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1、咽 科 学,第四军医大学西京医院耳鼻咽喉-头颈外科学教研室,咽的应用解剖与生理,（）概述 1、立体结构：消化道 呼吸道的共同通道。上起：颅底下达：第六颈椎平面前通：鼻腔、口腔、喉后壁：椎前筋膜相邻两侧：大血管、神经毗邻,2、形状：漏斗形3、长度：12cm,（二）咽的分部：分三部分-鼻咽、口咽、喉咽,1、鼻咽nasopharynx又称上咽epipharynx 从硬腭向后作一假想延长线，该线平面以 上的咽部为鼻咽。（1）顶壁：腺样体adenoid（2）前方：与鼻腔相通（3）后方：平第1、2颈椎（4）下方：口咽相通、鼻咽峡（5）两侧：咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕torus tubalis、咽隐窝 phar
2、yngeal recess 咽鼓管扁桃体 tubal tonsil,2、口咽oropharynx又称中咽mesopharynx 介于软腭与会厌上缘平面之间(通常所谓咽部）（1）后壁：平对第2、3颈椎体，有淋巴滤泡（2）向前：口腔相通 咽峡faux的构成（3）两侧：腭弓 扁桃体窝的组成 腭扁桃体 tonsilla palatina 咽侧索 lateral pharyngel bands 舌扁桃体 tonsilla lingualis 舌会厌外侧壁 lateral glossoepiglottic fold 舌会厌正中壁 median glossoepiglottic fold 会厌谷 valle
3、cula epiglottic,3、喉咽laryngopharynx又称下咽hypopharynx 位于会厌软骨上缘与环状软骨下缘平面之间（1）向下：连接食管、环咽肌（2）后壁：平对第3-6颈椎（3）前面：会厌、喉口与喉腔相通 喉口两侧：梨状窝pyriform sinus 喉上神经 两侧梨状窝之间：环后隙postcricoid space,咽壁的构造咽壁的分层：从内到外有四层-黏膜层、纤维层、肌肉层、外膜层。其特点：无明显黏膜下组织层、纤维层与黏膜紧密附着。,一、粘膜层：与咽鼓管、鼻腔、口腔和喉 的粘膜连续鼻咽：假复层纤毛柱状上皮口咽、喉咽：复层鳞状上皮大量的淋巴组织与咽部其他淋巴组织构成咽淋
4、巴环。,二、纤维层：又称腱膜层，主要由咽颅筋膜构成。上端较厚接颅底，下部较薄。咽缝pharyngeal raphe,三、肌肉层：按功能分三组1、咽缩肌组：将食物压入食管。2、咽提肌组：协调吞咽动作。3、腭帆肌组：使咽鼓管咽口开放。,四、外膜层：系颊咽筋膜的延续，上薄下厚。,筋膜间隙：咽后隙、咽旁隙,1、咽后隙：retpopharyngeal space 位于椎前筋膜与颊咽筋之间，上起颅底，下至上纵隔，相当于第一、二胸椎平面，中线被咽缝分为左右两部分。淋巴引流：扁桃体、口腔、鼻腔后部、鼻,1、咽旁隙 parapharyngeal space 又称咽侧间隙或咽上颌间隙pharyngomaxilla
5、ry space形如锥体。前隙较小后隙较大：颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经干等通过。咽旁隙：向前下与下颌下隙相通 向内后与咽后隙相通 向外与咬肌隙相通,咽的淋巴组织概念：咽淋巴环(waldeyer 淋巴环),内环：由咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃 体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、舌扁桃体构成。外环：咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。外环与颈淋巴结的交通,第一节 急性咽炎,定义：咽粘膜、粘膜下组织及淋巴组织的急性炎症。常为上呼吸道感染的一部分。,病因：细菌：主要为乙型溶血性链球菌感染所致。其它为葡萄球菌、肺炎双球菌。病毒：以柯萨奇病
