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1、第四十九章：骨与关节感染病人的护 理,第一节化脓性骨髓炎 是骨膜、骨密质、骨松质及骨髓受化脓性细菌感染引起的炎症一、急性血源性骨髓炎病因：致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌其他为溶血性链球菌，嗜血属流 感杆菌，大肠杆菌，产气荚膜杆菌等。,发病前有身体其他病灶如疖、咽喉火、中耳炎。儿童生长快，干骺端毛细血管网丰富弯曲成襻血流缓慢，病灶处理不当或抵抗力下降，致病菌入血停滞于长骨骺端毛细血管内繁殖而发病病理：早期骨质破坏坏死为主，晚期新生骨形成为主。,急性血源性骨髓炎,菌栓入长管状骨的干骺端阻塞小血管，骨坏死形成局限性骨脓肿。脓液沿哈佛管蔓延进入骨膜 下间隙引起骨膜下脓肿，致骨密质外层坏死。脓液穿破骨膜流
2、向软组织筋膜间隙成为深部脓 肿。脓肿穿插破皮肤 形成窦道。脓液入骨 髓腔破坏骨髓、骨松,质、骨密质血液供应形成大片死骨。病灶周围骨膜因炎症充血和脓液刺激产生新骨包围骨干外“骨性包壳”，将死骨、脓液和炎性肉芽组织包裹，成为感染的骨性死腔，进入慢性骨髓炎期临床表现（一）症状：起病急，高热、寒战、脉快、患,急性血源性骨髓炎,肢疼痛进行性加重，儿童烦躁不安，呕吐，昏迷，休克（二）体征：患肢主动与被动活动受限，局部皮温高，红、肿，干骺处局限深压痛，骨膜 下脓肿疼痛加剧。软组织深 部脓肿时，疼痛减轻，红、肿、压痛更明显。,脓肿穿破皮肤形成窦道体温下降。有病理性骨折可能辅助检查（一）实验室检查：白细胞和中性
3、粒细胞增高，血沉快，血细菌培养阳性（二）局部分层穿刺：抽出脓液作细菌培养和药敏试验,急性血源性骨髓炎,（三）影像学检查（1）早期X线片无特殊表现。2周后干骺区散在性虫蛀样骨破坏向髓腔扩散，骨密质变薄，出现内层与外层不规则有死骨,（2）CT见骨膜下脓肿（3）48小时后核素骨显示阳性 诊断：症状、体征、辅助检查结果确诊,处 理 原 则,（一）非手术治疗1、抗生素：联合大量应用，体温下降后至少用3周2、全身辅助治疗：降温、补液、补维生素；纠正水电解质酸碱紊乱，输鲜血3、局部辅助治疗：患肢持 续皮肤牵引或石膏固 定于功能位,（二）手术治疗：早期抗生素治疗2-3日无效，局部分层穿刺抽得脓液，作钻孔引流或
4、开窗减压术。骨腔内放2根引流管持续冲洗引流。近端放细引流管接冲洗的输液瓶，24小时连续滴入加抗生素的溶液1500-2000ML远端放粗引流管接引流瓶，冲洗3周，3次细菌培养阴性拔管,三、护 理,护理评估（一）术前评估1、健康史2、身体状况（1）局部：反复发作不愈；功能障碍表现，治疗方法及效果（2）全身：中毒症状，局部感染、用药及效果（3）辅助检查：血 常规、血沉、细菌 培养、X线摄片,3、心理和社会支持状况病人和家属情绪反应，对疾病认知程度（二）术后评估1、手术状况2、身体状况：症状是否缓解，引流通畅、患肢固定、治疗效果情况3、心理和认知状况：对病、治疗、护理了解程度,护 理,护理诊断（一）体
5、温过高（二）疼痛：炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关（三）躯体移动障碍（四）皮肤完整性受损：与炎症、溃疡、窦道有 关（五）焦虑 预期目标：上述护 理问题得到解决,护理措施（一）术前护理1、降温（1）观察生命体征（2）体温高于39度给物理和药物降温（3）多饮水、补液、及时擦洗、更衣、保温2、控制感染：用抗生素3、缓解疼痛（1）制动：皮牵引或石膏托固定,护 理,（2）抬高患肢（3）保护患肢：减少物理刺激，搬动时支托上下关节动作轻（4）床上安护架防被压迫患处加重疼痛（二）术后护理1、引流管护理：持续冲洗 引流通畅，滴入管高 出床面60-70CM，引 流瓶低于患肢50CM,术后12-24小时快速滴入以后减
