坐骨结节间径7cm内诊.ppt

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1、异 常 分 娩,三峡大学第二临床医学院 王 玎,影响分娩的四个因素中，任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩,产力异常,产道异常,胎位异常,产 力 异 常,子宫收缩力异常,子宫收缩乏力,子宫收缩过强,协调性,不协调性,原发性,继发性,协调性,不协调性,急 产,病理缩复环,强直性子宫收缩,子宫痉挛性狭窄环,分娩室内,产妇规律宫缩16小时。查体：T36.9,Bp12085mmHg，P100bpm，R20bpm，宫缩20sec/6min，强度弱，胎位LOA，胎心156bpm，妇检：宫颈管消失，宫口开大1.5cm，先露头S-2,问题：,产程进展的情

2、况如何？为什么？将如何避免？,原 因：,头盆不称或胎位异常,子宫局部因素,精神因素,子宫收缩乏力,内分泌失调,药物影响,临床表现,产程曲线异常,协调性宫缩乏力,不协调性宫缩乏力,特 点：,间歇期长且不规律,正常的节律性、对称性和极性,持续时间短,收缩力弱,协调性宫缩乏力,极性倒置,收缩波小且不规律,子宫下段宫缩强于宫底部,不协调性宫缩乏力,特 点：,第二产程延长,潜伏期延长,产程曲线异常,活跃期延长,活跃期停滞,第二产程停滞,胎头下降延缓,胎头下降停滞,滞 产,对 母 儿 影 响,对产妇的影响：,产妇疲乏无力、排便困难等，严重时引起脱水、酸中毒,膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘,增加感染机会，易引起产后

3、出血,对胎儿的影响：,胎儿产伤增多,易发生胎儿窘迫,协调性宫缩乏力的处理,针对病因，及时处理,第 一 产 程,一般处理：鼓励进食，补充营养 加强子宫收缩：人工破膜 缩宫素静点 安定静推,Bishop宫颈成熟评分法,第 二 产 程,加强宫缩 及时行助产术 胎头未衔接或胎儿窘迫及时剖宫产,第 三 产 程,预防产后出血，加强宫缩 给予抗生素预防感染,原 则：,调节子宫收缩,不协调性宫缩乏力的处理,恢复正常节律性及其极性,协调性子宫收缩过强,子宫收缩过强,不协调性子宫收缩过强,节律性、对称性和极性均正常,收缩力过强、过频,若产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束，宫口扩张速度5cm/h(初产妇)

4、或10cm/h(经产妇)，总产程3h称为急产,协调性子宫收缩过强,临床表现：,可致初产妇宫颈、阴道及会阴撕裂伤,对 母 儿 影 响,对产妇的影响：,对胎儿的影响：,可发生子宫破裂、产褥感染、胎盘滞留或产后出血等,易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡,处 理,提前住院待产,临产后不应灌肠,提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备,胎儿娩出时勿使产妇向下屏气,产后仔细检查宫颈、阴道和外阴,给予抗生素预防感染,不协调性子宫收缩过强,强直性子宫收缩,子宫痉挛性狭窄环,强直性子宫收缩,临床表现：,产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，胎位触不清，胎心听不清。,处 理：,给予宫缩抑制剂，必要时立即行剖宫产术,子宫痉挛性

5、狭窄环,子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松,临床表现：,持续性腹痛，烦躁不安，胎先露部下降停滞，胎心时快时慢,阴道检查在宫腔内触及较硬而无弹性的狭窄环，不随宫缩上升,处 理：,寻找原因并及时纠正，必要时行剖宫产术,产 道 异 常,骨产道异常,软产道异常,分娩室内,病史：初产妇，停经38周，规律宫缩8小时。查体：一般状态良，宫缩40s/4min，强度中，胎位LOA，胎心156次min，跨耻征阳性 骨盆测量：骶耻外径17cm，坐骨棘间径8cm，坐骨结节间径7cm 内诊：宫颈管消失，宫口开大3cm，先露头S-3,问题：,该产妇能否自然分娩？为什么？将如何处理？,骨产道异常,

6、狭窄骨盆的分类：,骨盆入口平面狭窄,I级：临界性狭窄,II级：相对性狭窄,III级：绝对性狭窄,单纯扁平骨盆,佝偻病性扁平骨盆,例：,(一）骨盆入口平面狭窄,分 级:级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口前后径10cm，可自然分娩;级（相对性狭窄）:骶耻外径16.5 17.5cm,入口前后径8.59.5 cm，可试产;级（绝对性狭窄）:骶耻外径16.0cm,入口前后径8.0 cm,必行剖宫产。,分 类,单纯扁平骨盆 佝偻病性扁平骨盆,（二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄,分 级：级(临界性狭窄):坐骨棘间径10 cm,坐骨结节间径7.5 cm;级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5 9.5cm,坐骨结