6、毒、腺病毒、副流感病毒为主。理化因素：粉尘、烟雾、刺激气体+抵抗力下降。,临床表现：起病急咽干、烧灼感，痛，可向耳部放散全身不适，头痛，发热,检查：咽粘膜弥漫充血咽后壁淋巴滤泡增生、充血、表面有分泌物严重者悬雍垂及软腭可水肿颌下淋巴腺肿大,诊断与鉴别诊断：与急性传染病早期鉴别：猩红热、流感、麻疹与血液病鉴别：有溃疡急性坏死性咽峡炎可累及心肌而死亡。,治疗：抗生素及抗病毒药（干扰素、病毒灵）。含漱。,第二节 慢性咽炎,定义：系咽粘膜及粘膜下组织和淋巴组织的慢性炎症。病因：急性慢性鼻病咽部刺激长期烟酒刺激，粉尘、有害气体全身因素：各种慢性病继发,症状：咽不适异物感刺痒干燥干咳痰不易咯出恶心,体症：
7、慢性单纯性咽炎粘膜弥漫性充血，色暗红，附有少量粘稠分泌物。慢性肥厚性咽炎粘膜增厚，慢性充血，咽后淋巴滤泡增生肿胀，侧素增生。慢性萎缩性咽炎 粘膜干燥、变薄，严重者呈羊皮纸，轻者为干燥性咽炎。,防治：病因治疗：鼻、扁桃体、全身疾病避免刺激因子喉片、漱口液、3%碘甘油涂中成药对萎缩性咽炎，服用维生素 A、B、C、E,第三节 急性扁桃体炎,病因：主要为乙型溶血性链球菌感染所致。其它为葡萄球菌、肺炎双球菌、腺病毒、细菌+病毒、厌氧菌。定义：是腭扁桃体的非特异性炎症。病菌来源：外界侵入，隐藏于扁桃体隐窝+身体抵力减弱。具有一定传染力，潜伏期25天。,临床表现：充血性（卡它性）扁桃体炎：病变较轻，限于粘膜
8、，与咽炎相似。咽痛、低热、不适。扁桃体及舌腭弓充血，扁桃体不肿大，表面无渗出物。急性化脓性扁桃体炎：始于隐窝实质。咽痛、发热可达39 以上，吞咽困难，小儿可惊厥。扁桃体肿大、充血，隐窝口有脓点或假膜（易擦去不留出血创面）。颌下淋巴结肿大。,诊断与鉴别诊断：诊断 根据病史、临床表现、体征及实验室检查诊断多无困难。鉴别诊断 主要应与咽白喉、奋森氏咽峡炎、粒细胞缺乏性咽峡炎及淋巴细胞白血病、猩红热、流行性出血热等疾病进行鉴别。,急性扁桃体炎的鉴别诊断,急性扁桃体炎的鉴别诊断,急性扁桃体炎的鉴别诊断,急性扁桃体炎的鉴别诊断,急性扁桃体炎的鉴别诊断,并发症局部并发症：扁桃体周围脓肿，咽旁脓肿，急性中耳炎
9、，急性淋巴腺炎。全身并发症：风湿热，心肌炎（可突然死亡），急性肾炎,急性关节炎(型变态反应)。,治疗：抗生素：青霉素首选。红霉素、头孢类抗生素。解热镇痛，多饮水，通二便。局部：含漱剂，咽喉含片类.如长期多次反复发作，可待炎症消退后切除。,定义：扁桃体周围隙内的化脓性炎症。扁桃体炎扁桃体周围炎脓肿。病因：继发于急性扁桃体炎，尤其是慢性急性发作，上隐窝阻塞，引流不畅，细菌向深层穿透被膜。病源菌：同急性扁桃体炎。,第四节 扁桃体周脓肿,临床表现：初起同急性扁桃体炎，且较重。吞咽痛、放射痛。吞咽困难，张口困难（侵犯翼内肌）。口水外流，言语不清。检查：扁桃体、舌腭弓及软腭充血肿胀明显。悬雍垂水肿，偏向对
10、侧。前上型：扁桃体上极与舌腭弓之间红肿隆起。后上型：扁桃体上极与咽腭弓之间，较少见。,诊断：根据症状、体症及穿刺抽脓45日）。鉴别诊断：咽旁脓肿：脓肿在颈外侧，肿胀，扁桃体和咽侧壁被推向中线，扁桃体本身无病变。咽后脓肿：咽后间隙淋巴结的化脓性病变。扁桃腺不受累。智齿冠周炎：红肿可波及舌腭弓。扁桃体、悬雍垂不波及。,治疗：一般治疗同急性扁桃体炎。脓肿已形成者应行切开引流术。理疗、含漱。脓肿痊愈后34周摘除扁桃体。可以于急性期切除扁桃体,第五节 慢性扁桃体炎,病因：由急性扁桃体炎反复发作转为慢性。急性传染病引起（猩红热、麻疹、流感、白喉等）。临床表现：多次急性发作。咽部不适，异物感，咽痒，口臭。扁
11、桃体肥大（、度，大小不作为诊断依据）瘢痕，慢性充血。,诊断：多次急性反复发作史（主要依据）。扁桃体与舌腭弓慢性充血。扁桃体瘢痕，与弓粘连。下颌角淋巴腺肿大。隐窝开口处有黄白色点状物，压舌板挤压可见排出。,并发症：儿童扁桃体肥大可影响呼吸、发育，肺心病、左心衰。病灶感染风湿、类风湿、急性肾炎。治疗：扁桃体切除术,手术方法：常规剥离法及挤切法激光手术（激光剥离、挤切、气化)术后并发症：出血、感染,扁桃体手术适应证：慢性扁桃体炎反复急性发作。有扁桃体脓肿病史。扁桃体过度肥大影响呼吸者。风湿热、肾炎、关节炎、风心病等患者扁桃体疑为病灶。各种扁桃体良性肿瘤。对恶性肿瘤要慎重选择病例。白喉带菌者经保守治疗
