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1、1,子宫内膜癌诊治进展,2,近年以来在世界范围内子宫内膜癌的发病率均有上升趋势，近10-20年中子宫内膜癌发生率约为70年代早期的 2倍，当今它已成为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，约占女性癌症总数的7%，占女性生殖道肿瘤的20%-30%，其发病率增高可能与下列因素有关：,3,（1）人类平均寿命延长，高发人 群老年妇女增多。（2）医学监护发展，及时发现患者。（3）内膜癌交界性病变诊断，包括 间变，不典型增生，原位癌。（4）外源性雌激素广泛应用。（5）环境因素及一些不清楚的因素。,4,内膜癌多发生在绝经期及绝经后妇女，约75%发生在50岁后，20%在40-50岁以下，极少数见于20岁左右妇女。,5
2、,一、发病因素 确切病因不清楚，但多认为与无孕酮拮抗的雌激素长期持续刺激子宫内膜有关。增加无孕酮拮抗的雌激素接触的任何因素，均增加发生内膜癌的危险性。,6,（一）与雌激素关系子宫内膜癌患者体内雌激素水平来源于三个方面：1来自性腺的内源性雌激素,（1）长期排卵障碍:40岁以下内膜癌年轻患者中，约有19%-25%患PCOS，Southan报道，PCOS患者以后发生内膜癌的危险性约为同龄女青年的4倍。,7,(2)产生雌激素的功能性卵巢肿瘤:如颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤，约25%卵泡膜细胞瘤并发子宫内膜癌。(3)肝脏病变引起肝功能障碍，影响雌激素降解，致雌激素积聚。,8,2.来自性腺外的内源性雌激素,肾
3、上腺分泌的雄烯二酮经芳香化酶作用转化为雌酮，绝经后妇女雄烯二酮转化为雌酮的量比年轻妇女高，子宫内膜长期受到无孕酮拮抗的雌酮影响，可致内膜增生到癌变。绝经后妇女雌酮水平为20pg/ML-40pg/ML,9,3外源性雌激素,不少研究表明ERT与子宫内膜癌发生有关，应用ERT者发生内膜癌的危险性是未用ERT者的3-4倍，且与雌激素剂量及用药时间有关。近年来用辅加孕激素的HRT，使其安全性明显增加。Tamoxifen是非甾体类抗雌激素制剂，同时有微弱的雌激素样作用。Fornander曾报道，用Tamoxifen2年以上者较不用者，内膜癌发生危险性增加2倍，应用5年者其危险性增加5倍。,10,11,虽然
4、以上情况说明子宫内膜癌与雌激素关系密切，但有些不能单以雌激素影响来解释。Bokham(1983)就提出二种子宫内膜癌发病类型：,雌激素依赖型,与雌激素影响有关，从子宫内膜增生过长，不典型增生而发展成分化较好的内膜癌。雌激素水平不高，从萎缩性子宫内膜发生分化较差的内膜癌，预后不良。,12,与子宫内膜增生过长关系,自1932年Taylor提出由子宫内膜增生过长发生癌变以来，关于两者并存或移行为癌的报道甚多。,13,Cullen(1900)提出“连续概念（Continue Concept）”，由子宫内膜腺囊型增生过长，腺瘤型增生过长，不典型增生过长，原位癌到浸润癌，认为是一连续过程。Wentz随访1
5、15例（2-8年），27%腺瘤型增生过长，82%不典型增生过长，100%子宫内膜原位癌，发展为浸润癌。,14,Fox提出“子宫内膜上皮内瘤样病变（Endometrial intraepithelial neopalsia,EIN）”学说，包括子宫内膜腺瘤型增生过长伴细胞不典型及子宫内膜原位癌。根据细胞不典型程度分为三级。,15,子宫内膜增生过长是一个组织病理学名称，长期以来不同的作者对同一组织结构采用了不同的名称，或对同一名称的解释完全不同，造成诊断和临床治疗的紊乱。为此，1987年国际妇科病理学会提出新的分类法：,16,1简单型增生过长（Simple hyperplasia,SH）轻度增生过
