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参加政府采购活动前三年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明致：（代理机构）我单位在参加采购活动前三年内在经营活动中没有政府采购法第二十二条第一款第（五）项所称重大违法记录，包括：（一）我单位或者其法定代表人、董事、监事、高级管理人员因经营活动中的违法行为受到行政处罚，但警告和罚款额在壹万元以下的行政处罚除外；（二）我单位或者其法定代表人、董事、监事、高级管理人员因经营活动中的违法行为受到刑事处罚。特此声明！服务商名称（单位章）：法定代表人（签字或盖章）：日期：年月日
