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1、职业医师资格考试考前培训,快速读懂心电图,动作单位与离子流,0期：Na+内流（快Na+通道）1期：K+外流（Ito通道）2期：Ca+内流（慢Ca+通道）K+外流（k+通道）3期：K+外流（K+通道）4期：K+平衡电位(静息电位),兴奋性：P细胞与工作细胞有差异；同类型细胞在生理与病理情况下有差异。自律性：传导系统自上而下逐渐减弱，工作细胞在病理情况下有自律性。传导性：传导系统自上而下逐渐增强，工作细胞在生理与病理情况下 有差异。,心电图基本规则,P波时间：0.12s振幅：肢体导联0.25mV，胸部导联0.20mV。方向：、avF、V46向上；avR向下。P-R间期：0.12s0.20s。,QR
2、S波群：心室除极时间：0.06s0.10s，不得0.12s。无病理性Q波（avR导联除外）：即q波时间0.04s，q波振幅1/4R值。胸部导联R/S比值呈递增变化：既从V1至V6R波振幅逐渐增大，S波振幅逐渐缩小。,心电图基本规则,ST段：上、下浮动在基线上，但ST段降低不能超半格，抬高不能超1格（V1V3除外）；尚若ST呈曲线时与T波不应成锐角。T波：方向：与主波方向相同，、avF、V46向上；avR向下；尚若V1 导联T波向上，V26导联T波必须向上。振幅：1/10R值。QT间期：0.320.40sU波：无明显U波。如有U波且在V3、V4明显（低钾证据）,心电图基本规则,粗看（第一印象）,
3、临床心电图分析法,节律异常,过速,过缓,不齐,有规律,无规律,看来源,看性质,房性？交界性？室性？,阻滞？静止？其它？,早搏？传导阻滞？逸搏？,房颤？窦性不齐？其它？,临床心电图分析法,临床心电图分析法,P与QRS关系,有固定关系,无固定关系,P波位置？,P-P间期相等？,完全性房室传导阻滞？其它？,QRS前？,QRS中？,QRS后？,临床心电图分析法,细看（复杂心电图分析法）1.先找出QRS-T2.分析其余波群3.分析QRS之间关系4.分析剩余波群之间关系5.逐一分析每个波和波段,心电图速读十一步法,首先明确律和率，再看传导和间期。三查旁路预激征，四测高低ST。五审丢R病理Q，六观T波形变异
4、。七辩室大左或右，八诊房大、V1P。九品轴向左、中、右，可看aVF和。排除他因第十步，联系临床莫忘记。注：窦性心律：P立，aVR P倒置，P-R间期 0.12秒。,心律失常分析法,P-P、R-R与P-R，三个规律要理好，宽度、频率最重要，宽、窄、快、慢是法则，自上而下是正道。,注：窦性心动过速：窦P间隔5大格；窦性正常心律：窦P间隔=35大格 PR间期：3-4小格，看导联,QRS波群：0.12秒，分为“宽条”（0.12秒）和“窄条”（0.12秒）。室上性的心律和正常QRS波群是窄条：心功还好，别紧张，从容诊治。室性的心律是宽条：宽条是警报，危险性大必须高度重视。连续室旱是室速，偶见宽条辨室旱。
5、室扑与室颤：大“齿线”与小“齿线”。高频、易变扑、颤波，心泵血骤减，抢救要争分秒。宽条可见下列室上性的心律：束支传导阻滞、室内差异性传导、预激综合症,心律失常分析法,束支传导阻滞,M波后跟T波倒，束支阻滞特有貌。右束阻滞见V1，左束阻滞V5瞧。完全阻滞QRS宽，不全阻滞是窄条。,注：完全性左前分支阻滞：左前支阻轴左偏，“qR”波形“L”、导见。“F”、呈“rS”型，条窄、T站可诊断。左后分支阻滞：左后支阻很少见，波形相反与“左前半”。“L”、呈“rS”型，“qR”波型在aVF和。轴偏右，窄条、T波站。,双侧束支传导阻滞：右束支阻滞图形，电轴左偏，诊断“右束”合并“左前半”。右束支阻滞图形，电轴
6、右偏，诊断“右束”合并“左后半”。,束支传导阻滞,预激综合征,多余房室旁路和旁路添乱（大伪差）均可引起预激综合征。大伪差健康人群多见，常掩室内传导阻滞与心梗，危害致人律失常。预激综合征分三类，三类各个有特征：PR短、QRS宽、起始粗钝的预激波型。典型W-P-W综合征；PR短QRS宽波。A型：房室旁路在左，胸导主波向上。B型：房室旁路在右，V1主波向下。心动过速折返型：隐匿旁路逆传导，阵发房颤、室上速，是诊断此型唯一线索。L-G-L综合征:有无。Mahaim征：无有。心动过速呈左束阻，须与室速鉴别清。,心肌梗死,典型心梗图演变，至少表现两导联。底窄、对称、波顶尖，报警T波最先见。同时伴有ST低，
7、持续短暂难看见。内膜缺血T高耸，外膜缺血T深尖。T波易变随病情，难能可贵早发现。,此期称为超急期，发病还未过半天。心肌缺血渐加重，损伤图形便可见。ST段弓背抬，超过1格可诊断。与T构成单曲线，确诊虽易却偏晚。此期持续仅数日，变好变坏两重天。早期发现是关键。,心肌梗死,治疗延误现Q波深Q超过1格宽（、“L”除外），“红旗飘飘”典型图，心肌梗死已必然。争分夺秒来抢救，深恨未能早发现。,心肌梗死,房室肥大,左心房肥大V1看P波：负向P深度和负向宽度均1小格。看P波：P波宽度3小格，切迹1小格。右心房肥大：右房肥大P高尖，幅2小格半，V1双向P波正向幅1小格半。左心室肥厚：RV5高，RV5+SV14.
