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1、子宫肌瘤的诊治规范,冯国芳,概 述,子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，临床报道的发病率低于实际发病率。子宫肌瘤的诊断并不困难，但治疗缺乏规范的标准。无症状的子宫肌瘤，手术干预可能并非必要，有症状子宫肌瘤也发展了一些新的治疗方法，减少不必要的子宫切除。,诊 断,病史和妇科检查是诊断子宫肌瘤的基本方法。,病史特点：,多见于生育年龄妇女大多数子宫肌瘤没有症状，症状取决于肌瘤的部位、大小、数目以及并发症，常见症状为：(1)异常子宫出血：多种表现形式(2)下腹包块(3)白带异常(4)压迫症状：膀胱、直肠和输尿管(5)疼痛：红色变性及浆膜下肌瘤扭转可出现急性腹痛，粘膜下肌瘤可能引起子宫收缩痛(6)不孕及流产
2、：少数不孕或流产可由子宫肌瘤引起,3.询问病史注意点：,详细询问相关的临床症状有无不规则阴道出血有无服用三苯氧胺 绝经后妇女有无行HRT家族中有无相同病史有无服用含有雌激素或植物雌激素制品，如花粉制品、蜂皇浆等,4.体 征,与肌瘤的大小、位置及数目有关腹部检查大肌瘤可在下腹部触及实质性肿块；妇科检查子宫增大，浆膜下肌瘤可触及和子宫有蒂相连的实质性球形肿块肌壁间肌瘤子宫表面单个或多个不规则突起粘膜下肌瘤 子宫可均匀增大，脱出宫颈口的肌瘤为红色表面光滑的肿物,(二)辅助检查,B型超声检查诊断性刮宫宫腔镜检查腹腔镜检查CTMRIIVPHSG下腹平片,(三)病理诊断：诊断肌瘤的最终依据,三 治疗原则和
3、方案,治疗应个体化（1）症状（2）肌瘤的大小和部位（3）年龄和生育状态（4）全身情况,(一)期待观察,适用于无症状，尤其小于12周妊娠子宫大小者，以及近绝经期妇女每36个月随诊妇科检查及B超检查，1-2年观察肌瘤状态稳定可每年检查1次，若肌瘤明显增大或出现症状可考虑进一步治疗。,(二)药物治疗,肌瘤为雌孕激素依赖性肿瘤，采用激素类药物治疗，可收到明显缩小肌瘤的效果，但缺乏根治性药物，费用、副作用及有限的疗效限制了药物的长期使用,药物治疗适应征,肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻，近绝经年龄或全身情况不适合手术者有较大子宫肌瘤并有严重贫血者，如在术前用药可获得纠正严重贫血等症状的机会，减少手术负
4、荷和手术失血，避免术中输血和由此引起的合并症对需要保留子宫而肌瘤较大的患者，用药后子宫肌瘤缩小使肌瘤剥除手术得以成功对较大的肌瘤但拟经阴道子宫切除的，或宫腔镜、腹腔镜下手术切除术对因子宫肌瘤而引起不孕的患者，用药后子宫肌瘤缩小，能够减少症状、暂缓手术，改善受孕条件，增加受孕机会对有合并症而不宜手术治疗的患者可缓解贫血和压迫等症状，尤其是对近绝经期的患者可自然过度到绝经而免除手术因有个人原因坚决要求推迟或不愿手术者,常用药物,1.促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：亮丙瑞林（抑那通），曲普瑞林（达必佳、达菲林），戈舍瑞林（诺雷德），布舍瑞林，那法瑞林等 副反应:低雌激素引起的绝经期综合征及骨