7、节间径6.07.0 cm;级(绝对性狭窄):坐骨棘间径8.0 cm,坐骨结节间径5.5 cm。,分 类,男性骨盆（漏斗骨盆)funnel shaped pelvis 类人猿性骨盆（横径狭窄骨盆)Transversely contracted pelvis,漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）,特点：入口正常 坐骨棘10cm 坐骨结节9cm 耻骨弓90度 出口横径+后矢状径15cm,横径狭窄骨盆（transversely contracted pelvis）,特点：盆腔前半呈三角形，后半呈圆形，似类人猿骨盆，骶耻外径正常,骨盆三个平面狭窄,均小骨盆：,骨盆外形属女性骨盆，但骨盆入

8、口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，多见于身材矮小、体形匀称的妇女,畸形骨盆,骨软化症骨盆,偏斜骨盆,临 床 表 现,骨盆入口平面狭窄,中骨盆平面狭窄,骨盆出口平面狭窄,（一）骨盆入口平面狭窄,胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹 经产妇呈悬垂腹 胎头跨耻征阳性 产程进展异常：潜伏期及活跃 早期延长 其他：胎膜早破、脐带脱垂,（二）中骨盆平面狭窄,胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后位 产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞 其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫破

9、裂及子宫破裂。,（三）骨盆出口平面狭窄,常与中骨盆平面狭窄同时存在 若单纯骨盆出口平面狭窄:第一产程顺利 第二产程停滞 继发性宫缩乏力。,狭窄骨盆的诊断,病 史,全身检查,腹部检查：,一般检查,胎位异常,估计头盆关系,腹 部 检 查,宫高、腹围：胎位异常：估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征：跨耻征阴性，胎头低耻联合前表面。跨耻征可疑阳性，胎头平耻联合前表面。跨耻征阳性，胎头高于耻联合前表面。,骨 盆 测 量,骨盆外测量:均小骨盆：各径线正常值2cm或以上 扁平骨盆：骶耻外径18cm 漏斗骨盆：坐骨结节间径 8 cm 耻骨弓角度 90 度 偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差1 cm 骨盆内测量 扁平

10、骨盆：对角径11.5 cm，低岬突出。中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径10cm，坐骨切迹宽度 2横指。骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后 矢状径之和15 cm。,狭窄骨盆对母儿影响,对产妇的影响：,对胎儿的影响：,骨盆入口平面狭窄易发生胎位异常，常引起继发性宫缩乏力，导致产程延长或停滞,中骨盆平面狭窄易发生持续性枕横位或枕后位,易发生胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿颅内出血、感染等,骨盆入口平面狭窄的处理,明显头盆不称：,应在临产后行剖宫产术结束分娩,骶耻外径 16cm，骨盆入口前后径8cm，胎头跨耻征阳性者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩,轻度头盆不称：,严密监护下试产，视具体情况采取分娩

11、方式,中骨盆平面狭窄的处理,若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道徒手施转胎头为枕前位，待其自然分娩，或行产钳或胎头吸引术助产,若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术,骨盆出口平面狭窄的处理,用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小：,诊断为骨盆出口狭窄，不应进行试产,若两者之和15cm，多数可经阴道分娩,若两者之和15cm，应行剖宫产术结束分娩,骨盆三个平面狭窄的处理,若估计胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产,若胎儿较大，有明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术,软产道异常,外阴异常：,会阴坚韧、外阴水肿、外阴瘢痕,阴道异常：,阴道横隔

12、、阴道纵隔、阴道狭窄、阴道尖锐湿疣、阴道囊肿和肿瘤,宫颈异常：,宫颈外口粘合、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈瘢痕、宫颈癌、宫颈肌瘤,胎 位 异 常,持续性枕后位、枕横位,原 因：,骨盆异常、胎头俯屈不良、子宫收缩乏力、头盆不称等,三、诊断(diagnosis),临床表现:产妇自觉肛门坠胀及排便感,协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢.宫颈前唇水肿,活跃期晚期及第二产程延长.腹部检查:宫底部触及胎臀,胎背偏向母体后方或侧方,胎心在脐下一侧偏外方听的最响亮.,肛门检查或阴道检查 肛查:如为枕后位,盆腔后部空虚,胎头矢状缝位于骨盆斜径上;如为枕横位胎头矢状缝位于骨盆横径上.阴道检查:耳廓朝向骨盆后方,诊断为枕后位