6、慢至50-60滴/分，观察记录引流色、量、性质2、促进皮肤愈合：石膏、敷料干燥、整洁、防压疮3、预防肢体畸形：功能练习，按摩患肢4、心理支持：分散注意力，用除臭剂维持空气清新,护 理,护理评价（一）体温是否维持正常（二）患肢疼痛是否减轻（三）肢体是否维持功能位，有无畸形（四）皮肤感染得到控制（五）是否获得社会支持，焦虑、恐惧减轻,健康教育（一）向病人及家属解释彻底治疗必要性，强调出院继续用抗生素的重要性（二）指导伤口护理及饮食调节（三）有计划进行功能锻炼，防意外伤害及病理性骨折,作 业,1、说出颈椎病的病因病理？2、叙述临床表现 和诊断，处理原则？3、详述颈椎病的护理？4、了解急性骨髓炎的病因
7、和病理？,5、叙述急性骨髓炎的临床表现，辅助检查处理原则？6、详述急性骨髓炎的护理？,第二节化脓性关节炎,病因：身体其次部位或邻近关节的化脓性病灶内细菌通过血循环或直接蔓延至关节腔；或开放性关节伤继发感染。多数为金黄色葡萄球菌感染病理（一）浆液性渗出期：滑 膜充血、水肿；关节 腔有白细胞浸润及,浆液性渗出物，含大量白细胞（二）浆液纤维素性渗出期：炎症加重，渗出物增多、混浊、有白细胞及纤维蛋白。白细胞释放大量溶酶体类物质破坏软骨基质；纤维蛋白沉积，关节粘连和软骨破坏，功能障碍,化脓性关节炎,（三）脓性渗出期：渗出液转为脓性，炎症浸入软骨下骨质，滑膜和关节软骨被破坏。关节囊和关节周围软骨发生蜂窝织
8、炎。关节重度粘连，骨性强直，功能障碍临床表现（一）症状：起病急，全身不适，乏力，食 欲不振，高热，昏迷,关节疼痛（二）体征：关节功能障碍，浅表关节见红、肿、热、痛、积液表现。浮髌试验阳性。关节半屈曲位，以松驰关节囊，增大关节腔容量，缓解疼痛。深部关节炎症表现不明显，关节处屈曲、外展、外旋位。拒绝检查,化脓性关节炎,辅助检查（一）实验室检查：白细胞和中性粒细胞增高，血沉增快，穿刺抽出浆液性、纤维蛋白性或脓性液，镜下见脓细胞，寒战时抽出液细菌培养阳性（二）X线检查：关 节周围软组织肿胀，间隙增宽；骨质疏松；后期间隙变窄或消失,关节面毛糙，骨质破坏或增生，关节挛缩畸形诊断：感染病史、症状和体征，辅助
9、检查确诊处理原则（一）抗生素：早期、足量、全身性使用（二）支持治疗：（三）关节腔内注射抗生素每日一次至积液消失体温正常，无效行灌洗或切开引流,处理原则及护理,4、关节腔灌洗：表浅大关节，两个不同点穿刺经套管置入灌注管和引流管。滴入抗生素溶液2000-3000ML至引流清，细菌培养阴性停。症状和体征消失拔管（二）手术治疗 1、关节切开引流：难行穿刺插管的较大 关节化脓者，消除坏,死组织、纤维素沉积物，盐水冲洗后置管灌洗2、关节矫形术：关节融合术或截骨术护理要点（一）卧床休息：抬高患肢，功能位（二）功能锻炼（三）牵引或石膏固定护理,第三节骨与关节结核,病理：结核杆菌经血循环或淋巴管达骨与关节，初期
10、单纯骨或滑膜结核。后期骨端、软骨和滑膜 受累为全关节结核一、脊柱结核病理（一）中心型椎体结核：多见胸椎，10岁下儿 童，始于骨松质，骨 质破坏为主，有死骨,空洞，椎体压缩成楔形多为一侧椎体，可侵犯间盘及邻近椎体（二）边缘型椎体结核：好发腰椎、成人多见，局限椎体上下缘，溶骨性破坏，死骨少、小或无，侵犯间盘和相邻椎体，椎间隙狭窄，椎体楔形。形成寒性脓肿后，汇集椎体周围形成椎旁脓肿,脊 柱 结 核,椎旁脓肿沿骨膜下向后方蔓延进入椎管内压迫脊髓或神经根；脓肿增大内压高，突破椎体骨膜沿筋膜间隙向下方流注形成流注脓肿（1）颈椎结核有咽后壁脓肿流注至锁骨上窝（2）胸椎结核椎旁脓肿经肋骨横 突间隙或肋间神经流
