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1、小儿全麻苏醒期躁动及胎儿麻醉,广州市妇女儿童医疗中心宋兴荣,前言,全麻药物发展简史,苏醒期躁动(EA)多为自限性，常于15分钟内自行缓解引发自身伤害，敷料、导管脱落家长极度焦虑麻醉医生自觉不满,小儿全麻苏醒期躁动,定义及分类可能的致病因素预防和治疗,小儿苏醒期躁动,定义及分类可能的致病因素预防和治疗,小儿苏醒期躁动,苏醒期躁动（emergence agitation）苏醒期谵妄(emergence delirium)苏醒期兴奋（emergence excitation）,定义和分类,Scott GM,et al.Seminars in Anesthesia,Perioperative Medi
2、cine and Pain,2006,25:100-104.,定义和分类,躁动(Agitation)定义为需外界加以限制的无目的动作.-Kulka PJ,et al.Anesth Analg,2001,93:3358.,谵妄(delirum)谵妄是一种复杂的精神综合征，包括感觉异常，幻觉和精神运动性障碍,定义和分类,American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders.4th ed.Arlington,VA:American Psychiatric Publishing,20
3、00.,苏醒期谵妄 麻醉后苏醒期随即发生的患儿对他/她所处环境的意识及注意力紊乱，定向力障碍，感知异常，包括对刺激的高度敏感及过度活跃的动作行为 Sikich N,et al.Anesthesiology,2004,100:113845.,定义及分类,定义和分类,四分评级标准:1=平静2=不平静但易被安抚3=不易被安抚,中度躁动或不安 4=好斗、兴奋、定向障碍 Aono J,et al.Anesthesiology,1997,87:1298300.,苏醒期躁动的五级评分:1=迟钝对刺激无反应 2=睡眠中但对动作或刺激有反应 3=清醒有应答 4=哭泣 5=需加以控制的打闹行为苏醒期躁动的定义是
4、5 分钟时间苏醒期躁动评分 4,定义和分类,定义及分类可能的致病因素预防和治疗,小儿苏醒期躁动,快速苏醒麻醉药特性术后疼痛年龄术前焦虑手术种类,可能的致病因素,溶解度较低的吸入麻醉剂(地氟醚及七氟醚)快速苏醒可能诱发 EA 因为患儿突然醒来发现自己处于一个陌生环境 Davis PJ,et al.Anesthesiology,1994,80:298-302,快速苏醒?,学龄前儿童从七氟醚 麻醉中快速苏醒被认为是引起苏醒期躁动的原因,Aono J,et al.Anesthesiology 1997;87:1928 300.,快速苏醒?,ASA I or II,年龄 15 岁诊断为视网膜母细胞瘤5%
5、七氟醚及维库溴铵诱导呼气末七氟醚浓度 2%-4%或丙泊酚 2mg/kg静注,100-400 mcg/kg/min维持 Uezono,et al.Anesth Analg,2000,91:5636.,快速苏醒?,比较七氟醚和丙泊酚,快速苏醒?,Uezono,et al.Anesth Analg,2000,91:5636.,小儿七氟醚麻醉后延迟苏醒过程并不降低苏醒期躁动的发生率,快速苏醒?,延迟苏醒,OH AY,et al.Acta Anaesthesiol Scand,2005,49:297-299.,快速苏醒?,OH AY,et al.Acta Anaesthesiol Scand,2005,
