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1、子宫内膜异位症和子宫腺肌病,概念,子宫内膜异位性疾病：包括子宫内膜异位症和子宫腺肌病。两者均为具有生长功能的异位内膜所致，临床上常可并存。但两者的发病机制及组织学不相同，临床表现及对卵巢激素敏感性亦有差别，前者对孕激素敏感，后者不敏感。,子宫内膜异位症,定义：具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称子宫内膜异位症。简称内异症。绝经或切除双侧卵巢后，异位内膜可逐渐萎缩吸收；妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可暂时阻止疾病发展，故内异症是激素依赖性疾病。,异位内膜可侵犯全身任何部位，如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴结，甚至手、臂、大腿等处，但大多数位于盆腔内，以卵巢及
2、宫骶韧带最常见，其次为子宫、直肠子宫陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位，故有盆腔子宫内膜异位症之称。,本病在病理上呈良性形态学表现，但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力。持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕是患者的主要临床表现。,发病率,近年本病发病率呈明显上升趋势，与社会经济状况呈正相关。1.育龄期是内异症的高发年龄，76%在25岁 45岁之间，生育少、生育晚的妇女发病明显多于多生育者。2.慢性盆腔疼痛及痛经在患者中发病率为20%90%；3.25%35%的不孕患者与此病有关；4.妇科手术中有5%15%患者发现此病。,病因,异位子宫内膜来源至今尚未阐明，目前主要学说有：子宫内膜种植学说 淋巴及
3、静脉播散学说体腔上皮化生学说诱导学说 遗传因素免疫调节学说其他因素,病理,本病的基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块。,病理,(一)大体病理：1、卵巢：最易被异位内膜侵犯，约80%病变累及一侧卵巢，累及双侧占50%。卵巢异位病灶分为微小病灶型和典型病灶型两种。微小病灶型属早期，位于卵巢浅表皮层的红色、紫蓝色或数毫米大的小囊。病变发展，异位内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿型的典型病灶，称为卵巢子宫内膜异位囊肿，大小不一，直径在5cm
4、左右大至1020cm，内含暗褐色、似巧克力样糊状陈旧血性液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。,病理,囊肿增大时表面呈灰蓝色。囊肿在月经期内出血增多，腔内压力大，特别是囊壁近卵巢表面时易反复破裂，破裂后囊内容物刺激局部腹膜发生局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢与临近的子宫、阔韧带、盆侧壁或乙状结肠等紧密粘连，导致卵巢固定在盆腔内，活动度差。若手术强行剥离时，粘连局部囊壁极易破裂，流出黏稠暗褐色陈旧血液。这种粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿的特征之一，可借此与其他出血性流出肿瘤鉴别。,病理,2、宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：处于盆腔后部较低处，与经血中的内膜碎屑接触机会最多，故为内异症的好发部位。在病
5、变早期，轻者局部有散在紫褐色出血点或颗粒状结节，宫骶韧带增粗或结节样改变。随着病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，子宫直肠陷凹变浅甚至完全消失，重者病灶向阴道直肠隔发展，在隔内形成肿块并向阴道后穹隆或直肠腔突出，但穿破阴道或直肠粘膜罕见。,病理,3.盆腔腹膜：分为色素沉着型和无色素沉着型两种。腹腔镜下见前者呈紫蓝色或黑色结节，为典型病灶；后者为无色素的早期病灶，但较前者更具活性，并有红色火焰样、息肉样、白色透明变、卵巢周围粘连、黄棕色腹膜斑等类型。无色素异位病变发展为典型病灶约需624个月。4、输卵管及宫颈：少见，偶在输卵管浆膜层见紫蓝色斑点或结节，官腔多通畅。宫颈异位病灶多系内膜直接种植，呈暗
