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1、高血压与肾脏病褚鸷,高血压与肾脏的相互作用,高血压能导致靶器官肾脏损伤 良性高血压 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压 恶性小动脉性肾硬化症肾实质疾病也能通过各种机制（容积、阻 力）导致高血压 肾实质性高血压,高血压与肾脏的相互作用,肾实质性高血压又能通过下列机制进一步损伤肾脏，形成恶性循环 1.导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血 2.导致肾小球内高压、高灌注、高滤过 两者都最终致成肾小球硬化、肾小管萎 缩及肾间质纤维化,良性小动脉性肾硬化症,概念 由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为良性小动脉性肾硬化（benign arteriolar nephrosclerosis,BANS)发病率 欧
2、美国家的终末肾衰竭病人中,约 25为BANS，是仅次于糖尿病肾病的第二位疾病，我国发病率也在逐年增加,BANS 病理表现,肾脏小动脉病变 高血压约510年出现 入球小动脉壁 玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁 肌内膜肥厚 血管腔狭窄，供血减少,BANS 病理表现,肾实质病变 肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大 肾小管变性、萎缩代偿肥大 肾间质纤维化 肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾,BANS 临床表现,较长期（1015年）高血压肾小管浓缩功能差出现早（夜尿多，尿渗透压及比重低）尿化验轻度异常（轻度蛋白尿，少许红细胞及管型）晚期出现肾小球功能减退（CCr，SCr)常伴高血压视网膜动脉硬化，及高血压 心、脑并发
3、症,预防BANS发生的措施,血压多高就应开始治疗？发生终末肾衰危险性“多重危险因素干扰试验”（MRFIT）1992 与血压正常者(120/80mmHg)比较 血压正常偏高者(135/85mmHg)-高2倍 高血压级(180209/110119mmHg)或 高血压级(210/120mmHg)-高12倍-从血压正常偏高者起即应进行降血压治疗,预防BANS发生的措施,血压应该降低到什么程度？平均动脉压应降达100mmHg以下 收缩压应降达140mmHg以下 对易发病人群（糖尿病、高脂血症、高尿酸 血症）血压需降得更低,预防BANS发生的措施,应该选用什么样的降压药？-能够减低血管阻力的降压药 ACE
4、I、AT1RA、CCB、受体阻断剂、受 体阻断剂均减低血管阻力 噻嗪类利尿药具双向作用,BANS发生后的治疗,可参考肾实质性高血压的治疗方案 进行治疗（详见后叙）,恶性小动脉性肾硬化症,概念血压急剧升高舒张压超过130 mmHg，眼底呈级(出血、渗出)或级(视神经乳头水肿)病变，即为恶性高血压由恶性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为恶性小动脉性肾硬化症(malignant arteriolar nephrosclerosis,MANS),恶性小动脉性肾硬化症,发病率多数恶性高血压发生于中、重度良性高血压基础上，发生率约为1%4%，但是少数也能发生于正常血压者约63%90%的恶性高血压病人，将累
5、及肾脏出现MANS,MANS 病理表现,肾脏小动脉病变入球小动脉至弓状动脉 血管壁纤维素样坏死小叶间动脉、弓状动脉 肌内膜增厚（洋葱皮样断面）类似病变亦可发生于体内其它脏器中,MANS 病理表现,肾实质病变部分肾小球 节段性纤维素样坏死、小血栓及新月体形成部分肾小球 缺血性皱缩 迅速发生肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化 肾脏外观呈蚤咬状出血的大肾,MANS 临床表现,全身表现血压急剧升高，舒张压130mmHg眼底出血、渗出（期）及视神经乳头水肿（期）出现严重心、脑损害血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平增高,MANS 临床表现,肾脏表现蛋白尿（约1/3病人出现大量蛋白尿）血尿（约1/5病人呈肉
6、眼血尿）白细胞尿（约1/2病人）及管型尿（颗粒管型及红细胞管型等）肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰脑血管意外、急性肺水肿及终末肾衰为主要死因,预防MANS发生的措施,积极治疗良性高血压，以免病情恶化，继发恶性高血压恶性高血压一旦发生，即应积极降压，以期减少恶性小动脉性肾硬化症发生,恶性高血压的治疗,先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官 血管扩张药:硝普钠、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪 及受体阻断剂：柳胺苄心定 受体阻断剂：普萘洛尔 血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利 头23小时使MAP下降25%，或DBp下降达100 110mmHg，1236小时内DBp逐步下降达90mmHg,恶性高血压的治疗,以后逐
