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1、2011GOLD指南解读,兰大一院东岗院区,Contents,背景资料,GOLD成立,GOLD首次发布COPD诊断、处理和预防全球策略,GOLD指南第一次重大修订,2011修订版GOLD,1998,2001,2005,2011,美国国立心肺和血液研究所、NIH(美国国立卫生研究院)和世界卫生组织（WHO）联合发起成立“慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）”。目的：促进社会对COPD疾病负担的认识，增加对COPD的认知，并让卫生机构、医保政策对COPD进一步了解。鼓励社会对这一重大疾病的研究投入和改善临床诊治。,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,Januar
2、y 2012,Vol.11,No.1,修改重点之一,COPD的治疗目标包括两个方面：迅速缓解和减轻患者的临床症状；降低患者未来健康恶化的风险；如反复发作的AECOPD，关注COPD患者的短期、长期治疗效应。,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,修改重点之二-分级方法改变,修改重点之二:COPD严重程度的分级,旧版本GOLD 用简单方法对COPD严重程度分期-根据FEV1 进行COPD分期，当初认为COPD疾病进展是与气流受限的严重程度相关。但是相对于呼吸困难、运动受限和健康状态的损害而言，并不是一项可靠的指标
3、。修订版保留COPD的肺功能分级系统，因FEV1 仍是预测未来风险的重要因素。COPD临床特点与GOLD不同分期的关系:分期和急性加重风险的水平、住院和死亡并不完全相匹配。,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,修改重点之二:COPD严重程度的分级,现颁布的GOLD最新修订版中，不再用术语“分期（Stage）”，取而代之为“分级（Grade）”。肺功能分级使用固定比值：应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC 0.7 定义为气流受限。应用固定比值（FEV1/FVC）：在老年人中导致较多地诊断COPD。因正常情况下随
4、着年龄的增长，肺容积和气流受到影响，某些老年人可能被诊断为轻度的COPD。相反年龄小于45岁的成人可能导致COPD的诊断不足。COPD肺功能分级中最严重的GOLD 4，不包括呼吸衰竭。,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,2011指南更新章节,新章节（第3章）：2011年修订版中增加关于治疗策略的新章节（第3章）。包括COPD药物治疗和非药物治疗，及药物副作用。COPD处理：包括在三个章节内，COPD稳定期处理（第4章）；COPD急性加重期处理（第5章）；COPD与合并症（第6章），涵盖患合并症的患者同时伴有
5、COPD，及COPD患者伴有合并症两种情况。第4章：COPD稳定期处理推荐COPD药物治疗和非药物治疗。吸烟仍认为是COPD最重要的危险因素，排除危险因素是预防COPD最重要步骤。,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,Contents,2011GOLD中 COPD 的处理目标,减轻症状改善运动能力改善健康状态,减轻症状,降低风险,预防疾病进展预防和治疗急性加重降低病死率,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,2011 年GOL
6、D对COPD 的定义更新,新定义,更新,COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,简洁,首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代“不完全可逆性气流受限”,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,COPD 的评估,据患者的临床症状、未来急性加重的风险、肺功能异常的严重程度以及并发症的情况进行综合评估。最终目的是指导治疗。,1.柳涛 蔡柏蔷Ch
7、in J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,并发症评估,可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中，并且分别影响患者的住院和死亡。应该努力发现患者的合并症并给予适当的治疗。,心血管疾病骨质疏松焦虑和抑郁肺癌感染代谢综合征糖尿病,症状评估-mMRC,改良英国MRC 呼吸困难指数(modified british medical research council,mMRC),改良英国MRC 呼吸困难指数(mMRC),1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,
8、症状评估-CAT,COPD 评估测试(COPD assessment test,(CAT)由琼斯JonesPW教授在2009年研发完成,由患者本人完成，包括8 个常见临床问题,以评估COPD 患者的健康损害,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,肺功能评价气流受限的程度,COPD患者气流受限分级(吸入支气管扩张剂后的FEV1),1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,急性加重风险及合并症评估,采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的
9、风险,上一年发生2 次或以上的急性加重或FEV1%pred 50%提示风险增加合并症评估:可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中,分别影响患者的住院和死亡,应努力发现患者的合并症并给予适当的治疗。,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,COPD 的综合评估,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,COPD 的综合评估,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.
10、11,No.1,Contents,COPD 稳定期的非药物治疗,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,COPD 药物治疗首选,GOLD4,GOLD3,GOLD2,GOLD1,2次或以上,mMRC 01CAT 10,1次 0次,每年急性加重次数,mMRC 2+CAT 10+,SABA：短效2-激动剂SAMA：短效抗胆碱能药物LABA：长效2-激动剂LAMA：长效抗胆碱能药物ICS：吸入糖皮质激素,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.