6、49:297-299.,麻醉后快速苏醒并不一定导致苏醒期躁动七氟醚可能是导致苏醒期躁动的致病麻醉剂，机制不明,快速苏醒?,快速苏醒麻醉剂特性术后疼痛年龄术前焦虑,可能的致病因素,与氟烷麻醉相比，苏醒期躁动更易发生在异氟醚、七氟醚和地氟醚麻醉后麻醉剂本身的特性可能是促使苏醒期躁动的原因,麻醉剂特性,可能的原因麻醉剂对中枢神经系统产生激惹性副作用七氟醚降解产物,麻醉剂的特性,快速苏醒麻醉剂特性术后疼痛年龄术前焦虑,可能致病因素,术后镇痛不足可能是苏醒期躁动的原因预先镇痛方法成功减少了苏醒期躁动小手术静脉镇痛药降低了躁动发生率,术后疼痛,术后疼痛,32例 2-9 岁患儿全麻诱导后用地氟醚及芬太尼维持
7、,Cohen IT,Hannallah RS,et al.Anesth Analg,2001,93:88-91.,术后疼痛,Tazeroualti N et al.British Journal of Anaesthesia,2007,98(5):667-71.,68例，1-6 岁，包皮环切，吸入七氟醚,15min,口服可乐定,年,前瞻性双盲研究44例 2-6岁患儿七氟醚+骶管阻滞 vs 七氟醚+芬太尼苏醒期躁动发生率 4.5%vs 59%Aouad MT,et al.Acta Anaesth Scand,2005,49:300-4.,术后疼痛,另一方面,即使没有疼痛或充分镇痛也有苏醒期躁动发
8、生,术后疼痛,Cravero J,et al.Pediatric Anesth,2000,10:419424.,无疼痛操作,如MRI、眼部检查也有苏醒期躁动 相反氟烷和丙泊酚麻醉的患儿行同样手术未发生苏醒期躁动,术后疼痛,Uezono S,et al.Anesth Analg,2000,91:563 566.,术后疼痛是否为苏醒期躁动的一种亚型?,术后疼痛,快速苏醒麻醉剂特性术后疼痛年龄术前焦虑,可能的致病因素,35 岁学龄前小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动较氟烷麻醉后更常见(40%vs 10%)学龄儿童中无此区别,年龄,Aono J,et al.Anesthesiology,1997,87:129
9、8 300.,快速苏醒麻醉剂特性术后疼痛年龄术前焦虑,可能的致病因素,术前焦虑同麻醉苏醒期烦躁发生增加有关患儿的焦虑评分每提高10分，他们出现明显的ED症状可能性提高10%,术前焦虑,Kain ZN,et al.Anesth Analg,2004,99:1648 1654.,手术种类,眼科口腔候部其它,定义及分类可能的致病因素预防和治疗,小儿苏醒期躁动,麻醉前给予咪唑安定(0.5mg/kg)减少术后躁动 Lapin SL,et al.Paediatr Anaesth 1999;9:299 304.Fazi L,et al.A Anesth Analg 2001;92:5661.麻醉前给予咪唑安
10、定并不改善术后躁动 Viitanen H,et al.Anesth Analg 1999;89:759.Cohen IT,et al.Paediatr Anaesth 2002;12:604 9.,预防和治疗,预防和治疗,手术结束前，小剂量芬太尼1g/kg,iv.,Cravero JP,et al.Anesth Analg,2003,97:364 7.,预防和治疗,手术结束前，小剂量氯胺酮0.25mg/kg,iv.,Balens,B et al.Anesth Analg,2006,102:1056-61.,预防和治疗,手术结束前，丙泊酚 1mg/kg,iv.,Marie A,et al.Ane
11、sthesiology,2007,107:733-8.,预防和治疗,右美托咪啶：0.6ug/kg躁动发生率30 苏醒延长50min 0.75ug/kg 躁动发生率80 苏醒延长120min,预防和治疗,凯纷：诱导期：1mg/kg躁动发生后的治疗：丙泊酚：1mg/kg,现象,治疗步骤,预防和治疗,确诊,非药物治疗,药物治疗,Holzman,RS,et al.Pediatric Anesthesia,Philadelphia,2008,swaddle,cuddle,parents,七氟烷吸入全麻迅速快捷小儿苏醒期躁动发生率较高手术结束前可用药物有效预防丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、右美托咪啶为常用药物,