6、长和腺囊型增生过长 2.复杂型增生过长(Complex hyperplasia,CH)腺瘤型增生过长 3.简单不典型增生过长(Simple atypical hyperplasia,SAH)SH基础上出现腺上皮细胞不典型。4.复杂不典型增生过长(Complex atypical hyperplasia,CAH)CH基础上出现腺上皮细胞不典型。Sharman及Brown报道，CH发生癌22%，CAH发生癌57%，伴细胞不典型者，癌变比例明显升高，故属癌前病变。,17,不同类型子宫内膜增生过长与癌变关系 Type of Hyperplasia Progression to Cancer(%)Sim
7、ple(cystic without atypia)1Complex(adenomatous without atypia)3Simple(cystic with atypia)8 Complex(adenomatous with atypia)29,18,(三)其他因素,1“肥胖，高血压，糖尿病”宫体癌三联症 超重50磅以上，内膜癌患病危险性增加10倍，超重21-50磅患病危险性增加3倍。2不育：无排卵引起的不育，患内膜癌危险性增加，内膜癌患者中约15%-20%有不育史。3绝经后延及晚绝经：绝经年龄52岁者患内膜癌危险性为49岁前绝经者的2.4倍。4.家族因素：有卵巢癌,结肠癌,乳癌，内膜癌
8、家族史者，危险性增加。,19,20,二、分期 1988年FIGO分期 能较全面准确地表达内膜癌的状况。1970年临床分期对淋巴转移，肌层浸润深度，附件转移，腹腔转移，腹腔细胞学等不可能在术前作出正确评估，故临床分期与手术一病理分期存在一定的误差。,21,子宫内膜癌分期,1988年(FIGO)子宫内膜癌的分期完全按照手术分期。IA期 G123癌局限在子宫内膜IB期 G123 侵犯肌层小于1/2IC期 G123 侵犯肌层大于1/2IIA期 G123仅累及子宫颈内膜腺体IIB期 G123侵犯子宫颈间质IIIA期 G123癌侵犯浆膜和/或附件，和/或腹腔细胞学阳性IIIB期 G123阴道转移IIIC期
9、 G123盆腔和/或主动脉旁淋巴结转移IVA期 G123癌侵犯膀胱和/或肠粘连IVB期 G123远处转移，包括腹腔内和/或腹股沟淋巴结转移,22,1肿瘤组织学分级：子宫切除标本与诊刮标本之误差率高达 20%-30%；2宫颈管诊刮阳性率：宫颈管诊刮标本与子宫切除标本相比，假阳性率高达30%。,23,三.辅助诊断方法,(一)脱落细胞学检查 宫颈刮片，后穹窿涂片及宫颈管吸片作细胞学检查诊断子内膜癌阳性率不高，分别为50%，65%及75%。为提高阳性率，有学者主张宫颈外口，颈管及后穹窿作二张或三张涂片。涂片阳性者和阴性者相比，较易有深肌层浸润，组织学分级较高，腹腔细胞学阳性率较高，病期较晚。,24,取
10、材方法改进：1）内膜冲洗；2）尼龙内膜刷；3）宫腔吸引涂片。子宫内膜细胞除行经期外，平时不易脱落。若在月经后半期或绝经后妇女的宫颈涂片中有外貌正常及异常的子宫内膜细胞出现时，应警惕有内膜疾病的可能性。约6%在宫颈涂片中有正常子宫内膜细胞的绝经后病人有内膜癌，约13%有子宫内膜增生过长。若有异常形态的子宫内膜细胞出现，约25%有内膜癌。,25,(二)子宫内膜组织学检查,1子宫内膜活检：用小口径（）塑料管探入宫腔，负压吸取内膜送病理检查,国外报道很多。2分段诊刮：明确诊断，了解宫颈管是否受累以及鉴别诊断都有很大价值。,26,宫腔镜检查：需注意将癌细胞带入输卵管及腹腔之危险，出血，感染及穿孔之并发症
