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1、第七章：人工髋关节置换术,第十节：并发症,坎贝尔骨科手术学,主讲人：马志强,第十节：并发症,一、骨折二、下肢不等长三、松动（一）股骨假体松动（二）髋臼假体松动四、脱位和半脱位五、粗隆不愈合六、感染（一）预防性应用抗生素（二）分类（三）诊断（四）处理（五）术后感染翻修及假体取出,第十节：并发症一、骨折,第十节：并发症一、骨折,股骨或髋臼骨折可发生在全髋关节置换术中和术后。股骨骨折在手术的一个或多个步骤都可能发生。A型骨折 A1、A2、A3B型骨折 B1、B2、B3C型骨折 C1、C2、C3每一型又被细分为：单纯穿孔(亚型1)、无移位骨折（亚型2）有移位骨折（亚型3）。,第十节：并发症一、骨折,A
2、型骨折是局限于近端干骺端的骨折。,第十节：并发症一、骨折,B型骨折累及股骨干近端，但可以通过长柄假体固定治疗,根据骨折的水平和移位的程度选择不同的治疗方式包括骨移植、钢丝环扎、长柄假体翻修或切开复位内固定,第十节：并发症一、骨折,A.38岁女性患者，非骨水泥股骨假体翻修术同时钉孔表面支撑植骨 术后2周，患者丈夫摔倒、压在她的下肢上时发 生股骨骨折B.长柄非骨水泥假体再次翻修和支撑植骨术后3个月，骨折愈合，远端具有凹槽的组合式假体加强骨折部位旋转稳定性,第十节：并发症一、骨折,C型骨折不能通过长柄假体来翻修，并且可能累及股骨远端干骺端,第十节：并发症一、骨折,第十节：并发症一、骨折,全髋关节置换
3、术后股骨骨折的处理很困难。这些骨折预防胜于治疗。,第十节：并发症二、下肢不等长,第十节：并发症二、下肢不等长,理想状况下，全髋关节置换术后下肢长度应相等，但手术时很难精确的确定肢体的长度。,第十节：并发症二、下肢不等长,如果延长超过2.5 cm，则可引起坐骨神经麻痹和跛行伴跨越步态。小于1 cm的不等长通常能耐受，而且随着时间的延长，这种不等长的感觉会逐渐减轻。软组织挛缩引起明显的肢体不等长及骨盆倾斜时通过适当牵引等物理治疗能很好的矫正。很少需要手术松解紧张的软组织。目前，维持肢体等长最可靠的方法是同时采用术前模板和术中测量。,第十节：并发症二、下肢不等长,全髋关节置换的主要目标根据其优先顺序
4、分别为缓解疼痛、稳定性、活动度和肢体等长。术前应告知患者不能保证肢体长度一定相等。如果肢体延长后髋关节更稳定，那么宁可肢体不等长也不要发生复发性脱位。,第十节：并发症三、松动,第十节：并发症三、松动,假体松动是最常见的远期并发症之一也是最常见的翻修适应证。这里我们主要讨论无菌性松动包括:股骨假体松动 髋臼假体松动,第十节：并发症三、松动,（一）股骨假体松动,第十节：并发症三、松动,下面列举的一些技术问题可能会导致松动发生。(1)股骨颈表面骨松质清除不干净(2)插入假体部分没有很好的骨水泥覆盖，容易出现小裂缝。(3)髓腔内骨松质清除干净后，没有预留骨水泥填充空间。(4)注入骨水泥量少，不能保证骨
5、水泥覆盖。(5)没有对骨水泥加压，使骨水泥不能流入骨间隙中。(6)在骨水泥硬化过程中，没有能保持好假体位置。(7)股骨假体在髓腔内放置位置不准。（中置器）(8)注射骨水泥技术不佳，使血液或一些碎片混入骨水泥使骨 水泥出现空隙。,第十节：并发症三、松动,很难用影像学检查来评价非骨水泥型假体是否出现松动。目前缺乏足够的临床资料来证实影像学上发现的是新生骨质长入还是纤维组织长入。Engh、Bobyn提出了一种简单分型，这种分型仅从X线片上判断。分型为：骨长入、稳定的纤维固定、不稳。,第十节：并发症三、松动,第十节：并发症三、松动,第十节：并发症三、松动,（二）髋臼假体松动,第十节：并发症三、松动,松