6、红色或紫蓝色颗粒于宫颈表面，经期略增大，易被误诊为宫颈腺体囊肿。深部病灶宫颈剖面呈紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔，多系直肠子宫陷凹病灶蔓延而来。,病理,5.其他部位：阑尾、膀胱、直肠异位病灶呈紫蓝色或红棕色点、片状病损，很少穿透脏器粘膜层。会阴及腹壁疤痕处异位病灶因反复出血致局部纤维增生而形成圆形结节，病程长者结节可大至数厘米，偶见典型的紫蓝色或陈旧出血灶。,病理,（二）镜检：典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分。无色素早期病灶一般可见到典型的内膜组织，但异位内膜反复出血后，这些组织结构可被破坏而难以发现，出现临床表现极典型而病理组织学特征极少的不一致现
7、象，约占24%，出血来自间质内血管，镜下找到少量内膜间质细胞即可确诊本病。临床表现和术中所见很典型，即使镜下仅能在卵巢囊壁中发现红细胞或含铁黄素细胞等出血证据，亦应视为内异症。肉眼正常的腹膜组织镜检时发现子宫内膜腺体及间质，称为镜下内异症，发生率1015%，可能在内异症的组织发生及治疗后复发方面起重要作用。,病理,异位内膜组织可随卵巢周期性变化而有增生和分泌改变，但其改变与在位子宫内膜并不同步，多表现为增生期改变，异位内膜极少发生恶变。,临床表现,内异症的临床表现因人和病变部位的不同而多种多样，症状特征与月经周期密切相关。有25%患者无任何症状。,临床表现,（一）症状：1、下腹痛和痛经：疼痛是
8、本病的主要症状，其原因为异位病灶受周期性卵巢激素影响而出现类似月经期变化，特点是痛经。继发性痛经、进行性加重是内异症的典型症状。疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部，有时可放射至会阴部、肛门及大腿，常于月经来潮时出现，并持续至整个经期。疼痛严重程度与病灶大小不一定成正比，粘连严重、卵巢异位囊肿患者可能并无疼痛，而盆腔内小的散在病灶却可引起难以忍受的疼痛。少数患者长期下腹痛，经期加剧。有2740%的患者无痛经。,临床表现,2、不孕：本病患者不孕率高达40%。引起不孕的原因复杂，如盆腔微环境改变影响精卵结合及运送、免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能、卵巢功能异常导致排卵障
9、碍和黄体形成不良等。中、重度患者可因卵巢、输卵管周围粘连而影响受精卵运输。3、月经异常：1530%患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽。可能与卵巢实质病变、无排卵、黄体功能不足或合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关。,临床表现,4、性交不适：多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因局部粘连使子宫后倾固定者，性交时碰撞或子宫收缩上提而引起疼痛，一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交疼痛最明显。,临床表现,5、其他特殊症状：盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块，并出现相应症状。肠道内异症患者可出现腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便血，严重者可因肿块压迫肠腔而出现梗阻症状；膀胱内异症
10、常在经期出现尿痛和尿频。异位病灶侵犯和（或）压迫输尿管时，引起输尿管狭窄、阻塞，出现腰困和血尿，甚至形成肾盂积水和继发性肾萎缩；手术疤痕异位症患者常在剖宫产或会阴侧切术后数月至数年出现周期性疤痕处疼痛，在疤痕深部扪及剧痛包块，随时间延长，包块逐渐增大，疼痛加剧。,临床表现,（二）体征：较大的卵巢异位囊肿在妇科检查时可扪及与子宫粘连的肿块。囊肿破裂时腹膜刺激征阳性。典型的盆腔内异症双合诊检查时可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方扪及触痛性结节，一侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度差。病变累及直肠阴道间隙时，可在阴道后穹隆触及，或直接看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点。,诊断,
