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1、循证护理在ICU患者湿疹中的应用,一、循证护理的由来,1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学这一术语，1992年加拿大sackett DL等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价,目前已发展了包括中国在内的21个国家。目前,循证医学已发展为循证卫生保健（Evidence-based healthcare）.循证护理（Evigence-based nursing，EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念、用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质
2、量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。,二、循证护理的概念与内涵,循证护理,即以有价值的、可信的科学研究结果为证据。提出问题，寻找实证，用实证，对病人实施最佳的护理。它包含了3个要素：（1）可利用的最适宜的护理研究依据；（2）护理人员的个人技能和临床经验；（3）病人的实际情况、价值观和愿望。,三、循证护理的实证,循证护理证据的分级一级：临床证据来自设计严谨的随机（双盲）对照试验；二级：临床证据来自样本较小但合理的随机对照试验；三级：来自非随机但设计严谨的试验；四级：证据来自多中心或非试验性研究；五级：来自专家意见。证据的价值性循证实践并非只建立在科研及综合报告的结论基础上，应该也包括病人
3、的意见与喜好，以及临床专家的意见；由综合分析得知，建立在科学实证上的护理措施比建立在传统经验基础上的护理措施对病人更能产生较佳的护理结果。,四、循证的实践程序,第一阶段 循证问题 包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。第二阶段 循证支持 针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。可作为实证的有：循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。第三阶段 循证观察 设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变的实践模式。第四阶段 应用实证 在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，对
4、所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。,五、循证护理产生的影响,对护理学科 鼓励护士参与医疗干预 发现护理问题及解决方法 发展使用标准语言描述问题干预、结果 对病人而言 对医疗而言 对社会而言,在ICU湿疹患者中的应用,湿疹的定义,湿疹（eczema）是一种常见的由多种内外因素引起的表皮及真皮浅层的炎症性皮肤病，一般认为与变态反应有一定关系。其临床表现具有对称性、渗出性、瘙痒性、多形性和复发性等特点。也是一种过敏性炎症性皮肤病以皮疹多样性，对称分布、剧烈瘙痒反复发作、易演变成慢性为特征。可发生于任何年龄任何部位，任何季节，但常在冬季复发或加剧有渗出倾向，慢性病程，易反复发作。,症 状,在早
5、期或急性阶段，患处有成片的红斑，密集或疏散的小丘疹，或是肉眼难见的水疱，严重时有大片渗液及糜烂；在亚急性状态，渗液减少及结痂，患处由鲜红变暗红，没有大片的糜烂；在慢性状态，渗液更少或完全干燥而结痂，往往和鳞屑混合而成鳞屑痂，患处颜色更暗或是发生色素沉着，有时色素减少，在皮纹尤其运动程度较大的部位容易发生裂口，长期摩擦搔抓能引起显著的苔藓样化，和神经性皮炎(慢性单纯苔藓)不易区别。湿疹常有多种形态，容易减轻、加重或复发，边界一般不太清楚。皮疹容易发生于两侧并或多或少的对称，根据急性或慢性程度而有红斑、丘疹、水疱、糜烂、鳞屑、痂、色素增加或减少、皲裂或苔藓样化等不同的表现，其中数种表现往往混杂在一
6、起，有时先后发生。如有继发性感染，还可有脓疱等皮损。,（1）急性湿疹：自觉剧烈瘙痒，皮损多形性、红斑、丘疹、丘疱疹或水疱密集成片，易渗出，境界不清，周围散在小丘疹、丘疱疹，常伴糜烂、结痂，如继发感染，可出现脓包或浓痂。处理适当则炎症减轻，皮损可在23周后消退，但常反复发作并可转为亚急性或慢性湿疹。,分 类,（1）急 性 湿疹（2）亚 急 性 湿 疹（3）慢 性 湿 疹,（2）亚急性湿疹：急性湿疹炎症减轻后，仍有剧烈瘙痒，皮损以丘疹、结痂和鳞屑为主，可见少量丘疱疹，轻度糜烂。处理不当，则可急性发作或转为慢性湿疹。,（3）慢性湿疹：常因急性、亚急性湿疹反复发作不愈二转为慢性湿疹；亦可开始不明显，因
7、经常搔抓、摩擦或其他刺激，以致发病开始时即为慢性湿疹。其表现为患处皮肤浸润肥厚，表面粗糙，呈暗红色或伴色素沉着，皮损多为局限性斑块，常见于手足、小腿、肘窝、乳房、外阴、肛门等处，边缘清楚。病程慢性，可长达数月或数年，也可因刺激而急性发作。,病 理,（一）遗传因素（二）环境因素（三）感染因素：金黄色葡萄球菌、马拉色菌、气源性真菌（四）饮食因素（五）药物因素（六）其他因素 疲劳、忧虑、紧张、情绪激动、失眠等神经精神因素,药物因素是某些湿疹，尤其是湿疹型药疹的最主要的原因，一般具有以下几个特点：,为后天获得，虽然和过敏素质与遗传有密切关系，但药物过敏不能直接由亲体遗传；一般均发生于多次药物接触后，而
