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1、小儿麻醉进展,上海儿童医学中心麻醉科 陈 煜,术前准备评估,病史：尤其应注意出生史、家族史（神经肌肉疾病、遗传疾病、多发畸形）体检：呼吸系统解剖、扁桃体、上呼吸道感染、哮喘 心血管系统杂音？,术前准备沟通,手术医师了解手术需求与患儿及家长交谈 解答他们的提问 争取他们的理解与配合要让患儿知道他们始终是关注的焦点,术前准备宣教,环境优化，淡化医院严肃氛围录像、图片、手册参观手术室,术前禁食,小儿术前禁食时间长期以来都有争议目前趋向缩短禁饮时间避免长时间禁食而致的不适和低血糖反应,小儿禁食时间,术前禁食,“2-4-6-8”原则 清饮料 2 小时 母乳 4 小时 婴儿配方食品 6 小时 固体食品 8
2、 小时,麻醉前用药抗胆碱能药,阿托品 3月 按需静脉注射（降低迷走神经张力）长托宁选择性抑制M1、M3受体 避免心率、尿潴留、肠麻痹等,麻醉前用药镇静药,口服咪唑安定糖浆 6月、6kg 剂量：浓度：1.5mg/ml 最大剂量：15mg/10ml,麻醉前用药镇静药,口服 咪唑安定氯胺酮 芬太尼片剂（10-15g/kg）可乐定（4g/kg）镇静、镇痛、降压,麻醉前用药镇静药,舌下含服经鼻滴入直肠用药硫贲妥钠 咪唑安定 水化氯醛,小儿麻醉诱导策略,父母在手术室陪伴 带喜爱的玩具和爱听的音乐到手术室 恩纳（EMLA）的应用 麻醉诱导药物的选择,小儿麻醉诱导策略 父母在手术室陪伴,父母陪伴是消除恐惧的有
3、效措施父母怀抱是停止哭泣的最好方法术前需告知相关事宜，以免发生误解派专人护送，以免迷失方向或晕倒,小儿麻醉诱导策略 恩纳（EMLA）的应用,利多卡因与丙胺卡因合剂提前1h 敷贴于穿刺部位可用于有创操作及短小手术的皮肤、粘膜表面麻醉,小儿麻醉诱导策略 麻醉诱导药物的选择,日间手术逐渐增多，欧美已占6070选择用药：苏醒快、并发症少 术后镇静镇痛等问题七氟醚、瑞芬太尼、异丙酚,麻醉方法选择,了解、熟悉小儿解剖生理特点（各生命器官功能尚未成熟，且处于不断生长发育之中）根据不同年龄及成熟程度选择合适的器械设备,气管内麻醉,General Anesthesia,气管内麻醉,与气管插管有关的解剖生理特点
4、小儿气管内麻醉所需器械的特点,与气管插管有关的 小儿解剖生理特点,头大颈短、口小舌大 会厌长而硬、喉头位置高气道最狭窄处在声门下区（环状软骨水平）,小儿上呼吸道解剖示意图,气管内麻醉 所需器械设备的特点,麻醉机麻醉呼吸机和呼吸回路 咽喉镜弯镜片、直镜片 气管导管带囊、无囊,麻醉机,Anesthesia Machine,麻醉机,任何标准的麻醉机都能用于大多数小儿的麻醉 小儿和成人麻醉机不存在特殊的差别,麻醉呼吸机,Anesthesia Ventilators,麻醉呼吸机理想的条件,潮气量501500ml；呼吸频率50次/分；可调各种比例的吸呼比 具备PEEP 吸入气湿化 容易清洗和消毒 可监测吸
5、入气氧浓度 有报警系统及手控呼吸装置 能代偿压缩容量 具多种机械通气模式,麻醉呼吸机,潮气量的设定 呼吸频率 新鲜气流量 气道阻力,潮气量的设定,？实际测得的呼出潮气量与设置值不符 导致差异的因素：呼吸系统顺应性 新鲜气流 呼吸系统的泄漏 流量传感器的位置 气道阻力,当压缩容量为4.5ml/cmH2O时：,成人潮气量 600ml峰压 20cmH2O压缩容量 90ml,5kg 小儿 35ml（7ml/kg）20cmH2O 90ml 机器设置VT 125ml 压缩容量占呼吸机输出的3/4,潮气量的设定,解决办法：新鲜气流量应明显高于每分通气量 启用吸气暂停功能以补偿高气道阻力 麻醉呼吸机的容量补偿
