小儿液体疗法2-2学时.ppt

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1、小 儿 液 体 疗 法,昆明医科大学第一附属医院 儿科教研室 徐静,目的要求,1.熟悉小儿体液平衡的特点.2.熟悉小儿水、电解质平衡失调 的病理生理。3.掌握液体疗法常用溶液的组成 及应用方法。4.掌握婴幼儿腹泻的液体疗法。,一、小儿液体平衡的特点,小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量较成人大婴幼儿的肾功能不如成人健全，常不能抵御或纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱体液平衡的调节功能极易受疾病和外界环境的影响,一、小儿液体平衡的特点 体液的总量与分布,体 液,细胞内液,细胞外液,血 浆,间质液,细胞,血浆,间质液,年龄愈小，体液总量相对愈多间质液的比例高，血浆和细胞内液量的比例与成人相

2、近,一、体液的总量与分布,不同年龄儿童的体液分布（占体重的%）,血浆Na+K+Ca+2Mg+2Cl-HCO3-Pr-,细胞内液K+Ca+2Mg+2Na+Pr-Cl-HCO3-HPO4-2,阳离子,体液的电解质成分,体液的成分除水分外，以电解质为主。,组织间液Ca2+含量较血浆低其他离子与血浆同,阴离子,细胞外 液,细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著差别细胞外液l 血浆 阳离子：Na+(90%),K+,Ca2+,Mg2+阴离子：Cl，HCO3,蛋白，HPO42l 组织间液 电解质组成与血浆基本相同，,Ca2+较血浆含量低一半细胞内液 阳离子：K+(78%)，,Ca2+，Mg2+，Na+阴离子：

3、蛋白，HCO3，HPO42,Cl,一、体液的电解质组成,水的需要量大、交换率快 按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多 原因：小儿生长发育快,机体新陈代谢旺盛 活动量大 摄入热量、蛋白质、经肾排出的溶质量较高 体表面积大、呼吸频率快 不显性失水较成人多,小儿水代谢的特点,小儿每日水的需要量,年龄愈小，水的出入量相对愈多，对缺水的耐受力差，易发生脱水。不显性失水主要用于调节体温，人体产生热量的1/4 是通过皮肤和肺的不显性失水丧失的，失去的是纯水，不含电解质。小婴儿（尤其新生儿、早产儿）成熟度愈低，体表面积愈大、呼吸频率愈快、小儿活动量大、体温及环境温度增高，不显性失水量就多，补液时应将不显性失水

4、考虑在内。,水的排泄,水的排出,肾,尿,皮肤、肺,不显性失水,消化道,粪,不同年龄儿童的不显性失水量,细胞外液的容量与成分主要通过肾脏调节来控制 年龄愈小，肾小球滤过率愈低，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟排泄同量溶质所需水量较成人多，因而尿量相对较多如果各种原因造成超过肾脏的浓缩和稀释能力的限度易引起代谢产物滞留、脱水/或水肿及低钠血症年龄越小，肾脏排钠、排酸、产氨能力越差，易发生高钠血症和酸中毒,水平衡的调节,两种溶液被半透膜分隔时，水由溶液溶质颗粒少的一侧向多的另一侧流动。溶液通过半透膜吸水能力的大小称为渗透压。溶液单位体积中溶质颗粒数越多，吸引水的能力越大，溶液的渗透压越大。渗透压的单位为

5、毫渗摩尔（mOsm/L）也称为 毫渗量/L,二、渗透压的基本概念,溶液单位体积中溶质颗粒数越多吸引水的能力越大，溶液的渗透压越大。,二、渗透压的基本概念,体液的溶质量是保持体液渗透压的必要条件，也是维持体液渗透压平衡的必要条件 细胞外液（血浆、组织间液）的渗透压 Na+(占细胞外液阳离子90%)、Cl，HCO3 细胞内液的渗透压 K+(占细胞内液阳离子78%)、蛋白，HPO42,血浆渗透压正常值为280-320 mOsm/L,临床上体液的渗透压常以血浆渗透压为标准 血浆渗透压正常值为280-320 mOsm/L Na+是血浆中的主要电解质，根据血浆Na+浓度，用公式可推算出血浆的渗透压血浆渗透

6、压（mOsm/L）=Na+（mmol/L）2+10 AG+HCO+CL=Na+K+Mg+Ca 1.86*Na+GLU+BUN(mmol/L),血浆渗透压=组织间液渗透压=细胞内液渗透压,渗透压与血浆渗透压相等的，称为等渗液 渗透压高于血浆渗透压的，称为高渗溶液 渗透压低于血浆渗透压的，称为低渗溶液临床应用：高渗溶液 高于血浆总渗透压的溶液低渗溶液 低于血浆总渗透压的溶液等渗溶液 等于血浆总渗透压的溶液,三、溶液张力的概念,张力：是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。1、晶体物质所形成2、胶体物质所形成,溶液张力：溶液在体内维持渗透压的能力,三、溶液张力的概念,张力渗透压 以血浆的张力为