12、无效时。不明原因长期低热，伴有扁桃体慢性炎症存在时。,禁忌证：急性咽部炎症发作时（宜在炎症消退周后做）。血液病（凝血、造血）。全身性疾病，如心功不全、活动期肺结核、风湿活动期、肾炎、关节炎尚未稳定、未控制的高血压等暂缓手术。免疫功能缺陷，白细胞3000/mm3。在脊髓灰白质炎、流感等呼吸道传染病流行时，不宜手术。妇女月经期。,第六节 增殖体肥大,定义：腺样体肥大是由于慢性炎症反复刺激而发生病理性增生，多见于儿童。症状：局部症状耳部：渗出性中耳炎鼻部：可有鼻炎、鼻窦炎、鼻阻流涕、鼻塞鼻音、打鼾咽喉及下呼吸道症状：因分泌物下流刺激，阵咳、气管炎,面容：腺样体面容(因长期张口呼吸，形成上颌骨变长，腭
13、骨高拱，牙外突，表情迟钝、状如痴呆),全身症状：夜惊、磨牙、注意力不集中，记忆力下降 严重者可因慢性缺氧肺A高压右心衰竭检查：面容。X片、鼻咽部触诊、鼻咽镜检查。治疗：增殖体刮除术。治疗合并症：鼻炎、鼻窦炎、分泌中耳炎。,鼻咽血管纤维瘤,常发生于16-25岁男性青年，瘤中含有丰富血管，容易出血，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”发病原因不明，源于颅底，生长扩张能力强，又有凶猛的大出血，临床上虽属良性，但发展甚恶,诊 断:1.出血：反复 量大（单双）2.堵塞及压迫症状：鼻塞、耳鸣、听力下降，颅底骨质破坏，颅神经麻痹，眼球突出，颊部、颧部、软腭隆起3.鼻咽镜检查：鼻咽部有圆形、淡红色肿物，表
14、面光滑，血管清晰可见。触诊肿物质硬、固定、易出血。前鼻镜检查有时鼻腔可见淡红色肿物4.一般不取活检，血管造影术观察肿瘤血供及颅内扩展情况，并行血管栓塞5.应与后鼻孔息肉，鼻咽淋巴肉瘤鉴别,*鼻咽癌,病 因：可能与遗传，病毒(EB)感染，环境有关*临床表现:1.鼻：涕带血2.耳鸣，听力3.颈淋巴结转移4.头痛5.颅神经侵犯6.远处转移,我国多发肿瘤之一，40-60岁好发，男女,*检 查：1.鼻咽镜2.活组织检查3.脱落细胞学检查4.X线CT5.血清学：EB病毒,诊 断：病史+检查治 疗：放疗为主 化疗 手术+放疗 免疫治疗,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症Obstrustive Sleep Apn
15、ea-Hyponea Syndrome,基本概念：,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数5。呼吸暂停以堵塞性为主。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止10s.,低通气（通气不足）是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴血氧饱和度（SaO）降低4%或伴有觉醒。睡眠呼吸暂停低通气（通气不足）指（apne
16、a-hypopnea index,AHI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气（通气不足）的次数。阻塞性呼吸暂停是指呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在。,病因：,上呼吸道狭窄或阻塞肥胖脂代谢紊乱内分泌紊乱老年期组织松弛、肌张力减退遗传因素,症状：,打鼾呼吸暂停、憋醒躁动、多梦白天头痛、倦怠、易瞌睡长期易致高血压、心律失常,检查：,多导睡眠图（Polysomonography，PSG）金标准常规检查：纤维鼻咽喉镜、CT或MRI,治疗：,非手术治疗手术治疗,非手术治疗：,调整睡眠姿势药物治疗减肥鼻腔正压通气,手术治疗：,鼻腔手术UPPP、PPPPillar支架植入舌根手术Repose舌、舌骨手术微创序贯手术,祝同学们生活愉快！,