13、;耳廓朝向骨盆侧方,诊断为枕横位.B超检查,四、分娩机制,枕左(右)后位:胎头俯屈较好,以 前囟为支点 胎头俯屈不良,以 鼻根为支点,枕横位:多需用手或行胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出.,五、母儿影响（effect),产妇:继发行性宫缩乏力 软产道损伤 产后出血 产褥感染 生殖道瘘 胎儿:胎儿窘迫 新生儿窒息 围生儿死亡率高,骨盆无异常胎儿不大时,可以试产.,第一产程,第二产程,第三产程,处 理,第 一 产 程,潜伏期:保证产妇营养与休息,如宫缩欠佳,尽早应用缩宫素 活跃期:适时人工破膜及应用缩宫素;如出现胎儿窘迫或产程缓慢或无进展应剖宫产.,第 二 产 程 若第二产程进展缓慢,应行阴道检查

14、胎头双顶径达坐骨棘平面或更低,徒手将胎 头转成枕前位,可行阴道助产 疑有头盆不称,胎头位置较高,需行剖宫产.,第 三 产 程,胎盘娩出后立即用宫缩剂 及时修复软产道裂伤 抗生素预防感染,二.胎头高直位 胎头呈不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径一致，称高直位。胎头枕骨靠近耻骨联合者为高直前位；靠近骶岬者为高直后位。高直前位，应给予试产机会，加强宫缩；高直后位，一般很难经阴道分娩，一经确诊，应行剖宫产术。,三.前不均倾位胎头以枕横位入盆（胎头矢状缝与骨盆入口横径一致）时，胎头侧屈，以前顶骨先下降，矢状缝靠近骶岬为前不均倾位。（见图）一旦确诊，除极个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大可给予

15、短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束分娩。,前不均倾位,五.臀先露 臀先露（breech presentation)是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的34，经产妇多见，围生儿死亡率较高。,临床分类：根据两下肢所取的姿势分为1.单臀先露或腿直臀先露：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以臀部为先露，最多见。2.完全臀先露或混合臀先露：胎儿双髋及膝关节均屈曲，以臀部和双足为先露。较多见。3.不完全臀先露：以一足或双足、一膝或双膝或一足一膝为先露。较少见。,诊断1.临床表现 肋下圆而硬的胎头；宫缩乏力，宫颈扩张缓慢，产程延长。2.腹部检查 宫底部可触及圆而硬、有浮球感的胎头，耻骨联合上方可触到胎臀，

16、胎心在脐左/右上方最清。,3.肛门检查及阴道检查 可触及胎臀或胎足、胎膝，应与颜面部、胎手相鉴别。4.B型超声检查,对母儿的影响1.对产妇的影响2.对胎儿的影响：致胎膜早破，脐带易脱垂，胎儿窘迫或死亡。新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血等。,处理 1 妊娠期（1）胸膝卧位（2）激光照射或艾灸至阴穴（3）外转胎位术,（1）择期剖宫产的指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500克、胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、妊娠合并症、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。,(2)决定经阴道分娩的处理第一产程:当宫口开大45cm时，使用“堵”外阴方法，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。第二产程：初产妇做会

17、阴侧切术。3种分娩方式。脐部娩出后，应在23分钟娩出胎头，最长不超过8分钟。第三产程：防止产后出血、预防感染等,异常分娩的诊断要点,导致异常分娩的因素有产力、产道、胎儿及精神心理因素，互相影响又相互因果关系。关键是及早识别异常情况，及时作出正确判断，进行恰当处理，保证分娩顺利和母儿安全。多数异常分娩发生在分娩过程中，必须仔细观察产程，绘制产程图，结合病史、体格检查，综合分析，及时发现下列情况：,产妇出现全身衰竭症状；宫口扩张延缓或阻滞；胎膜早破；,胎头下降受阻子宫收缩力异常胎儿窘迫,处理 一般处理及产科处理,骨盆明显狭窄 巨大胎儿、联体儿 协调性子宫收缩胎位异常（肩先露、足先露、胎儿窘迫（S2，乏力（无明显头高直后位、前不均倾位、宫口未开全）、先兆 盆不称）颏后位 子宫破裂,人工破膜缩宫素,有进展,无进展,持续枕横（后）位,徒手转胎头为枕前位,经阴道自然分娩,阴道助产术,剖宫产,异常分娩处理示意图,