11、。常用于怀疑内膜癌而诊刮阴性者。,27,（四）超声检查：超声检查有经腹B超、阴道B超、彩色多普勒超声、宫腔内超声。可了解子宫的大小，子宫的内膜厚度，有无占位性病变，有无肌层浸润及浸润深度。绝经后妇女子宫内膜厚度一般5mm。,28,(五)放射学诊断：包括水溶性碘溶液低压宫腔造影，盆腔充气造影，盆腔动脉造影，MRI。,29,四、影响预后因素（一）肿瘤病理类型期：五年生存率与组织学类型关系（N 595）,30,（二）细胞分化程度,分化程度与五年生存率：分化愈差，五年生存率愈低。Boutselis(1987)报道882例内膜癌，其中I期420例，其五年生存率分别为I级91.5%，级72.7%，III级
12、48.1%。,31,1.分化程度与肌层浸润：分化差者肌层浸润程度增加。GOG(1987)报道621例I期内膜癌，外1/3肌层浸润分别为I级11%，级19%，III级34%。2.分化程度与淋巴转移：分化差者淋巴转移率增加。级，肌层浸润1/3者，盆腔淋巴转移3%，腹主动脉旁淋巴转移1%；III级，肌层浸润深1/3者，盆腔淋巴转移34%，腹主动脉旁淋巴转移23%。,32,（三）肌层浸润 1肌层浸润与五年生存率：五年生存率随肌层浸润程度增加而下降。Wentz，Sforeasli报道404例内膜癌：,33,2.肌层浸润深度与淋巴转移：随肌层浸润深度增加淋巴转移率增加。局限在内膜者，盆腔淋巴转移约2.5%
13、，主动脉旁淋巴约1.2%；深肌层浸润者分别为46.4%和28.5%。随肌层浸润深度增加，复发率也增加。,34,（四）期别 随期别增加，五年生存率递减。,35,（五）子宫大小 Javert发现100例内膜癌子宫切除标本中，1/2病例子宫增大，但仅8%是癌的原因。引起子宫增大因素较多，应综合考虑。,36,（六）腹腔细胞学Creasman和 Rutledge报道，腹腔冲洗液阳性率约12%。Disaia 167例 I期内膜癌：腹腔细胞学阳性26例（15.5%），其中10例复发（38.5%）腹腔细胞学阴性141例，仅14例复发（9.9%）Morrow 697例 阳性组复发率29%，阴性组复发率10.5%
14、。,37,（七）淋巴转移 Morrow报道I期盆淋巴转移10.6%（31/369），五年生存率仅31%。期盆淋巴转移36.5%（31/85）。,38,（八）雌，孕激素受体状况,ER.PR中一个或二个受体阳性者其预后较受体阴性者好，即ER.PR含量是一预后指标，PR比ER是一更强的生存率指标，至少是ER，其绝对值是重要的。,39,（九）脉管浸润,脉管浸润是一复发及死亡的危险因素。Abeler等报道（1992）1974例内膜癌，无脉管浸润者五年生存率83.5%，有脉管浸润者为64.5%,40,（十）峡部及宫颈受累 肿瘤在宫腔内部位亦与预后有关，峡部及宫颈受累者，淋巴转移率增加，预后差。,41,（十