12、总 结,缺乏清晰的定义缺少标准化的评估方法难以区分苏醒期躁动和疼痛全麻药的中枢作用机制不明,目前存在的问题,胎儿手术麻醉处理,胎儿手术现状,“Fetus as a patient”是国际胎儿学会宣言的标题，提示以胎儿为对象的诊断和技术将充分开发与进步。数据库记录1989年6月至2000年12月共1509例胎儿得到宫内治疗。,胎儿手术的分类,分娩期宫外治疗（EXIT）,1,孕中晚期开放式宫内术,2,孕期微创手术，即胎儿镜手术,3,适于胎儿期治疗的先天性疾病,在子宫内或出生后不久对胎儿有生命威胁的，应在胎儿期即进行治疗。例如，先天性膈疝、先天性肺囊性腺瘤样畸形、肺隔离症、胎儿胸水、梗阻性尿路疾病、
13、双胎间输血综合症、心脏畸形、胎儿心律不齐、脊髓脊膜膨出或脑积水可于分娩期宫外治疗的疾病，例如：先天性腹壁异常(脐膨出、腹裂)、先天性消化道畸形、胎粪性腹膜炎出生后气道可能发生障碍的疾病，如胎儿颈部肿瘤，高位气道梗阻或者狭窄的胎儿,开放性胎儿手术的麻醉,孕妇麻醉药物过敏史，检查气管、体形、体重，胎盘位置、胎儿心血管功能,麻醉前的评估,胎儿麻醉前评估包括超声、超声心动图、磁共振和染色体分析,开放性胎儿手术的麻醉,1,保持手术室内温度为26，准备与孕妇同血型的红细胞，为胎儿准备抗原呈阴性的0型血红细胞,3,药物：肾上腺素、阿托品、爱可松、舒芬太尼、麻黄素、新福林、安宝、硝酸甘油、硫酸镁等,2,监护仪
14、应有两套脉搏氧饱和度监测器和一套动脉血压的转换器,麻醉前准备：,开放性胎儿手术的麻醉,胎儿麻醉,诱导与维持,液体管理,子宫松弛,稳定循环,术中处理,两个中心一个整体,开放性胎儿手术的麻醉,气管插管全身麻醉,麻醉选择,可用于各种胎儿手术,母体和胎儿的麻醉、镇痛及安全,较理想的子宫松弛,我院诱导方案,麻,醉,诱,导,我院胎儿手术麻醉维持,3.5-4%七氟醚吸入达2-3MAC,七氟醚吸入30-40min后行手术,切皮前追加舒芬太尼20ug,D,脐带夹闭后改用异丙酚复合瑞芬太尼维持,维持母体血流动力学的稳定、保障胎盘的功能、确保胎儿的安全，三大任务,保持适度子宫松弛,胎盘剥离而危及胎儿或早产,1,降低
15、子宫血流，减少子宫胎盘血流灌注,2,影响手术操作,3,子宫收缩可引起：,保持适度子宫松弛,共同作用,子宫松弛,吸入麻醉药 物,安宝、硝酸甘油、硫酸镁,胎儿麻醉和镇痛,目的1,目的2,目的3,抑制术中胎儿体动利于手术操作,抑制应激所致的内分泌激素改变避免新生儿的不良后果,防止疼痛所致的新生儿神经行为学的长期改变,胎儿麻醉和镇痛,直接给药,母体途径,羊膜腔途径,通过胎儿静脉(肝静脉或脐静脉)、肌肉(三角肌)注射麻醉药物对于EXIT和开放式手术比较方便,存在胎盘屏障，需要母体吸入2-3MAC异氟醚或七氟醚等来实施胎儿麻醉,药物经胎儿皮肤、食道等途径吸收入胎儿体内。目前只有动物实验数据,胎儿安全和胎儿监护,安全措施：,必须避免母体缺氧,长时间吸入纯氧对胎儿的视网膜有一定的损害,胎儿二氧化碳分压维持在正常范围避免出现高碳酸或低碳酸血症,母体必须维持有效的适度通气,保持母体的血流动力学稳定,保证子宫胎盘的有效血流量,胎儿安全和胎儿监护,1,2,3,4,Sp02，可同时监测胎心率,经头皮电极监测胎儿心动图,胎儿超声监护,动物实验中用有创的方法直接监测胎儿的血流动力学,常用方法,小 结,胎儿麻醉和手术成功的关键是有一支通力协作的团队，具有专门的有关知识和有效的组合，包括小儿外科科、产科、放射科、新生儿科、麻醉科和护理人员，其中最重要的是麻醉。,