8、绝少发生于首次接触者；首次发病均有潜伏期，一般至少经1周左右，而再次发病则无潜伏期，可以即刻发病；激发剂量一般均较低，患者一旦致敏，则往往可由极少量的药物接触而致发作；具有典型的症状或体征；仅见于少数用药患者。,如何处理？,根据提出的问题进行系统的文献检索，寻找来源于研究领域的实证。,通过检索查询数据库（医学索引在线、中国循证医学中心数据等、万方数据库、重症医学网）,有关文献资料(河南新乡)新乡医学院第三附属医院ICU王丽娟 针对科室发生的8例大小便失禁引起的肛周湿疹患者进行研究发现：百多邦成分是莫皮罗星，软膏基质为聚乙二醇，多类白色亲水性软膏，药理作用对于皮肤感染有关的各种革兰氏阳性球菌，尤
9、以葡萄球菌和链球菌高度敏感，涂于皮肤后能渗入人体皮肤，吸收后的莫皮罗星可迅速代谢成无活性产物，并经肾脏排泄。氧疗可提高创面组织中氧的供应，改善组织代谢，吹干创面后形成薄痂利于愈合，红外线属于传导热疗法，具有保暖解痉止痛等作用，改善局部血液循环，减轻缺氧症状，保持刨面干燥。,昆明医学院第一附属医院急诊科杨皂钫 徐芹等专家指出丁酸氢化可的松乳膏加郁美净儿童霜可用于过敏性皮炎、过敏性湿疹的治疗，不但止痒，还可使局部皮肤嫩滑。烤灯是利用热的辐射作用于人体，使人体局部温度升高、血管扩张、局部血液循环加速，促进组织代谢、改善局部组织营养状况。因此烤灯可达到消炎、解痉、镇痛、促进创面干燥结痂、促进肉芽组织的
10、生长、利于伤口愈合。常用于感染的伤口、压疮、臀红、神经炎、关节炎等症。,齐齐哈尔市第二医院ICU隋春荣经过对24例肛周湿疹患者实验发现 肛周湿疹原因是局部皮肤长时间受肠液、尿液碱性刺激或并发真菌感染引起皮肤红肿，甚至溃烂。克霉唑为广谱抗真菌药，作用机制是抑制真菌细胞膜的合成，以及影响其代谢过程。对浅部、深部多种真菌具有抗菌作用。达克宁粉起到保持皮肤干燥及爽滑作用，同时更具有抗真菌的作用。,随机的对照实验金黄色葡萄球菌与湿疹关系的探讨 中华皮肤科杂志1990细菌组和对照细菌培养结果 分 组 例 数 金葡 金葡+链 金葡+其它 阳性率%皮损部位 细菌性湿疹 38 32 3 3 100 寻常性湿疹
11、90 47 2 11 66.6 正常对照 23 1 0 4 21.7 非皮损部位 细菌性湿疹 21 1 0 12 61.9 寻常性湿疹 41 2 0 8 26.8 正常对照 18 0 0 2 11.1,国外BibeI等的报告：寻常性湿疹62.9，细菌性湿疹92.6。湿疹皮损上细菌数达到 106cm2时意味着感染,1.金葡菌是湿疹皮损上的主要细菌，阳性率：细菌性湿疹寻常性湿疹正常对照组(P001)。2湿疹皮损表皮细胞对金葡菌的粘附力大于正常皮肤(P001)。,治 疗,一.内服药二.外用药：以选择含有中效糖皮质激素和抗生素的复方外用制剂为宜,现有复方制剂：A.皮炎平(地塞米松、薄荷、樟脑)B.复方
12、康纳乐(制霉菌素，新霉素，曲安奈德)C.皮康霜(咪康唑，新霉素，曲安奈德)D.皮康王(1酮康唑，0.05氯倍他索)E.新适确得(1三氯生，0.5卤米松)F.复方咪康唑(2咪康唑，0.05氯倍他索)G.派瑞松(1益康唑，01曲安奈德),派瑞松与去炎松治疗湿疹40例临床观察（湖北医科大学附一院皮肤科 余开梅 等）,分 组 例数 痊愈 显效 好转 无效 有效率%派瑞松 40 28（70）6 6 0 85 去炎松 40 14（35）8 12 6 55 注：为观察两周的结果,中国医学科学院皮肤病研究所 林 麟,派瑞松与艾洛松治疗皮炎湿疹比较观察 第一周 第二周 第三周 派瑞松 艾洛松 派瑞松 艾洛松 派
13、瑞松 艾洛松 痊 愈 5 4 19 9 25 13 显 效 13 9 15 12 10 16 好 转 18 20 4 14 3 7 无 效 3 7 1 5 1 4 痊愈率 p0.05 p0.05 p0.01 有效率 p0.05 p0.01 p0.01 注：痊愈+显效 派瑞松 89.7%；艾洛松72.5%,结 论,1、重在预防，保持局部皮肤的清洁干燥2、减少局部皮肤刺激、受压：每2h及时翻身1次，尽量使患者双腿保持屈曲外展位，暴露会阴及腹股沟处3、加强心理护理，充分做好家属及神志清醒患者的思想工作4、加强患者营养：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，以增加免疫力和组织修复能力,5、肛周湿疹治疗措施,对于原因不明的真菌感染，选择克霉唑广谱抗真菌药，加达克宁粉涂抹葡萄球菌和链球菌感染引起的湿疹选择百多邦涂抹过敏性皮炎、过敏性湿疹可涂抹丁酸氢化可的松乳膏加郁美净儿童霜金葡菌引起的湿疹首选派瑞松保持局部干燥，促进愈合，如使用氧疗、红外线、烤灯等,参 考 文 献,循证护理杂志循证医学临床证据全科护理2009年12月第7卷第12期临床心身疾病杂志2009年5月第15卷第3期中华中西医学杂志 2009年第7卷第10期医学创新研究2007年8月第4卷第23期基层医学论坛2008 年第12 卷2 月下旬刊,谢谢大家,