11、症状：(育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史或慢性盆腔痛)体征：(盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛结节)即可初步诊断为内异症。临床上尚需借助下列辅助检查，特别是腹腔镜检查和活组织检查方能最后确诊和确定分期。,诊断,1、影像学检查：阴道或腹部B超是鉴别卵巢异位囊肿和直肠阴道隔内异症的重要方法。可确定异位囊肿位置、大小和形状，其诊断敏感性达96%。囊肿呈圆形或椭圆形，与周围特别是子宫粘连，囊壁厚而粗糙，囊内有细小的絮状光点。因囊肿回声图像无特异性，不能单纯根据B超图像确诊。盆腔CT及MRI对盆腔内异症的诊断价值与B超相当，但检查费用较高。,诊断,2、血清CA125值测定：血清CA1
12、25值可能增高，重症高于、期患者，但其变化范围很大，临床上多用于重度内异症和疑有深部异位病灶者。在诊断早期内异症时，腹腔液CA125值较血清值更有意义。血清CA125水平用于检测异位内膜病变活动情况，即检测疗效和复发较诊断更有价值，治疗有效时CA125降低，复发时又增高。,诊断,3.抗子宫内膜抗体：此抗体是内异症的标志抗体，其靶抗原是内膜腺体细胞中一种孕激素依赖性糖蛋白，特异性90100%。患者血中检测出该抗体，表明体内有异位内膜刺激及免疫内环境改变。但测定方法较繁琐，敏感性不高。,诊断,腹腔镜检查：是目前诊断内异症的最佳方法，在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行或组织检查即可确
13、诊。下列情况应首选腹腔镜检查：疑为内异症的不孕症患者 妇科检查及B超检查无阳性发现的慢性腹痛及痛经进行性加重者有症状特别是血清CA125浓度升高者只有在腹腔镜检查或剖腹探查直视下才能确定内异症临床分期。,鉴别诊断,1、卵巢恶性肿瘤：（1）早期无症状，有症状时多呈持续性腹痛、腹胀，病情发展快，一般情况差。（2）除盆腔包块外，常有腹水。（3）B超显示包块为实性或混合性，血清 CA125值多显著增高。（4）腹腔镜检查或剖腹探查可鉴别，诊断不明确应尽早探查。,鉴别诊断,2、盆腔炎性包块：（1）多有急性或反复发作的盆腔感染史，疼痛无周期性，平时亦有下腹部隐痛，可伴有发热和白细胞增高等。（2）抗生素治疗有
14、效。,鉴别诊断,3、子宫腺肌病：痛经症状与内异症相似，但多位于下腹正中且更剧烈。子宫多呈均匀性增大，质硬，经期检查时，子宫触痛明显。此病常于内异症并存。,治疗,根本目的：缩减和去除病灶减轻和控制疼痛治疗和促进生育预防和减少复发,治疗,治疗方法：应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等情况加以选择，强调治疗个体化。症状轻或无症状的轻微病变选用期待疗法。有生育要求的轻度患者先行药物治疗，重者行保留生育功能手术。年轻无生育要求的重度患者可行保留卵巢功能手术，并辅以性激素治疗。症状及病变均严重的无生育要求者行根治性手术。,治疗,（一）期待治疗对患者定期随访，并对症处理病变引起的轻微经期腹痛
15、，可给予前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛、萘普生、布洛芬等）。希望生育者应尽早行不孕的各项检查如子宫输卵管造影或输卵管通畅试验，特别是行腹腔镜下输卵管通液检查，或镜下对轻微病灶进行处理，解除输卵管粘连扭曲，促使其尽早受孕。一旦妊娠，异位内膜病灶坏死萎缩，分娩后症状缓解并有望治愈。,治疗,（二）药物治疗：包括抑制疼痛的对症治疗、抑制激素合成使异位内膜萎缩、阻断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激和出血周期为目的的性激素抑制治疗，适用于有慢性盆腔痛、经期痛经明显、有生育要求及无卵巢囊肿形成患者。采用使患者假孕或假绝经性激素的疗法已成为临床治疗内异症的常用方法。对较大的卵巢内膜异位囊肿，特别是卵巢包块性质未明者