5、质丢失。用药超过3个月应考虑反加疗法,常用药物,2.雄激素：常用甲基睾丸素510mg，每天12次；丙酸睾酮25mg，每5天1次，经期25mg每天，共3次，每月总量不超过250mg。3.米非司酮（RU486）：月经第13天开始，剂量为每天10mg25mg，一般12.5mg/d，连续用药，治疗期间闭经。一般停药1个月左右恢复月经，连用3个月，一般肌瘤缩小50左右。4.三烯高诺酮（内美通）：利用其强抗孕激素、抗雌激素作用。效果与GnRHa相似，主要副反应为体重增加、痤疮、潮热等，偶见肝功能损害，对血脂和血糖无明显影响。5.达那唑：虽然长期反应不好，也可用于控制月经过多。,(三)手术治疗,大多数有症状
6、的子宫肌瘤最终需手术治疗手术方式：肌瘤剔除术、全子宫切除术和次全子宫切除术手术途径：经腹、经阴道及宫腔镜和腹腔镜下手术,(三)手术治疗,1、治疗原则 患有子宫肌瘤并有相关的症状，如月经过多或压迫症状，需行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术 术式的选择取决于患者的年龄、是否有保留生育功能的要求、肌瘤的数目和部位以及患者本人的愿望2、适应症 有症状的子宫肌瘤或绝经后继续增大的子宫肌瘤,3、术前准备,宫颈细胞学检查排除宫颈恶性肿瘤排除不排卵或其它因素引起的异常阴道流血，必要时行诊断性刮宫纠正贫血或其它全身情况对于不育患者评价除子宫肌瘤外其它引起不孕或反复流产的男性及女性因素，了解宫腔及输卵管状况与患者充分探
7、讨手术方式,4、子宫肌瘤的保守治疗,（1）子宫肌瘤剔除术1）进腹行子宫肌瘤剔除术：其目的是保留生育功能，缓解如月经过多，腹部压迫的症状，并切除盆腔肿块，治疗不孕适应症：有生育要求或希望保留生育功能,2）腹腔镜下肌瘤剔除术,对于肌瘤中等大小、数目不多、无生育要求的妇女是安全有效的选择适应症中等大小（直径小于9cm）的浆膜下肌瘤中等大小（直径小于9cm）的肌壁间肌瘤，肌瘤的数量最好不超过3个子宫后壁肌瘤和嵌入肌层过深的肌壁间肌瘤，可考虑行腹腔镜下肌瘤剔除术，但术者必须具有良好的镜下缝合技术,2）腹腔镜下肌瘤剔除术,注意点开腹手术和腹腔镜相比较，出血量、术后并发症没有差异腹腔镜下肌瘤剔除术手术时间长
8、于进腹手术，缝合技术要求高，因此对手术医生有较高要求。其术后恢复快。腹腔镜下肌瘤剔除术的术后复发率高于进腹手术，术后27个月约33的复发率腹腔镜技术允许安全的经阴道分娩,3）宫腔镜手术,宫腔镜肌瘤剔除术对于粘膜下肌瘤相当有效 适应征子宫粘膜下肌瘤及宫颈下肌瘤肌壁间肌瘤有部分突向宫腔,注意点对于治疗有症状的黏膜下子宫肌瘤，宫腔镜下肌瘤切除是首选的保守性手术治疗在宫腔镜手术的过程中，监测液体的流量非常重要没有生育要求并且月经过多为主要的症状者，可考虑同时行子宫内膜去除术,5、子宫切除术,不保留生育功能的可考虑行子宫切除术。对于有症状的子宫肌瘤患者，子宫切除术能提供一个确定的治愈结果对子宫18孕周或
9、术前贫血患者，术前建议应用24个月的GnRH-a。子宫肌瘤的恶变率很低（0.30.7%），4150岁增高约0.89%。因此，无症状的子宫肌瘤患者不必要为预防恶变而行子宫切除术子宫切除术时宫颈注射血管加压素能减少术中出血、输液量及手术时间。子宫切除术包括阴道子宫切除术、腹部子宫切除术、腹腔镜下子宫切除术,1）经阴道子宫切除术,适合于子宫小于12周大小、盆腔无粘连、无附件肿块。若有膀胱、直肠壁膨出或子宫脱垂可一并修补优点：住院时间短，术中出血少，恢复快，手术时间和炎症反应上优于腹部和腹腔镜下手术缺点：不能探查腹腔。患者年龄50岁的更倾向于选择阴式子宫切除术,2）经腹子宫切除术,有次全子宫切除术和全