6、动可引起大腿或腹股沟区负重时疼痛。刚开始走路时疼痛，逐渐变为活动时疼痛。这种疼痛一般提示假体松动,第十节：并发症四、脱位和半脱位,第十节：并发症 四、脱位和半脱位,发生率平均约为3%，多种因素可引起脱位，包括既往有髋关节手术或髋关节置换翻修手术史后外侧切口；一侧或双侧假体位置欠佳；股骨撞击骨盆或残留骨赘；股骨颈撞击髋臼边缘；软组织张力不足；外展肌不全或无力；大粗隆撕脱或不愈合；围手术期不配合或髋关节处于极限位置。,第十节：并发症 四、脱位和半脱位,手术入路的选择也会影响术后脱位的发生率。后外侧入路脱位发生率为5.8%而前外侧入路为2.3%,第十节：并发症 四、脱位和半脱位,第十节：并发症 四、
7、脱位和半脱位,第十节：并发症 四、脱位和半脱位,第十节：并发症五、粗隆不愈合,第十节：并发症 五、粗隆不愈合,临床中很少在初次全髋置换时采用粗隆截骨。当然，也有例外情况，包括一些DDH的患者、髋臼内陷或改行髋关节融合术的患者。翻修手术需广泛显露髋臼和股骨时常需要粗隆截骨。,第十节：并发症 五、粗隆不愈合,第十节：并发症 五、粗隆不愈合,第十节：并发症六、感染,第十节：并发症 六、感染,感染是全髋关节置换术后的一项严重并发症表现为疼痛、功能丧失、治疗花费增加等，常需要将所有假体取出严格遵循无菌原则和提高手术室无菌条件可有效预防直接污染,第十节：并发症 六、感染,（一）预防性应用抗生素,（二）分类
8、,（三）诊断,（五）感染翻修及假体取出,第十节：并发症 六、感染,（一）预防性应用抗生素减少术后感染最重要的因素就是预防性应用抗生素AAOS（美国娇形外科学会）于2004年就预防性抗生素选择、术中剂量、术后最佳使用时间等发表了指南。,第十节：并发症 六、感染,（一）预防性应用抗生素,使用时应参考当前用药指南，并综合耐药性及患者过敏史等因素选择用药,第十节：并发症 六、感染,（一）预防性应用抗生素 大部分术后感染由G+菌引起，特别是血浆凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌,第十节：并发症 六、感染,（二）感染的分类1早期术后感染术后1个月内发病。2慢性迟发感染术后1个月以上发病，症状隐匿。3急性血
9、源性感染术后1个月以上感染，术后假体 功能恢复好，急性起病，远处感染灶引起。4仅术中培养阳性无菌翻修时，做术中培养为阳性,第十节：并发症 六、感染,（三）诊断急性感染一般表现为：疼痛、发热、伤口引流、皮肤发红。慢性感染一般表现为：术后功能恢复良好但疼痛持续存在不减轻,第十节：并发症 六、感染,（三）诊断,重点查患髋关节活动度，皮肤是否发红、肿胀，是否有窦道生成，是否有波动感等关节造影可以诊断深部的感染,第十节：并发症 六、感染,（四）处理,第十节：并发症 六、感染,（五）感染翻修及假体取出大多数患者因感染而引起的疼痛在翻修术后都能得到明显缓解。不要奢望能够完全恢复肢体长度及其活动度骨水泥与非骨