7、标准，溶液的渗透压在血浆渗透压的正常范围内为 1个张力（等张液）生理盐水渗透压308 mOsm/L（含Na+154mmolL,Cl 154mmolL）,在血浆渗透压的正常范围内，张力为1张（等张液）若加等量水稀释，则渗透压降低1/2，为1/2张液 按混合液中等张液占总液量的比例数来确定液体的总张力,0.9%NaCl（N S）100ml 水100ml 0.45%NaCl 200ml（稀释2倍 12 张）水200ml 0.3%NaCl 300ml（稀释3倍 13 张）水300ml 0.225%NaCl 400ml（稀释4倍 14 张）,小儿常见水、电解质和酸碱的紊乱(Imbalance of wa

8、ter,electrelytes&acid-base)1、脱水(Dehydration)定义 程度 性质,脱水 指水分摄入不足或丢失过多引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。同时还有钠、钾和其它电解质的丢失腹泻时由于吐泻和摄入量不足使体液总量尤其是细胞外液，引起不同程度的脱水,脱水的程度（Degree of dehydration）,脱水的性质Property of dehydration（正常血钠浓度130150mmol/L）,等渗性脱水 Isonatremic dehydration低渗性脱水 Hyponatremic dehydration高渗性脱水 Hypernatremic dehy

9、dration,血浆,间质液,细胞,高渗,高渗,低渗,低渗,Na+130mmol/L细胞外液渗透压比细胞内低，水向细胞内转移，细胞外液减少脑细胞水肿，循环障碍,Na+150mmol/L细胞外液渗透压比细胞内液高，水向细胞外转移细胞内脱水，细胞外液缺水被相对纠正,电解质紊乱,低钠/高钠血症低钾/高钾血症低镁/高镁血症低钙/高钙血症,原因1.钾摄入不足2.消化道丢失过多3.肾脏排出过多4.钾在体内分布异常5.碱中毒,低钾血症（Hypokalemia）,血K+低于3.5mmol/L,低钾血症的临床表现神经系统:神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡,四肢无力，腱反射、腹壁反射减弱或消失心血管：心律失常，心收缩

10、力降低，血压降低，ST，QT延长，出现U波肠鸣音减弱，腹胀，肠麻痹肾损害：肾浓缩功能下降，多尿,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症：,低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg2+0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症 Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢

11、失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙和低镁血症,临床表现：神经肌肉兴奋性增高，震颤、手足搐搦、惊厥,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,酸碱平衡紊乱的类型,呼吸性 酸中毒/碱中毒,代谢性 酸中毒/碱中毒,是否？HCO3-H2CO3 20/1PH,代偿性代谢性/呼吸性)酸中毒/碱中毒),失代偿性代谢性/呼吸性)酸中毒/碱中毒),代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因：吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血

12、流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒：,分度：正常 PH:7.35-7.45 HCO3-mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深大，呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐,代谢性酸中毒：,非电解质溶液5%葡萄糖液、10%葡萄糖液成分与特点 在体外分别为等张液和高张液 输入人体后氧化成水和二氧化碳，变成 无张力的液体作用仅用于补充水分和部分热量 不能起到维持渗透压的作用,四、临床

13、常用溶液,电解质溶液,0.9%氯化钠 成分与特点：等张液（1张）含Na+154mmolL,Cl 154mmolL 5%碳酸氢钠 成分与特点：高张液 含Na+和HCO3，1.4%的溶液为等张液11.2%乳酸钠 成分与特点：高张液 含Na+和乳酸根离子，1.87%的溶液为等张液10%氯化钾 成分与特点：含 K+和 Cl 绝对不能静脉推注，静脉滴注浓度 0.3%,混合液,4:3:2 液 4分生理盐水：3分葡萄糖：2分 1.4%碳酸氢钠液 张力：2/3张 用于低渗性脱水 2:3:1 液 2分生理盐水：3分葡萄糖：1分 1.4%碳酸氢钠液 张力：1/2张 用于等渗性脱水 2:6:1 液 2分生理盐水：6

14、分葡萄糖：1分 1.4%碳酸氢钠液 张力：1/3张 用于高渗性脱水,溶液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力,NS GS 1.4%SB 4:3:2 44 ml 34 ml 22 ml 16+5%SB 644(40)50(50)5%SB 6,5%SB1.4%SB 相差3.6倍10%氯化钠0.9%氯化钠 相差11倍,NS GS 1.4%SB 2 3 1 33ml 50ml 17ml 12ml+5%SB 5 33(30)62(60)5%SB 5,500ml 2：3：1 液的配制 NS 2：5%GS 3：1.4%SB 1 167 250 8310%NaCl 15 152 60 5%SB 23 10%N