7、步改为口服降压药，其中受体阻断剂及ACEI很重要，为有效控制血压可多种药配伍当肾脏受损出现水钠潴留时，应加服利尿剂协助降压,恶性高血压的治疗,肾脏受损时，要根据肾功能状态调节药物利尿药：GFR25ml/min时，不宜用 保钾利尿药及噻嗪类利尿药，袢利尿剂应加量降压药：主要经肾排泄者应相应减药量,针对MANS的处理,积极治疗恶性高血压即有可能减少 MANS发生或减轻其病情 当MANS病人已发生肾衰竭时，即应按急性肾衰竭透析指征给予透析能被透析较多清除的降压药，在病人透析时应予相应补充,肾实质性高血压,发病率约5%10%的高血压为肾实质性高血压，在继发性高血压中肾实质性高血压占首位约50%60%的
8、增生性肾小球肾炎、多囊肾、梗阻性肾病、糖尿病肾病病人，及80%90%的慢性肾衰竭病人,并发高血压,肾实质性高血压的临床特点,多为轻、中度高血压；少数为重度高血压（尤其终末肾衰竭病人）与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压（约为2倍）,肾实质性高血压的临床特点,与同等水平的原发性高血压比较，眼底病变更重，心血管并发症更易发生长期未被控制的肾实质性高血压不但能引起心、脑并发症，而且对肾脏本身有严重危害,肾实质性高血压的治疗,血压要降到什么程度才能有效保护肾脏？“改变肾脏病饮食协作组”（MDRD）美国19941997 尿蛋白1克/日时，平均动脉压（MAP）应控制达 92mmHg以下；尿蛋白1克/日时
9、，MAP应控制达 97mmHg以下。其中收缩压（及脉压）降低更重要对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全,肾实质性高血压的治疗,如何选用降压药？-要能最有效地保护肾脏血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体拮抗剂(AT1RA)钙通道阻滞剂(CCB)其它降血压药物,治疗:ACEI,肾实质性高血压应首选ACEI治疗治疗作用：1.降低系统高血压 2.减少尿蛋白 3.延缓肾损害进展,治疗:ACEI,作用机理：能有效的降低肾小球内高压降低系统高血压 降低球内高压（间接作用）扩张出球小动脉扩张入球小动脉 降低球内高压（直接作用）,治疗:ACEI,作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性 A能改变肾小球
10、滤过膜孔径屏障,增加大孔物质通透性 ACEI 阻断了A生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过,治疗:ACEI,作用机理：减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积 A刺激肾小球细胞增多ECM产生 A刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成 纤溶酶原激活剂tPA被抑制 纤溶酶及基质 金属蛋白酶（MMP）产生减少 ECM降解减少ACEI阻断了A的上述致病作用，减少ECM蓄积,治疗:ACEI,用药注意事项 肾功能不全（SCr3mg/dl）时可用ACEI治疗，但是需注意如下副作用：引起高钾血症血清肌酐（SCr）上升 两种情况：SCr升高幅度50，12周内自行恢复 SCr升高幅度50、或1.5mg/dl，且
11、两周未能恢复-前者为正常反应，后者提示肾脏缺血,治疗:AT1RA,AT1RA在治疗肾实质性高血压上有广阔应用前景，可能有 ACEI 疗效，还可能比 ACEI有如下优点：不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用 疗效不受A非ACE催化生成的影响 疗效不受ACE基因多态性影响,治疗:AT1RA,对肾脏局部作用上，AT1RA与ACEI可能有如下不同：扩张出、入球小动脉强度的差异，AT1RA不如ACEI明显，故肾功能不全病人服用 AT1RA 后SCr升高较少见 肾脏贮钾作用 AT1RA 比 ACEI轻，故肾功能不全病人服AT1RA后，发生高血钾症较少,治疗:CCB,有关双氢吡啶类CCB肾脏保护作用的争论：降低系
12、统高血压降低肾小球内高压扩张入球小动脉 扩张出球小动脉 增加肾小球内高压从肾小球血液动力学角度看，前者对 肾有利，后者对肾有害,治疗:CCB,有无保护作用的关键是能否将血压降达目标值如能将血压控制达目标值，肾小球内压力仍将减低,而能有效保护肾脏,治疗:CCB,双氢吡啶类CCB也具有一些非肾小球血液动力学效应，保护肾脏减少肾脏肥大调节系膜大分子转运降低残余肾脏的代谢活性改善尿毒症性肾钙质沉着减少生长因子的促有丝分裂作用减少自由基形成,治疗:CCB,目前对用双氢吡啶类CCB 治疗肾实质性高血压的较统一认识：应用双氢吡啶CCB后能将高血压控制达目标值时，CCB的肾脏保护作用不一定弱于ACEI在治疗肾实质性高血压时，将双氢吡啶CCB与配伍应用，可能是一个很值得推荐的措施,治疗:其它降血压药物,如能将系统高血压控制达靶目标值，或受体阻断剂、利尿剂等其它降压药也都能降低肾小球内“三高”，发挥血压依赖性肾脏保护效应，延缓肾功能损害进展，故可配合ACEI应用于肾实质性高血压治疗,