10、水泥翻修的选择主要应取决于：股骨可用骨量多少、患者年龄及预期寿命使用抗生素骨水泥,翻修后感染复发将会变得极难处理，而且预后往往不佳。关节融合对于解决感染比较有效，但会带来功能丧失及持续性疼痛等问题,（五）感染翻修及假体取出,第十节：并发症 六、感染,第十节：并发症七、血栓栓塞,第十节：并发症 七、血栓栓塞,血栓栓塞是全髋关节置换常见的严重并发症之一多种因素可增加血栓栓塞的风险,第十节：并发症 七、血栓栓塞,临床诊断通常根据以下体征，即小腿和大腿疼痛及压痛、Homans征阳性、单侧下肢红肿、低热和脉搏增快。然而，50%以上的患者其临床表现不明显。,第十节：并发症 七、血栓栓塞,血栓栓塞可发生于骨
11、盆、大腿和小腿的血管中。在所有血栓症中，80%-90%发生于手术侧。静脉造影仍然是诊断小腿和大腿血栓的最敏感和最特异的检查，但诊断骨盆静脉血栓时不可靠。静脉造影价格昂贵，且会引起患者不适，是一种创伤性检查，而且存在造影剂过敏反应并可引起血栓形成,第十节：并发症 七、血栓栓塞,通常认为，大多数患者应采用药物预防目前还没有一种确切的理想的药物。最常用的药物为华法林、低分子肝素、戊聚糖和阿司匹林。,第十节：并发症,八、病死率九、血肿形成十、异位骨化十一、神经损伤十二、血管损伤十三、骨溶解,第十节：并发症八、病死率,第十节：并发症 八、病死率,住院期间的病死率为0.16%-0.52%。据报道，享有美国
12、医疗保险者初次全髋关节置换术后90 d的病死率约为1%，翻修术后的病死率约为2.5%男性、年龄大于70岁及具有心血管疾病者病死率较高,第十节：并发症九、血肿形成,第十节：并发症 九、血肿形成,术中预防血肿形成的最重要一点是仔细止血。手术时出血不多的初次全髋关节置换者不放置引流。翻修手术或初次手术出血较多及具有出血危险因素者我们常规放置引流。多数患者通过换药、停止抗凝、治疗凝血疾病、观察伤口可得到处理。,第十节：并发症十、异位骨化,第十节：并发症 十、异位骨化,目前，预防异位骨化主要采用低剂量放疗和非甾体抗炎药,第十节：并发症十一、神经损伤,第十节：并发症 十一、神经损伤,坐骨神经、股神经、闭孔
13、神经、臀上神经可发生直接损伤、牵拉伤、牵引器、肢体体位及下肢延长引起的压迫、螺钉、钢丝、抗突笼或异体骨等引起的压迫、骨水泥烧伤或压迫。,第十节：并发症十二、血管损伤,第十节：并发症 十二、血管损伤,全髋关节置换血管损伤罕见(0.2%0.3%)，血管损伤后病死率为7%-9%，截肢发生率为15%，永久性残疾发生率为17%。血管损伤的风险包括翻修术和假体在骨盆内移位。血管损伤可由撕裂、下肢牵引或血管周围软组织回缩引起。直接损伤或螺钉、骨水泥、钢丝、反前突笼或环、带螺纹髋臼假体或结构性异体骨压迫均可引起血管损伤,第十节：并发症十三、骨溶解,第十节：并发症 十三、骨溶解,在很多有关松动及骨水泥型或非骨水泥型假体设计的报道中均提到了骨溶解。目前，发现金属、骨水泥、聚乙烯颗粒单一或混合均可引起骨溶解，由于数量巨大，聚乙烯颗粒被认为是最主要因素 大多数聚乙烯颗粒都是由于磨损、黏附、微疲劳、第三方磨损等机制产生。,第十节：并发症 十三、骨溶解,第十节：并发症 十三、骨溶解,如果溶骨改变影响到了假体固定，那么翻修手术不可避免,谢谢观赏,WPS Office,Make Presentation much more fun,WPS官方微博kingsoftwps,
