.术后监护；术后监护23天，发现心律失 常或STT异常，及时处理。4.术后抗凝,拔管后开始口服阿司匹
5、林 75mg300mg/日.,(二)、心律失常（）,原因：(1)术前有心律失常史。（2）冠脉多支病变。(3).不稳定型心绞痛。（4）有心衰史。（5）有陈旧性心梗或室壁瘤史。(6).术后缺氧及电解质紊乱。(7).术后容量负荷，疼痛、焦虑、交感兴奋等。（8）并发围术期心肌梗塞，低心排等。,心律失常（）,处理：（1）偶发房性早搏、室性早搏，无须处理。(2).恶性心律失常应积极处理。利多卡因 艾司络尔 胺碘酮 阿托品 西地兰,(三)、低心排综合症,原因：1、容量负荷的改变：低血容量：常见，术 中、术后出血，大量利尿，血管扩张剂的 影响。高血容量：大量输血，输液，心 功能不全。2、心功能障碍：冠脉多支病
6、变，导致心脏 功能受损，严重代谢紊乱，围术期心 梗，再灌注损伤。,低心排综合症（）,表现：1、交感神经兴奋增加的表现：面色苍 白，皮肤湿冷，皮肤花斑；2、组织灌注不良的表现：尿少，中心温度 高，外周温度低，四肢末梢凉，烦躁不 安；3、血流动力学改变：早期血压正常或稍 高，后期血压下降，心率增快。,低心排综合症（）,治疗：1、一般治疗：（1）呼吸机辅助通气；（2）纠正内环境紊乱；（3）镇静 2、调整前负荷（1）前负荷低：低血容量，复温后周围血管扩张，积极补充血容量（2）前负荷高：容量超负荷，心功能衰竭，控制输液，加强利尿.3、控制后负荷：扩张周围血管，降低外周血管阻力，硝酸甘油首选，硝普钠，酚妥
7、拉明。4、优化心率：6090次/分。心率增快120次/分，增加心肌耗氧。5、增加心肌收缩力：多巴胺：一般210ug/kg/min，多巴酚丁胺：210ug/kg/min，肾上腺素：0.001ug/kg/min开始，逐渐加至理想血压（收缩压90mmHg）；西地兰纠正快速房颤。6、其他：主动脉内球囊反博（IABP）,(四)、大出血（）,原因：1、全身因素：肝病史患者，凝血因子缺乏 术前用阿司匹林、肝素等抗凝药 体外循环导致凝血因子和血小板破坏 鱼精蛋白中和不足或肝素反跳 2、局部因素：止血不严 电凝止血后血痂脱落 结扎血管的线结脱落 创面渗血。,大出血（）,表现：1、术后早期心包、纵隔引流明显增多
8、200ml/h35 小时 2、血流动力学不平稳：HR、BP、CVP、尿量少 3、实验室检查：HB、PT、ACT处理：1、输血、血浆、血小板 2、止血药：立止血、止血敏。3、查ACT，必要时补鱼精蛋白 4、必要时再次开胸止血。,(五)、肺部并发症,1、肺不张原因；（1）术后咳嗽无力，排痰困难致气管或支气管阻塞。（2）全麻术后影响支气管纤毛运动，导致支气管内分泌 物排出困难。(3)取乳内动脉时胸膜破损，导致该侧胸腔气胸，压迫 肺脏。处理:(1)有低氧血症时，加强氧疗。(2)呼吸道护理:加强理疗，定时翻身，拍背，咳痰，气 管内湿化，雾化，定时吸痰。(3)拔管后病人，加强体疗，鼓励深吸气，有效咳嗽，争
9、取早期下床活动。,肺部并发症（）,2、胸腔积液及气胸 原因：（1）取乳内动脉时胸膜腔破损。(2)肺大泡破裂。处理:(1)少量血、气胸，自行吸收。(2)中到大量血、气胸，需放胸腔闭式引 流管或开胸探查。,肺部并发症（）,3、急性呼吸衰竭原因：（1）术前影响的因素。1).高龄，吸烟，肥胖。2).慢阻肺，慢性咳嗽。3).术前心功能低下。(2).手术、麻醉对呼吸功能的影响。1)术中及术后咳痰反射消失，痰液排除困难。2)术后早期咳嗽无力，痰液排出受阻。3)气体交换改变，术后淤血，肺水肿致低氧血症。(3).体外循环对肺的影响:1)术中会产生栓子，栓塞肺小血管。2)术中肺脏缺血，循环恢复后导致再灌注损伤。3
10、)术中血液接触人工材料后能产生炎性介质，导致肺毛细 血管滲透性增加。（4）术后因素:术后低心排，并发肺不张，肺部感染等。,肺部并发症（）,表现:主要是低氧血症和高碳酸血症引起的症状和体征:脑缺氧:烦躁不安，谵妄，抽搐，昏迷，死亡。二氧化碳也可导致头痛，反应迟钝，嗜睡，神志不清，昏迷。心脏:心律失常(心率慢)，血压下降，心脏骤停。呼吸:呼吸频率快，三凹症。周围循环：口唇、皮肤、末梢青紫。其他：肾，尿少。胃肠：食欲差。酸碱平衡：易出现紊乱。,肺部并发症（）,处理：（1）术前防治：1)戒烟，至少三周以上。2)调整心肺功能。3)锻炼做深呼吸及练习有效的咳痰，咳嗽。(2)术后处理：1)保持呼吸道通畅，气