11、1,COPD 药物治疗第一备选,GOLD4,GOLD3,GOLD2,GOLD1,2次或以上,mMRC 01CAT 10,1次 0次,每年急性加重次数,mMRC 2+CAT 10+,SABA：短效2-激动剂SAMA：短效抗胆碱能药物LABA：长效2-激动剂LAMA：长效抗胆碱能药物ICS：吸入糖皮质激素PDE4抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂（商品名）,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,罗氟司特,COPD 药物治疗其他备选,GOLD4,GOLD3,GOLD2,GOLD1,2次或以上,mMRC 01CAT 10,1次
12、0次,每年急性加重次数,mMRC 2+CAT 10+,Theophylline：茶碱Carbocysteine：羧甲斯坦,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,COPD 稳定期的药物治疗,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,罗氟司特,Contents,AECOPD,定义：COPD急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。原因：可由多种因素所致。最常见为病毒性上呼吸道
13、感染和气管支气管感染。诊断：唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现（呼吸困难、咳嗽、多痰），这些变化超出正常的日间变异。COPD急性加重的治疗目标：减轻当前急性加重的临床表现和预防以后急性加重的发生。,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,AECOPD的评估,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,AECOPD的鉴别诊断,肺炎肺栓塞气胸胸腔积液充血性心力衰竭心律失常,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care
14、 Med,January 2012,Vol.11,No.1,AECOPD的治疗策略,药物治疗呼吸支持控制性氧疗机械通气,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,AECOPD的药物治疗,支气管扩张剂糖皮质激素抗菌药物,药物治疗包括三大类：,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,支气管扩张剂,优先选择的支气管扩张剂：短效2-激动剂or短效2-激动剂+短效抗胆碱能药物可改善症状和FEV1，使用MDI和雾化吸入没有区别，但后者更适合于较重
15、的患者。长效支气管扩张剂：合并/不合并吸入糖皮质激素的效果不确定。茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者，副作用较常见。,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,糖皮质激素,意义：缩短康复时间，改进肺功能（FEV1）和PaO2,并降低早期复发的危险性，减少治疗失败的概率和缩短住院时间。推荐：口服泼尼松3040mg/d，使用1014天，也可选用雾化吸入布地奈德。,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,抗菌药物,意义：缩短康复时间
16、，改进肺功能（FEV1）和PaO2,并降低早期复发的危险性，减少治疗失败的概率和缩短住院时间。推荐使用时机：呼吸困难、痰量增加、脓性痰时；仅有以上2个症状其中一个是脓性痰时；病情危重需要机械通气者；血清PCT升高抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程为57天。,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,疑似细菌性LRTI患者的指导抗菌药物使用的PCT界值,入院时PCT（ng/ml）,抗菌药物治疗,6-12h后,0.5,0.25-0.5,0.1-0.25,0.1,是,是,否,复查临床征象和PCT再决定治
17、疗方案,否,2.Christ-Crain M et al.lancet 2004,363(9409):600-607,13%,7%,13%,1%,6%,4%,21%,17%,12%,AECOPD常见病原菌,一项纳入1300多名患者的多国多中心(含中国）的随机对照研究显示，接近一半的患者基线时痰培养中分离出病原微生物,3.Wilson R et al.Eur Respir J.2012 Feb 15,支持治疗,氧疗：急性加重的重要治疗，根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度8892%。无创通气：可改善呼吸性酸中毒，降低呼吸频率和呼吸困难程度，缩短住院时间，减少死亡和插管。其他治疗：维持液体平衡，
18、特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症、改善营养状况、积极戒烟。,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,AECOPD(但无生命危险)患者的治疗,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,无创通气的指证,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,有创通气的指证,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012
19、,Vol.11,No.1,预防COPD急性加重,戒烟，流感疫苗和肺炎链球菌疫苗的应用；现有疗法：包括吸入疗法，和单独应用长效吸入支气管扩张剂，或长效吸入支气管扩张剂和糖皮质激素联合吸入，可降低急性加重的次数和减少住院。,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,COPD和合并症,COPD 常和其他疾病并存，可对疾病进展产生显著影响。存在合并症不需要改变COPD的治疗，心血管疾病、骨质疏松和抑郁也是COPD常见合并症COPD患者常并发肺癌。轻度COPD患者中，肺癌是患者死亡的最为常见原因。,1.柳涛 蔡柏蔷Chin
20、J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,总结,2011年GOLD的COPD定义略有改动，重申COPD诊断需肺功能检查，支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70证实持续气流受限。强调综合评估：包括症状、气流受限程度、急性加重风险和合并症。COPD稳定期治疗包括药物治疗和非药物治疗。治疗COPD急性加重的目的是尽量减少急性加重的影响并预防下次急性加重的发生。短效的2受体激动剂合并或不合并使用抗胆碱能药物是COPD急性加重首选，支气管扩张剂，全身用糖皮质激素和抗菌药物可加快疾病康复，改善肺功能，减少早期复发、治疗失败的风险，缩短住院时间。评估COPD有无合并症，COPD的治疗及合并症的治疗均应按各自的方案进行。,1.柳涛 蔡柏蔷Chin J Respir Crit Care Med,January 2012,Vol.11,No.1,Thank You!,