10、子宫切除术次全子宫切除术操作简单、手术时间短，手术损伤和术后并发症少，并能保留阴道的完整性，对患者精神心理更为妥当全子宫切除术可免除将来发生宫颈残端癌的威胁,3）腹腔镜下子宫切除术,微创手术，患者损伤小，术后恢复快。其手术时间较长，对手术者手术技巧有较高要求，不适合太大的子宫肌瘤。近来认为当阴式子宫切除术不适宜时，首先选择腹腔镜下子宫切除术,6、其他治疗方法,(1)、腹腔镜肌瘤消融术将能量导入肌瘤内达到干燥破坏肌瘤或破坏肌瘤血供而使肌瘤缩小变性指征：有症状希望保留子宫而没有生育要求的肌壁间和浆膜下肌瘤最大肌瘤不能超过10cm,6、其他治疗方法,(2)、选择性子宫动脉栓塞术适应征希望保留子宫的有
11、症状的子宫肌瘤其他手术或药物治疗手段有禁忌、拒绝或无效注意点应告知相应的风险，长期效果不明等情况最常用的方法是选择性子宫动脉插管和栓塞术术前评估包括全面病史、体格检查、血常规，凝血功能，宫颈细胞学和内膜检查,四 特殊情况,1、子宫肌瘤合并妊娠 2、肌瘤与不孕 3、急性大出血 4、绝经后子宫肌瘤5、卵巢保留问题,1、子宫肌瘤合并妊娠,除有蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外，一般多不主张在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术（1）妊娠期血供丰富，肌瘤剔除时出血活跃，且止血困难（2）妊娠期子宫肌瘤充血变软，边界不清，手术时亦难以辩识肌瘤的确切位置（3）有发生流产、早产的可能（
12、4）产后肌瘤多逐渐缩小有下列情况应考虑手术治疗（1）肌瘤增长迅速，其存在已成为继续妊娠的障碍（2）肌瘤蒂扭转、肌瘤嵌顿或子宫扭转以致出现急性腹痛（3）肌瘤红色变性，经保守治疗无效,妊娠或产褥期合并子宫肌瘤红色变性的处理,（1）卧床休息（2）充分静脉补液及一般支持治疗（3）适当给予镇静剂、止痛剂（4）下腹部放置冰袋（5）有宫缩者予以保胎治疗；应用抗生素预防感染若保守治疗失败，可考虑对变性的肌瘤予以剔除,2、肌瘤与不孕,肌瘤对于妊娠的影响有争议，单独肌瘤导致的不孕估计仅为不孕患者的23。综合文献报道经腹肌瘤剔除术后妊娠率为5761近来文献荟萃分析认为只有突向宫腔的肌瘤可使妊娠率降低而适合手术治疗。
13、粘膜下肌瘤，5cm以上及靠近宫颈或输卵管开口容易影响妊娠不孕妇女引起宫腔变形的肌瘤有指征剔除,3、急性大出血,少数情况下肌瘤患者出现急性大出血，甚至危及生命。在此情况下，首先考虑保守治疗措施包括雌激素、诊刮、宫腔镜等，必要时子宫切除术,4、绝经后子宫肌瘤,尽管围绝经期患有肌瘤妇女在采取激素替代治疗后可能会有许多出血问题，其中一些肌瘤大小可能会增加，但没有理由停止对渴望或需要这样治疗妇女的治疗。（C级）子宫肌瘤不应是HRT运用的禁忌症，观察表明，HRT 的应用对于肌瘤的大小没有改变或增加在绝经后妇女，激素替代治疗可能会引起子宫肌瘤增大，但一般不引起临床症状。绝经后阴道出血及疼痛的子宫肌瘤妇女，应
14、该和没有肌瘤的妇女一样进行检查。（B）,4、绝经后子宫肌瘤,因为激素替代治疗不能减小子宫肌瘤的大小，所以不用于治疗子宫肌瘤（A级）子宫肌瘤患者在连续联合使用激素替代治疗中，如果出现阴道流血，应该调整激素用量，减少雌激素用量或增加孕激素用量（D级）子宫肌瘤患者不宜经皮雌激素给药（A级）,5、卵巢保留问题,人工绝经带来的危害要高于保留卵巢的风险，良性疾病切除子宫时保留卵巢已得到普遍的共识保留卵巢内分泌功能基本正常，保留双侧卵巢好于保留一侧卵巢。切除一侧卵巢不能降低发生卵巢癌的风险保留的卵巢可能发生非器质性病变如卵巢囊性增大、残余卵巢综合征手术本身也能影响卵巢功能，部分患者术后卵巢功能低下或衰竭,谢 谢,
