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1、下 咽 癌hypopharyngeal carcinoma,下咽癌(hypopharyngeal carcinoma)较为少见。发病年龄多见于60-65岁之间，以男性为多见，男女之比为2：1。在下咽癌中，发生于梨状窝者最为常见，占60-70%；其次为咽后壁区，占25一30；而发生于环后区者少见，占5。病因学研究表明下咽癌的发生可能与过度烟酒刺激、嚼槟榔及营养不良如维生素C和铁元素缺乏等因素有关。下咽癌合并第二原发呼吸道、消化道肿瘤的发生率约为26%。,下咽是口咽的延续部分，位于喉的后方及两侧，呈马蹄形，上界达会厌尖水平，下界至环状软骨下缘，与颈段食管相连。,一、应用解剖,临床上分为三个区域：梨
2、状窝区、环后区和咽后壁区。梨状窝区位于喉的侧面，呈对称性分布，形同一倒置的长梨状陷窝。其上至会厌咽皱襞，下至食管入口，内邻杓会厌皱襞、杓状软骨和环状软骨，外邻甲状软骨板。环后区即环状软骨后缘的区域，即喉后方区域。其上至杓会厌皱襞，下至环状软骨下缘，外邻梨状窝。咽后壁区为会厌溪的底部（相当于舌骨上缘水平）与环状软骨下缘之间的咽后壁。由于三个区域之间并无任何屏障，所以任何一个部位发生的癌肿可以很容易地侵入另外一个部位，有时肿瘤较大或范围较广时无法确定其原发部位。,下咽淋巴引流丰富，其淋巴液主要引流至颈内静脉淋巴链（、区），其次引流至同侧副脊链（颈后淋巴结、锁骨上淋巴结（区）。下咽下部的淋巴引流还可
3、随着喉返神经引流至气管旁、食管旁(区）和锁骨上淋巴结。咽后壁肿瘤发生双侧颈淋巴结转移率达60%，咽后淋巴结（Rouvieres淋巴结）转移率高达50%。由于下咽的淋巴引流丰富，并且确诊时往往为晚期病变，因此，临床上发生区域淋巴结转移率非常高。最早、最常见的淋巴结转移部位是二腹肌下淋巴结。,下咽癌约95以上为鳞癌，且其分化程度较低。其他少见的病理类型有小涎腺来源的腺癌，以及恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤和软组织肉瘤等。比较而言，起源于咽后壁的下咽癌，其细胞分化程度最低，其次为梨状窝癌，而环后区癌的细胞分化程度相对较好。,二、病 理,下咽癌具有沿粘膜或粘膜下扩散的特点，因此肿瘤的实际病变范围往往超出肿瘤
4、的临床检查所见。80以上的病变呈浸润性生长，易侵犯周围结构如口咽、喉和颈段食管，甚或延及鼻咽、咽旁间隙等。,生长与扩散：,不到20的病变可呈膨胀性生长，肿瘤可表现为外生型肿物，但常同时多伴有粘膜下浸润。远地转移常见于分化差的肿瘤或淋巴结有转移者。,下咽早期症状可表现为无特异性的咽喉疼痛，吞咽不适。随着病变的发展可引起吞咽困难、吞咽疼痛、牵涉性耳痛、声嘶、痰中带血及气道堵塞引起的症状。临床上以单纯颈部包块就诊的患者亦常见，多见于小的原发于梨状窝的肿瘤。环后区肿瘤常见症状是疼痛和吞咽困难，气道堵塞、声音嘶哑等症状。,三、临床表现,通过仔细询问病史，临床症状和体格检查,行间接喉镜、纤维喉镜和食管镜等
5、检查以发现肿物位置，大小，侵犯范围，并可取得活检组织行病理学检查以明确诊断。影像学检查包括颈部CT或MRI检查以进一步明确肿瘤 侵犯周围组织结构的范围。消化道造影或镜检，胸部X线片和腹部超声检查以排除第二原发肿瘤或远地转移。,四、诊 断,下咽癌CT表现,下咽癌的治疗既要考虑到局控率，有要保留咽喉的功能。因此对T1N0，T2N0的早期患者可选择单纯根治性放疗或保守的手术治疗。对晚期病变，主张手术、放疗、化疗相结合的综合治疗，可以降低局部复发率，改善远期生存率。对于原发病变肿块较大的，或伴有颈部淋巴结转移者通常采用“手术+辅助性放疗”的综合治疗模式。研究结果表明，梨状窝癌采用手术与放疗结合的综合治
6、疗可明显提高疗效，治愈率达71%，而单纯手术或单纯放疗治愈率分别为53%和27%。术前放疗和术后放疗效果无统计学差异。,五、治疗原则,对晚期下咽癌，可应用化学治疗与手术或放疗相结合的综合治疗模式。目前研究较多的有手术前或放疗前的诱导化疗和术后辅助性化疗，但其疗效目前仍不确定。但如能通过术前诱导化疗减轻肿瘤负荷，将有利于手术切除，并且能够缩小手术切除范围，达到保留器官功能的目的。总之，化疗在下咽癌治疗中的应用仍在探索中。,(一)放射治疗适应症 1单纯放射治疗：根据治疗目的的不同分为根治性放疗和姑息性放射治疗。对于T1，T2期早期病变或病理类型为低分化癌或未分化癌者，均应首选根治性放疗。对于晚期肿