11、管内雾化，定期吸痰。2)氧治疗，根据血氧饱和度及氧分压，调整氧浓 度。3)维护心肺功能。4)纠正水、电及酸碱平衡。,(六)、肾功能衰竭,原因：（1）肾脏本身的改变。（2）合并糖尿病，高血压。（3）心功能不全致肾脏灌注减少。（4）术中，术后低血压致肾小管损伤或坏死。（5）体外循环对肾脏的影响。（6）各种升压药对肾脏的影响。（7）抗生素对肾脏的影响等。表现：（1）无尿400ml/24小时，0.5ml/kg/小时（2）尿少：1ml/kg/小时（3）血钾增高5.0meq/L（4）高血容量。（5）血清肌肝，尿素氮升高。（6）可能因高钾血症或充血性心衰死亡。,肾功能衰竭（）,处理：术前控制高血压和糖尿病。
12、术前纠正心功能。术后注意维持心脏功能。调整有效的前负荷。维持血压，保证肾脏的灌注。及早做腹膜透析或血液透析。,(七)、神经系统并发症,原因：1.脑缺血，缺氧。1）术中、术后出现心脏骤停。2）出现严重低心排，脑供血不足。3）术前就合并颈动脉或颅内血管病变。2.脑栓塞 1）大量斑块脱落。2）微栓或气栓。3.颅内出血 1）术前脑血管畸形。2）术中全身肝素化，血液稀释。3）术中、术后高血压。,神经系统并发症（）,表现：型脑损伤：术后无清醒期或清醒后不久再次出 现昏迷状态。轻度：神志仍清醒，表现为嗜睡或兴奋，瞳孔大小 正常，对光反应灵敏，可有轻度偏瘫，一般 预后良好。中度：浅昏迷伴有或不伴有局灶体征。重
13、度：深度昏迷，瞳孔散大固定，生理反射消失。如果能苏醒，但常遗留偏瘫等后遗症。,神经系统并发症（）,处理：（1）利尿，脱水，降颅压，20甘露醇125ml-250ml静滴2-3次/日。（2）肾上腺皮质激素，稳定细胞膜，减少渗出，地塞米松10mg，2次/日。（3）机械通气，保证良好的氧供。（4）降温，头部温度降到32度左右。（5）镇静：安定1020mg，肌注。氟哌啶醇2.55 mg,肌注,23次/日,神经系统并发症（）,型脑损伤：多发生在术后天，持续 一周左右。表现为精神错乱、幻觉、焦虑、谵妄、抑郁等精神症状，易恢复，不留后 遗症。处理：多交谈镇静：安定10-20,肌注 氟哌啶醇2.5-5,肌注,(
14、八)切口感染及纵膈感染,（一）切口感染原因：年龄：老年人多见，营养状况不良，免疫力低下。营养状况：低蛋白血症者多见。糖尿病。肥胖：脂肪组织多，局部血运差。手术时间长。缝线过松或过紧。术后低心排。对线头的反应等。,切口感染及纵膈感染（）,处理：重点在局部处理，适当选用抗生素。皮下感染：撑开有分泌物的伤口，局部清 洗换药。胸骨感染：坏死骨的清除。,切口感染及纵膈感染（）,（二）纵膈感染，严重并发症。原因：同切口感染 诊断：术后切口疼痛，表面无明显红肿。长期发热。血常规提示白细胞增高。X线、CT或心脏B超，可有助诊断。治疗：开胸清创 胸骨上、下端各量一根引流管 上管冲洗 下管引流,(九)下肢深静脉血
15、栓形成,原因：术后长期卧床，血液流动缓慢，血流呈高 凝状态。表现：患肢肿胀 深静脉血栓脱落导致肺动脉栓塞，轻者可 无表现。重者胸痛，呼吸困难，呼衰，死亡。防治：术后尽早下床活动。溶栓治疗。抗凝治疗。,术中血压不稳或心脏停跳的处理,1.备好体外循环：体外管道、鼓泡肺、预充液等。2.当出现血压下降，升压药无效或出现室颤、心脏胀等情况时，立即插管建立体外循环：主动脉、右心房、左心房插管，不用停跳液。3.并行循环下心脏跳动或室颤下完成冠脉搭桥术。不用降温，也不必复温。,手术效果,.手术住院死亡率：1%2%；.术后9095病人的心绞痛可完全缓解。患者术后心功能得到改善，生活质量提高，能走向工作岗位。.长
16、期生存率：1年9498，5年 8092，10年 64 82%。,所需器械和物品,1.冠脉固定器 11.钛夹钳2.冠脉分流栓 12.电刀3.冠脉尖刀片 13.成人开胸器4.冠脉刀柄 14.取乳内动脉开胸器5.园刀片 15.皮肤自动拉钩6.冠脉打孔器 16.皮试注射器1付7.橄榄针头 17.20毫升注射器2付8.哈巴狗钳 18.橡皮纹氏钳2把9.4-0 Prorene线2根 19.体外循环材料 60 Prorene线4根 20.主动脉球囊反搏 7-0 Prorene线4根 21.普通开胸器械 8-0 Prorene线4根 22.普通开胸包10.钛夹 23.冠脉探子24.搭桥器械 25.放大镜,结语,手术有风险，慎重考虑后决定！,