15、aCl 15 462 5%SB 23,2:1 液 2分生理盐水：1分 1.4%碳酸氢钠液 张力：等张液 用于重度脱水扩容纠酸 1:1 液 1分生理盐水：1分葡萄糖 张力：1/2张 用于没有明显碱中毒及酸中毒的呕吐脱水 1:4 液 1分生理盐水：4分葡萄糖 张力：1/5张 用于补充生理需要量的补液,NS GS 1.4%SB 2 1 67ml 33ml 24ml+5%SB 9ml 67(70)24(20)5%SB 910%NaCl 7 80（60+20）9,几种混合液的简便配制,几种常用混合液的简便配制实例（100ml混合液配制）,液体疗法的目的在于纠正体液中水、电解质紊乱和酸碱失衡，维持机体的正

16、常生理功能。体液成分失衡的原因和性质极复杂，制定补液方案时需：病史体检实验室检查,五、腹泻的液体疗法,判断水电解质紊乱的性质和程度,综合临床分析,确定脱水的程度和性质,腹泻补液治疗方案 三定原则,定量：依据脱水程度决定补液量定质：依据脱水的性质决定补液的种类定速度：依据脱水程度和继续损失量决定 补液的速度,第一天补液（第一个24h）定量：补液总量依脱水程度而定，由以下三部份组成累积损失量 生理需要量 继续损失量,脱水补液量表,在临床，原则上 累积损失量可先给2/3 学龄前儿童各度减少1/4 学龄儿童各度减少1/3 计算出来的总液量减去口服液量（各种食品和饮水中的液量），才是静脉补液的量。,定溶

17、液种类,等渗性脱水：1/2张含钠液2:3:1液低渗性脱水：2/3张含钠液4:3:2液高渗性脱水：1/3张-1/5张含钠液2:6:1液如据临床表现难以判断脱水性质时，先按等渗性脱水处理,扩容阶段 重度或中度脱水有明显周围循环衰竭 2:1 等张含钠液 10 20 ml/kg(总量300ml）速度：30 分钟 1小时内，快速滴注 作用：迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能，纠酸补充累积损失量阶段 扩容后依脱水性质选用溶液，扣除扩容量（对无周围循环衰竭者则直接从本阶段开始）速度：8 12 小时 8 10 ml/kg/小时,定补液速度（据脱水程度和继续损失的速度）,维持输液阶段 补充继续损失量和生理需要量

18、 速度：12 16 小时 5 ml 8ml/kg/小时 若吐泻减少，可酌情减少补液量，或改为口服补液 输液过程中应准确计算输液速度，保证补液顺利实施,定补液速度,使用混合液按公式计算 重度酸中毒时按公式计算：所需碱性液 mmol 数=（22 测得的CO2CP)mmol/L0.6体重（kg)（5%SB 1ml=0.6 mmol）所需 5%SB 的 ml 数=（BE)mmol/L0.5体重（kg)机体有代偿功能，首次先补给1/2 的计算量估算法无条件行血气分析时 先暂时按提高血浆 HCO3-5mmol/L(或 CO2CP 10 容积）计算，给予 5%SB 5ml/kg,纠正酸中毒,时机 补液开始后

19、，见尿补钾或入院前6小时有尿量 200 300 mg/kg.d或 3 4mmol/kg.d静脉滴注 氯化钾浓度一般按0.2%,不超过0.3%时间 每日静脉补钾量分在整日的静脉输液中滴入，时间不得短于8小时疗程 持续4 6天，不需静脉者，可改为口服补充,补 钾（腹泻患儿有缺钾，需及时补钾）,合并营养不良或佝偻病时，应早期补钙在补液过程中如出现惊厥等低钙症状时 10%葡萄糖酸钙钙 0.5ml/kg,最大不超过10ml 加5%/或10%葡萄糖液稀释后静滴 或缓慢静注若用钙剂无效应考虑低镁 25%硫酸镁0.2 0.4 ml/kg/次,深部肌肉注射,每日2 3次，共2 3天，症状缓解后停用 有肾功能不全

20、者慎用,钙、镁的补充,第二天及以后的补液脱水未纠正：按第一天的方法补液脱水已纠正：补充继续损失量和生理需要量（改为口服补液，或用静脉补液）液量：生理需要量 60-80ml/kg 继续损失量丢多少补多少 液体种类:继续损失量 1/2 1/3张液 生理需要量 1/5张液 速度：12 24 小时，均匀滴注（主要补继续损失量，生理需要量则主要靠口服补给）,口服溶液（ORS液）,适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者,补液疗效观察 补液适当的表现4小时内尿量增加12小时内皮肤弹性恢复，酸中毒纠正眼窝凹陷恢复，哭有泪，睡不露睛，玩耍自如脉搏有力、心率渐正常，心音有力，呼吸平稳,补液疗效观察 补液不适当的表现-含钠液偏高：水肿、尿少-含钠液少，非电解质液偏多：尿量多，脱水未纠正-低钾：软弱无力，腹胀，肠鸣音弱，腱反射减弱或消失-心衰、肺水肿（补液速度过快）：烦躁不安、心率160次/分，呼吸困难,思考题,轻型、重型腹泻病的临床表现有何相同与不同？怎样判断脱水的程度与性质？轮状病毒性肠炎的临床特点有哪些？小儿体液有哪些主要特点？腹泻病脱水时第一个24h怎么补液治疗？,谢谢！,