11、 注至背部,（3）胸腰段结核同时有椎旁和腰大肌脓肿（4）腰椎结核脓液汇集腰大肌内沿髂腰肌流注到腹股沟、大腿外侧（5）腰骶段结核同时有腰大肌和骶前脓肿。可形成窦道；内瘘,临床表现和诊断,（一）全身症状：低热、脉快、食欲减退、盗汗、无力、消瘦。儿童急躁、夜啼或呆滞（二）局部症状与体征1、疼痛：局部隐痛或钝痛。活动、劳累、咳嗽、持重加重，休息减轻。颈 椎结核向枕部或上肢 放射。神经根受压疼 痛剧烈。胸椎结核背 痛向上腹放射,腰椎结核疼痛向下肢放射，不能弯腰；腰肌隆起、僵硬；常双手托腰，头及躯干后倾，重心后移减轻对病变椎体压力；从地上拾物需屈膝、屈髋、挺腰下蹲，称拾物试验阳性2、脊柱畸形：椎体棘突后凸
12、或侧凸畸形。卧或站位触及椎旁肌痉挛，腰生理前凸消失。胸腰段结核有驼背畸形,脊 柱 结 核,3、寒性脓肿及窦道：颈椎结核咽后壁或食管后脓肿，影响呼吸及吞咽，睡眠时鼾声大，呼吸困难。腰大肌脓肿，腰三角、髂窝或腹股沟处看到或触及脓肿。破后形成体表窦道。4、截瘫：由脓液、干酪样物质、死骨、坏死椎间盘及脊柱畸 形 压迫损伤脊髓所致,早期为肢体无力、易跌倒，晚期感觉和括约肌功能障碍。排尿费力、便秘、肢体僵硬、截瘫（三）影像学检查1、X线：骨质破坏及椎间隙狭窄。2、CT：示椎体、椎间盘病变，椎体附件结核及椎体周围软组织病变,脊 柱 结 核,3、MRI：观察病变部位及受压情况处理原则（一）非手术治疗：局部固定
13、、制动，休息，加强营养，用抗结核药。颈椎结核用枕颌带或颅骨牵引；胸椎结核用石 膏背心及石膏腰围带 一腿固定3个月。卧,硬板床。增加热量，蛋白及维生素，药物主张2-3种联合应用，持续2年（二）手术治疗：切开排脓、病灶清除术及矫形手术。术前用抗结核药2周，术后卧床休息3-6个月，继续用药至治愈,二、髋关节结核,病理：早期单纯滑膜或骨结核。骨结核好发股骨头、股骨颈、髋臼的骼骨部分。骨质破坏，形成死骨、空洞；后期产生寒性脓肿，侵入关节腔形成全关节结核，向周围流注成为臀部及 盆腔内寒性脓肿，发 生病理性髋关节脱位,临床表现和诊断（一）全身症状：低热、疲乏、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血（二）局部症状和体征：
14、早期髋部疼痛，劳累后加重。放射至膝部，儿童诉同侧膝痛。小儿夜啼。病情重有跛行。晚期腹股沟内侧与臀部形成寒性脓肿，破后形成窦道。股骨头破坏有病理性脱位,髋 关 节 结 核,愈后有各种畸形，如髋关节屈曲、内收、内旋、患肢缩短。（三）影像学检查：早期片见局限性骨质疏松，关节囊肿胀，间隙变窄及边缘性骨破坏。晚期见死骨、空洞、股骨头 影消失、病理性后脱 位。CT与MRI示髋 关节内积液及小病灶,处理原则（一）单纯滑膜结核：全身抗结核治疗及关节穿刺注药，皮牵引及石膏固定（二）单纯骨结核：病灶清除、骨松质植骨。皮牵引或髋人字石膏固定（三）全关节结核：早期病灶清除术，皮牵3周。晚期病灶清除、髋关节融合术，石膏
15、固定3-6月。或全髋关节置换术,三、膝 关 节 结 核,病理：早期为滑膜结核，炎性浸润和渗出有积液。发展侵犯骨骼，边缘性骨腐蚀，沿软骨下潜行，大块关节软骨板剥落，全关节结核。后期形成寒性脓肿、窦道、病理性脱位。膝关节纤维性或骨性强直屈曲挛缩，儿童影响下肢发育，肢体短缩关节畸形,临床表现（一）症状：膝关节疼痛及轻度活动受限。滑膜增厚累及全关节，疼痛和功能障碍更明显（二）体征：膝关节呈梭性肿胀，局部压痛、皮温升高；周围肌肉萎缩；浮髌试验阳性。关节屈曲畸形、关节脱位、膝外翻畸形。患肢缩短畸形。寒性脓肿，窦道。,膝 关 节 结 核,辅助检查（一）实验室检查：血沉快（二）X线：早期滑膜结核X线表现不明显