15、一）其他 肿瘤大小(2cm)DNA倍体及增殖指数 基因及分子Markers 年龄 治疗方法,42,五、治疗,43,（一）手术治疗,44,手术分期,开腹，腹腔冲洗液细胞学检查，探查盆腹腔，子宫体外可疑播散处活检（冰冻切片）,经腹筋膜外子宫全切及双附件切除,剖视宫腔，确定肿瘤生长部位，累及范围，浸润程度（冰冻切片），ER，PR，FCM,无肌层浸润腺癌宫颈管（）G1,有肌层浸润特殊病理类型颈管累及G2/G3,根据情况不再清除淋巴,盆腔/腹主动脉旁淋巴结清扫或取样,手术病理分期,确定高危、中危、低危组，选择辅助治疗,45,淋巴清扫术 临床I期中多数腹膜后淋巴结为组织学转移，故主张以淋巴清扫为宜（199
16、7）,Ia G2、G3 盆淋巴（+）腹主动脉淋巴（+）4%7%1%11%4%7%,Ib 10%26%7%16%,Ia G1 2%0%、,故Ia G1 可不作淋巴清扫；高危病理组织学类型、分级G2/G3、肌层浸润1/2、宫腔受累50%，均应作淋巴清扫术。,46,附件转移 I期内膜癌附件转移率，Borman报道为5%-10%，Boronow报道为7.2%，且其中50%-70%为显微转移。附件转移与子宫大小无关，与病理学分级关系不大，与肌层浸润深度及肿瘤生长部位有关，深肌层浸润者，子宫下段及颈管受累者易发生附件转移。有附件转移者复发率38%，无转移者为14%。,47,手术方式选择(1)扩大筋膜外全子
17、宫及双附件切除术 IaG1、IbG1(2)次广泛全子宫双附件切除+盆腔及腹 主动脉旁淋巴结清扫 I期G2/G3；G1肌层侵润 1/3 全量放疗后病灶限于宫体的III期(3)广泛全子宫及双附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫 期，不良病理类型,48,（二）放射治疗 对放射敏感性不如宫颈鳞癌高，放射治疗有腔内和体外照射。临床常以手术与放射配合治疗，可术前放疗或术后放疗，加用放疗者阴道顶复发率降低，术前放疗与术后放疗五年生存率相仿。有人主张分化不好、子宫扩大、深肌层浸润者，术前放疗后手术。除IaG1，G2以外，术后均应辅以放疗。,49,（三）内分泌治疗 为辅助治疗，尤其是对晚期、腹腔细胞学阳性以及常
18、规治疗后复发或转移病例。1.孕激素：常用制剂有己酸孕酮、甲地孕酮、醋酸甲孕酮、氯地孕酮、17-羟基孕酮。用药注意：剂量要大，用药时间要长。临床经验表明约1/3病例有明显客观疗效，1/3病例主观症状改善，1/3病例无效。凡有效者4-6周即出现疗效反应。用药途径，剂量、疗程、PR水平、细胞分化程度、复发或转移部位等因素影响疗效。,50,三苯氧胺（Tamoxifen,TAM）：是非甾体类抗雌激素药物，但它本身有微弱雌激素作用。TAM双重效应受体内E水平、不同靶组织影响。随时间迁移，TAM的负面效应逐渐引起人们重视，故TAM的作用值得进一步研究。临床采用P与TAM交替使用。GnRH-a:持续给大量Gn
19、RH尤其是GnRH-a后，体内将产生促性腺功能抑制效应降调节作用，FSH、LH、E均下降。目前有用来治疗乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌少量报道，其治疗作用有待进一步研究。,51,（四）化疗 内膜癌化疗始于60年代。当前主要采用多种药物联合化疗，作为晚期内膜癌或复发病例综合治疗措施之一，疗效各家报道不一，对早期内膜癌术后辅助化疗并不能改善预后。常用方案：（1）PAC（DDP ADM CTX）（2）PEF（DDP VP16 5-FU）（3）PEA（DDP VP16 ADM）（4）PT（DDP Taxol）,52,（五）复发癌的治疗 Aalders报道了79例复发病例，其中50%为局部复发，29%为远处转移，21%为局部复发加远处转移。复发时间为75-95%是在术后2-3年内。治疗较为困难，多采用综合治疗。,53,辅助治疗选择,