8、0，ST低、T平、倒，电轴左偏。右心室肥厚：RV11.0mV或RavR0.50mV或RV1+SV51.2mV。,关于T波,正常T波随主波，、V36，向上至少有六个，振幅须超1/10R波。正常T波上升支较平缓，下降支较陡峭，上升和下降斜率相等称为T波对称。T波低平：T波振幅不足2格，或者小于1/10R波，超两导联有改变，同时伴有ST段压低。心包炎或低血钾，心肌缺血低T波，T越低平病越重，T波深倒危重波。,心律失常的分类,一、冲动的形成异常（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律 1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.主动
9、性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常（一）生理性 干扰及房室分离（二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常 预激综合征,触发机制,后电位产生于动作电位的 Phase 3(early)or 4(late)可触发心律失常,心律失常的机制,1.冲动形成异常 自律性增高触发活动,心律失常的产生机制,2.冲动传导异常：折返,抗心律失常药物,类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁、普鲁卡因酰胺（APD）b：利多卡因、慢心律、苯妥英钠
10、（APD）c：心律平、莫雷西嗪、恩卡尼（APD）类：-B，如心得安类：K+通道阻滞剂 胺碘酮（可达隆）,索他洛尔,溴苄胺类：CCB，如异博定其他药：洋地黄、ATP、MgSO4、KCl,特征：1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩（atrial premature beats）,P,特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒2.其后代偿间歇不完全,交界性早搏（junction premature beats）,逆P,逆P,室性期前收缩（ventricular premature beats
11、）,特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律,室性期前收缩,室性并行心律,有关室性早博的一些概念,联律间期（配对间期）间位室早二联律三联律成对室早,短阵室速单形室早多形室早多源室早室性并行心律R on T 现象,室性早博特点：代偿间期完全、配对间期恒定。室性并行心律：(a)配对间期不固定；（b）长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍；c）室性融合波,危险性室早(risk VPB),AMI时出现下列室早：频发性：5次/分多源性成对或连发R on T,特征：窦性P波规律出现，频率为101160次/分,窦性心动过速（sinus tachycardia
12、）,特征:短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传,房性心动过速,导联P倒置，其后有室上性QRS，P-R0.12s；导联P直立，频率200次/分，2:1下传。温醒现象,自律性房性心动过速,紊乱性房性心动过速,导联有形态各异的P波，频率128次/分，P-P、P-R、R-R间期均不一致。,室上性心动过速分类,折返性 自律性 触发激动窦房折返性 自律性房速 多源性房速房室结折返性 非阵发性房室心房折返性 交界性心动过速房室折返性,房室结双径理象及折返,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,预激综合征心电图,WPW-B型,预激综合征右侧显性
13、旁路,WPW-A型,预激综合征左侧显性旁路,LGL综合征,预激综合征合并室上性心动过速,预激综合片合并心房颤动,预激综合征旁路定位表,阵发性室上性心动过速的心电图,特征：1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分,慢-快型房室结返折性心动过速,男性患者，21岁，心率130次/分。、aVF导联假S波，实为你逆传P波，R-P 70ms。,快-慢型房室结返折性心动过速,、aVF可见倒置P波,R-PPR,R-P 1/2R-R；aVR、V1 P波直立。心率130次/分。,心房扑动（atrial flutter）,特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).
14、频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,心房纤颤（atrial fibrillation）,特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2.R-R间期绝对不等,心房纤颤（atrial fibrillation）,心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期,预激合并房颤,切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等）,室性心动过速（ventricular tachycardia）,
15、特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速（ventricular tachycardia）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形,阵发性室性心动过速,支持室上速并差传：由期前发生的P波开始P波与QRS波相关，常呈现1：1，亦可呈其它比例右束支阻滞图形多见，V1呈rSR（三相波）长短周期序列,室速与室上速并差传的鉴别,支持室速：室性融合波心室夺获房室分离（有室房逆传时消失）QRS波电轴左偏，时限0.14”全部
16、胸导联QRS波呈同向性,室速与室上速并差传的鉴别,连续3个或以上发生的、起源于心室的QRS波群，频率通常为60110次/分；心动过速的开始呈渐进性，可出现心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律；可见室性融合波和心室夺获。,ECG,加速性室性自主心律,加速性室性自主心律,多形性室速,室扑室颤,特征：窦性P波频率60次/分.常伴有窦性心律不齐,窦性心动过缓（sinus bradycardia）,特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系,窦性停搏,病态窦房结综合征(sick sinus syndrome),直接证据 间接证据 严重窦缓 房颤未用药
17、心室率慢 窦停，窦房阻滞 房颤发作前后有窦缓，I0AVB 合并房室阻滞 房室交界区逸博心律 慢-快综合征,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓心动过速综合征：慢快综合征,窦性停搏,P-P不呈倍数关系,二度二型窦房阻滞,P-P呈倍数关系,窦房阻滞,慢快综合征,多形性室速,特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒,度AVB,型房室传导阻滞,特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,型房室传导阻滞,特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),房室传导阻滞（交界性心律）,