16、，不宜药物治疗。,治疗,口服避孕药：是最早用于治疗内异症的激素率药物。治疗的目的：降低垂体促性腺激素水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少。长期连续服用避孕药造成类似妊娠的人工闭经，称假孕疗法。用法：低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂每日1片 连续6-9个月。此疗法适用于轻度内异症患者。,治疗,孕激素：单用人工合成高效孕激素，通过抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性的低雌激素状态，并与内源性雌激素共同作用，造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化，形成假孕。常用制剂剂量为避孕剂量的3-4倍，连续应用6个月。如甲羟孕酮。副反应：有恶心、轻度抑郁、体重增加、水钠潴留，阴道不规则点滴出血等
17、。一般停药数月后，月经恢复正常痛经缓解。,治疗,孕激素受体水平拮抗剂：米非司酮：有较强的抗孕激素作用，25mg-100mg/日口服，造成闭经使病灶萎缩。副反应轻，无雌激素样影响。,治疗,孕三希酮：为19-去甲睾酮甾体类药物，有抗孕激素、中度抗雌激素和抗性激素效应，能增加游离睾酮含量，减少性激素结合球蛋白水平，抑制FSH、LH峰值并减少LH均值，使体内雌激素水平下降，异位内膜萎缩、吸收，也是一种假绝经疗法。用法：每周两次，每次25mg，于月经第一日开始用药，6个月为一疗程。治疗后50-100%的患者发生闭经，症状缓解率达95%以上。副反应较低，对肝功能影响较小且可逆。,治疗,达那唑：为合成的17
18、-乙炔睾酮衍生物，抑制FSH、LH峰；抑制卵巢甾体激素生成，增加雌、孕激素的代谢，直接与子宫内膜雌、孕激素受体结合抑制内膜细胞增生，最终导致子宫内膜萎缩，出现闭经。因FSH、LH呈低水平，又称假绝经疗法。适用于轻度及中度内异症痛经明显的患者。用法：月经第一日开始口服200mg，每日23次，持续用药6个月。若痛经不缓解或为闭经，可加至每日4次。疗程结束后约90%症状消失。停药后46周恢复排卵。副反应：恶心、头痛、潮热、乳房缩小、体重增加、性欲减退、多毛、座疮、皮脂增加、肌痛性痉挛等。经肝脏代谢，已有肝功能损害不宜使用，高血压、心力衰竭、肾功能不全者禁用。,治疗,促性腺激素释放激素激动剂：为人工合
19、成的十肽类化合物，其作用于体内的GnRH相同，能促进垂体LH和FSH释放，其活性较天然的GnRH高百倍。抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时闭经，故称此疗法为药物性卵巢切除。,治疗,常用药物：亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg，于月经第一日皮下注射，每隔28日注射一次，共3-6次，用药第二个月后可闭经，可使痛经缓解，停药后短期内可恢复排卵。副反应：潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状，停药后可消失。,手术治疗,适用于（1）药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者。（2）较大的卵巢内膜异位症囊肿且迫切希望生育者。,治疗,手术种类：保守性手术切除病
20、灶保留卵巢子宫保留生育功能；半根治手术切除子宫保留卵巢保留内分泌功能；根治性手术切除子宫双卵巢及可见病灶防止复发；辅助性手术宫骶韧带切除术或骶前神经切除术适合中线部位的疼痛。,手术治疗,腹腔镜手术是本病的首选治疗方法。镜下可清除病灶，电凝激光汽化破坏病灶，分离粘连，卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺抽液后注入无水乙醇，卵巢囊肿剔除和卵巢成形术以及卵巢、输卵管和子宫切除术等剖腹手术适用于粘连严重、病灶广泛、巨大卵巢子宫内膜异位囊肿患者。目前认为以腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的金标准治疗。,手术治疗,手术方式：1、保留生育功能手术：切净或破坏所有可见的异位内膜病灶，但保留子宫双侧或一侧卵巢，至少保留部分卵