16、，仅髌上囊肿胀及骨质疏松。单纯骨结核病变位于中心者，有磨砂玻璃样改变，见死骨、空洞。后期见 关节间隙狭窄、消失 或半脱位。感染见骨 硬 化,（三）关节镜：早期滑膜结核有重要诊断价值，行活组织检查及滑膜切除术诊断：根据病史、症状、体征、辅助检查确诊处理原则（一）单纯滑膜结核：抗结核药、手术切除滑膜、早期功能锻炼,膝 关 节 结 核,（二）单纯骨结核：病灶清除术后作骨松质植骨，管形石膏固定3个月（三）全关节结核：早期病灶清除。15岁以上、关节破坏重清除病灶后作关节加压融合术，4周后拔除加压钢针，用管 形石膏固定至少2月,四、护理护理评估（一）术前评估1、健康史2、身体状况（1）全身：结核中毒症状（
17、2）局部疼痛时间、部位、性质、程度、诱发、加重、缓解因素，放射痛；局部肿胀与脓肿发生时间、部位、程度、范围、性质、压痛及波动感,护 理,局部溃疡及窦道。膝关节浮髌试验是否阳性。脊柱活动受限，跛行。拾物试验、“4”字试验及托马斯征是否阳性。脊柱有无畸形，骨关节有无屈曲、强直及短缩畸形；脊髓受压引起的截 瘫症状和体征（3）辅助检查：血沉 快、关节穿刺、关节,镜、X线、CT检查3、心理社会支持状况：焦虑、恐惧、悲观，家属认知情况（二）术后评估1、手术情况2、身体状况：生命体征、症状是否改善、肢体感觉、运动、功能恢复。固定和锻炼情况,护 理,3、心理和认知状况：病人、家属对手术、康复、疾病复发、后遗症
18、认知和心理状态护理诊断（一）营养失调（二）疼痛（三）活动无耐力（四）皮肤完整性受 损,（五）潜在并发症（六）知识缺乏预期目标：护理问题得到解决护理措施（一）术前护理1、改善营养状况：高蛋白、高热量、高维生素食物,护 理,适合病人口味饮食多样化。贫血者输鲜血或铁剂2、缓解疼痛（1）局部固定、制动，减轻疼痛，防骨折或截瘫。作好牵引或石膏固定护理（2）一般情况欠佳，椎体不 稳定者卧床休息、少 活动，用放松疗法,3、有效控制感染（1）病房整洁、安静、空气流通、充足阳光、休息（2）用抗结核药，加用维生素B6，注意肝功、多发性神经炎、听力改变（二）术后护理1、病情观察（1）测生命体征，观察肢体血运，尿量（
19、2）观察呼吸：胸闷、术侧呼吸音减弱，叩诊鼓音为胸膜破损,护 理,积气量大可闭式抽气，大量血气胸行闭式胸膜腔引流（3）观察有无泌尿系感染2、抗结核治疗：继续用抗结核药3-6月。混合感染用抗生素3、并发症预防（1）截瘫：防翻身不当加重截瘫。移 动病人保持颈部后伸，防意外。小儿加约带。,（2）压疮：加强皮肤护理（3）肺部感染：深呼吸、咳嗽、翻身拍背。呼吸或吞咽困难者，喂饭应慢、每次少量，避免误入气管引起窒息（4）肌肉萎缩及关节僵直：截瘫或脊柱不稳者行被动锻炼，除此外均应主动锻炼。,护 理,护理评价1、营养状况是否改善2、疼痛是否改善或控制3、肢体功能是否能最大程度恢复4、皮肤是否完整5、有无并发症 6、病人掌握有关疾 病预防康复知识和方 法,健康教育（一）加强防治宣传工作（二）坚持抗结核治疗，教会观察药物副作用（三）加强营养（四）用药2年，出院后每3个月复查一次,作 业,1、叙述化脓性关节炎的病理，临床表现，处理原则，护理？2、说出脊柱结核的病理变化？3、叙述脊柱结核的临床表现，处理原则？,4、叙述髋关节结核和膝关节结核的临床表现和处理原则？5、详述骨与关节结核的护理？,