7、瘤不宜行手术治疗或术后复发的病变可采用姑息性放射治疗。,六、放射治疗,2与手术相结合：可以手术的T3、T4N0-1的病人作计划性的术前放疗。手术切缘不净、残存，淋巴结直径6cm者，或颈清扫术后提示广泛性的淋巴结转移、淋巴结包膜外受侵、周围神经受侵者，均应行术后放疗。有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状者，应先行气管切开术后才能考虑放疗。,放射治疗禁忌证：,1局部肿瘤严重水肿、坏死和感染者。2 邻近气管、软组织或软骨广泛受侵者3 颈部淋巴结大而固定者、且有破溃者4 有明显喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状者。,(1)放射源的选择：60Co或高能X射线为首选，辅以电子线。(2)照射体
8、位及固定：最简单的体位是侧卧位垂直照射，但重复性及精确性不够。理想的体位是仰卧位水平照射，头垫合适角度的头枕，使颈椎拉直，面罩固定。(3)照射野：主要采用两侧面颈联合野水平对穿照射+下颈锁骨上野垂直照射技术。因为下咽癌可沿粘膜和粘膜下扩散，并容易出现颈部淋巴结转移(包括颈静脉链、副脊链淋巴结及咽后淋巴结)，所以照射范围应包括原发病变及、区颈淋巴结引流区及咽后淋巴结，气管旁、食管旁淋巴结（区）。,(二)放射治疗技术,两侧面颈联合野的上界一般至颅底，以完全包括咽后淋巴结（Rouvieres淋巴结），下界至食管入口(相当于环状软骨下缘水平)，包括整个鼻咽、口咽、下咽部、喉部、颈段食管入口及上、中颈部
9、和咽后淋巴引流区，后界以完全包括颈后淋巴结（V区）为准，通常在颈椎棘突后缘。靶剂量达DTt40Gy时，照射野后界前移至颈椎椎体中、后13交界处以避开脊髓。DT50Gy时照射野的上下界可适当回缩继续照射，DT60Gy时再次缩野至病灶局部，追加剂量至DT70Gy-75Gy/7W-8W。对有颈淋巴结转移的病人，颈后可采用合适能量的电子线来补量，一般不宜超过12MeV能量，而对N0的病人则无此必要。,两侧面颈联合野水平对穿照射+下颈锁骨上野垂直照射野,下颈和锁骨上常规作预防性照射。预防性照射的剂量为50Gy25次。为避免在两侧面颈联合野和下颈、锁骨上野交界处照射剂量叠加，致脊髓超量照射，最好采用在两侧
10、面颈联合野的脊髓部位挡铅。因为在下颈、锁骨上野的中央脊髓部位挡铅有可能造成部分咽喉和气管旁淋巴结被遮挡。,下咽癌面颈联合野两种脊髓挡铅示意图,A 侧野挡铅,B 下颈前野挡铅,(4)剂量及分割方式：多采用常规分割照射技术，即分次剂量2Gy，每日1次，每周5次。单纯根治性放疗DT70-80Gy/7W-8W，术前照射剂量为50Gy，术后照射剂量应根据术后肿瘤有无残存等情况给予50 Gy70Gy。对晚期下咽癌可考虑用超分割放疗技术。,起源于不同部位的下咽癌的治疗原则和照射野设计原则：,1 梨状窝癌 对于少数T1N0 早期，位于梨状窝内侧壁的肿瘤，可给予较保守的 照射野。包括整个喉咽和中上颈淋巴结，下颈
11、锁骨上常规照射。即面颈联合野的上界和后界缩小，不包括 鼻咽，咽后淋巴结及上颈后淋巴结。,2 咽后壁区癌：,有沿着椎前筋摸膜扩散和咽后淋巴结转移的特点，所以不论病期早晚均应先大野照射。（见常规照射野）,3 环后区癌：分化程度较高，靶区应包括原发灶，中上颈淋巴结和颈段食管入口2-3cm。即上界偏低，可在下颌骨角水平，下界下移以包括颈段食管入口下2-3cm。,（1）性别和年龄：生存率随患者年龄的增长而下降，女性患者预后好于男性。有研究表明，年轻患者往往确诊时T、N分期较低。但年轻的下咽癌患者合并发生第二原发癌危险性明显增加。（2）种族因素：白色人种下咽癌的发病率较黑色人种低，而生存率亦明显增高26%
12、。（3）肿瘤生长部位：发生在梨状窝的肿瘤，尤其是杓会厌皱襞和内侧壁发生的肿瘤，一般肿瘤较小，病变局限，故预后明显好于环后区和咽壁区癌。而发生于梨状窝顶壁的肿瘤，容易向四周浸润发展，其预后较梨状窝其他壁发生的肿瘤明显变差。,九、预后,（4）肿瘤分期：随着T、N分期的增加，肿瘤的局部控制率、治愈率和生存率明显下（5）肿瘤细胞的分化程度：肿瘤细胞分化程度的高低对肿瘤治疗的局部控制率有一定的影响，分化程度低的肿瘤局部控制作用要高于分化好的肿瘤，但前者治疗失败的主要原因为远处转移，而后者失败原因主要为局部未控或复发，因此它们对总的预后影响不大。（6）患者的一般状态：患者伴有体重下降，营养不良，恶液质、贫血，或合并肺气肿等疾病时预后不良。,（7）肿瘤生物学因素：最近研究结果显示如肿瘤表达人乳头瘤病毒（HPV）DNA 则提示预后不良，生存率明显降低。（8）治疗情况：如术后切缘阳性，或肿瘤对射线抗拒者则预后不良。,谢 谢！,