6、机制（Ohmada）麻醉呼吸机的新鲜气体隔离（Drager）,呼吸频率,？机械通气时，是否应在生理呼吸频率 自主呼吸时，生理因素 呼吸频率 机械通气时，已克服了这些因素，准确监测ETCO2，就能在某一频率维持通气需求,新鲜气流量,新鲜气流量越高，潮气量越大 在选用小儿呼吸回路时，应考虑新鲜气流量对每分通气量的影响,气道阻力,启用吸气暂停功能以补偿高气道阻力 必要时实施手控呼吸，感知患儿的Crs，调整呼吸机参数,呼吸回路,Breathing Circuits,呼吸回路历史,1937年 Ayres T型管装置 1950年 Jackson Ress 装置 1954年 Mapleson 系统问世,Ma
7、pleson 系统（AF）,理想的小儿呼吸回路,器械死腔小 无活瓣或低阻力活瓣 回路内气体容积小，无CO2重复吸入 呼吸作功小 结构形成的湍流小,呼吸回路循环紧闭回路,减少体热和水分的丧失 节约麻醉用药 减少手术室污染,循环回路在小儿的应用,即使新生儿也能安全有效地应用循环回路 优点：方便、安全、多用途、经济 被动产热和湿化,咽喉镜,Laryngoscopy,咽喉镜,直镜片:适用于婴幼儿 弯镜片:成人最常用,咽喉镜大小及类型选择,早产儿 Miller 0 0-2岁 Flagg 1 3-8岁 Maclntosh 2 8岁 IV Mac 3,气管导管,Endotracheal Tube（ETT）,
8、气管导管 ETT（ID）,年龄（岁）/4+4.5 身高（cm）/20 年龄（岁）0.2 4.5,气管导管 ETT插入深度,经口：年龄（岁）/2 12 经鼻：年龄（岁）/2 15 I D3,气管导管,带囊、无囊?cuff or uncuff?,部位麻醉,Regional Anesthesia,部位麻醉,椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞 硬膜外间隙阻滞（骶管阻滞）神经及神经丛阻滞 颈丛阻滞 臂丛阻滞及上肢神经阻滞 腰骶神经丛阻滞及下肢神经阻滞 会阴神经、交感神经、脑神经阻滞,与部位麻醉有关的解剖生理特点,婴幼儿的椎管较成人平坦且较狭窄自皮肤至蛛网膜下腔的距离随年龄增加而增长CSF量与体重的比例高，CSF
9、流速快血流动力学相对较稳定,局麻药的小儿药理学及药代学特点,局麻药的选择，除阻滞作用的起效时间和持续时间外，应考虑毒性问题 药物代谢及转化酶活性，消除能力 达血浆峰值浓度的速度快于成人,自皮肤至蛛网膜下腔的距离（cm）,CSF量与体重的比例（ml/kg）,部位麻醉 局麻药的小儿药理学及药代学特点,局麻药的选择，除阻滞作用的起效时间和持续时间外，应考虑毒性问题 药物代谢及转化酶活性，消除能力 达血浆峰值浓度的速度快于成人,局麻药,布比卡因 蛛网膜下腔阻滞 0.5%外周神经阻滞 0.25%硬膜外阻滞 0.1-0.125%罗哌卡因 化学结构和药代学与布比卡因相似，作用时间长，CNS和心脏毒性低,部位
10、麻醉蛛网膜下腔阻滞,适应症：下肢、下腹部及会阴部手术方 法：单次注射、连续阻滞穿刺点：L 4-5或L5-S1、5岁 L 3-4药 物：0.5%布比卡因 下腹部手术 0.15mg/cm椎管长度 下肢手术 0.12mg/cm椎管长度,蛛网膜下腔阻滞,？并发症：全脊麻多发生于新生儿，呼吸抑制但无血压变化 穿刺后头痛 背部疼痛 穿刺损伤而致的神经后遗症,部位麻醉骶管阻滞,适应症：直肠、肛门会阴部手术下肢、下腹部手术方 法：单次注射、连续阻滞穿刺点：骶 裂孔骶角、髂后上嵴联线（S2）药 物：0.125 布比卡因 1ml/kg（最多20ml）1 利多卡因 0.8-1ml/kg 0.125 布比卡因 0.4ml/kg/h,骶管阻滞,？并发症：误入血管或误入骨髓腔 血肿 神经损伤 感染,小儿部位麻醉,!在较多情况下，部位麻醉常与全身麻醉联合使用!利用部位麻醉技术，在术后镇痛方面正发挥积极的作用,小儿部位麻醉注意事项,!不能配合的小儿可先静脉或肌肉给药，但应注意观察，只顾操作是危险的!小儿常需应用辅助镇静药物，应加强监测，保证气道通畅并保证供氧,Thanks for Your Attention,