21、巢组织。适应症：药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者，术后复发率约40%2、保留卵巢功能手术：切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢。适应症：、期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者，术后复发率为5%。,手术治疗,3、根治性手术：将子宫、双侧附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除。适应症：45岁以上重症患者。术后不用雌激素补充治疗，几乎不复发。双侧卵巢切除后，即使盆腔内残留部分异位内膜病灶，也能逐渐自行萎缩退化直至消失。,药物与手术联合治疗,手术治疗前给予36个月的药物治疗使内膜异位灶缩小、软化，有利于缩小手术范围和手术操作。对于手术不彻底或术后疼痛不缓解者，术后至少给予6个月
22、的药物治疗推迟复发。,不孕的治疗,腹腔镜手术能提高术后妊娠率，治疗效果取决于病变程度。希望妊娠者术后不宜应用药物巩固治疗，应行促排卵治疗，争取尽早治疗。,预防,防止经血倒流：及时发现并治疗引起经血潴留的疾病，如先天性生殖道畸形、闭锁、狭窄和继发性宫颈粘连、阴道狭窄等。,预防,药物避孕：口服药物避孕者内异症发病风险降低，与避孕药物抑制排卵、促使子宫内膜萎缩有关。有高发家族史、容易带器妊娠者可选择药物治疗。,预防,防止医源性内膜异位种植：尽量避免多次的宫腔手术操作；进入宫腔内的经腹手术，特别是孕中期剖宫取胎术，均应用纱布垫保护好子宫切口周围术野，以防宫腔内容物溢入腹腔或腹壁切口；缝合子宫壁时避免缝
23、线穿过子宫内膜层；关腹后应冲洗腹壁切口；月经来潮前禁作输卵管通畅试验，以免将内膜碎屑推入腹腔。,预防,宫颈及阴道手术如冷冻、电灼、激光和微波治疗及整形手术等均不宜在经前进行，否则有导致经血中的内膜碎片种植于手术创面的危险。人工流产吸宫术时，宫腔内负压不宜过高，以免突然将吸管拔出使宫腔血液和内膜碎片随负压被吸入腹腔。,内 异 症 病 灶,右骶韧带a 水泡病损b 色素型病损,子宫腺肌病,概念：当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。发病年龄：3050岁经产妇。约15%同时合并内异症，约50%合并子宫肌瘤35%患者无临床症状。,病因,本病由基底层子宫内膜侵入肌层生长所致，多次妊娠及分娩、
24、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤，与本病有密切关系。由于内膜基底层缺乏粘膜下层，且本病常合并有子宫肌瘤和子宫内膜增生，提示高水平雌孕激素也可能是促进内膜向肌层生长的原因之一。,病理,异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长，累及后壁居多，故子宫呈均匀性增大，前后径增大明显，呈球形，一般不超过12周妊娠子宫大小。剖面见子宫肌壁显著增厚且硬，无漩涡状结构，于肌壁中见粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内偶有陈旧性血液。少数腺肌病病灶呈局限性生长形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤，因局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生所致，与周围肌层无明显界限，手术时难以剥出。,临床表现,主要症状：经量过多、
25、经期延长和逐渐加重的进行性痛经，疼痛位于下腹正中，常于经前一周开始，直至月经结束。妇科检查：子宫呈均匀性增大或有局限性隆起，质硬且有压痛，经期压痛更甚。无症状者与子宫肌瘤不易鉴别。,诊断,根据病史、症状及妇科检查可初步诊断，确诊取决于组织病理学检查。,治疗,应根据患者症状、年龄和生育要求而定。症状较轻、有生育要求及近绝经期患者可试用达那唑、孕三希酮或GnRH-a治疗，均可缓解症状；年轻或希望生育的子宫腺肌瘤患者可试行病灶挖除术；症状严重、无生育要求或药物治疗无效者应行全子宫切除术。是否保留卵巢取决于卵巢有无病变和患者年龄。经腹腔镜骶前或骶骨神经切除术也可治疗痛经，约80%患者术后疼痛消失或缓解。,谢谢,
