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1、清晨血压管理与缺血性卒中预防,青岛市中心医院神经内科 孙 丽,2,2013中国心血管病报告：我国CVD防控形势不容乐观,我国现有CVD患者2.9亿，每5个成人中有1人患CVD CVD分别占城市和农村居民死因的41.1%和38.7%,中国心血管病报告2013,卒中10大可控危险因素：高血压危害最大,INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素,ODonnell MJ,et al.Lancet.2010;376(9735):112-23.,PROFESS研究证实：高血压导致卒中复发风险增高,Ovbiagele B,et al.JAMA.2011;306:2137-44.,
2、高血压是卒中二级预防需要干预的首要危险因素,2014AHA/ASA缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,ESO-Guidelines for Management of Ischaemic Stroke 2008中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国医学前沿杂志(电子版).2011,3(3):84-93.https:/stroke.ahajournals.org/content/early/2014/04/30/STR.0000000000000024.full.pdf+html,2008ESO缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南,中国 缺血性脑卒中和短暂
3、 性脑缺血发作二级预防指 南,欧美中三大指南均将高血压作为二级预防需要干预的首要危险因素,6,我国血压管理所面临的的巨大挑战,目前患病人数达2.7亿，每10个成人中至少有2人患高血压。高血压患病率呈上升趋势，城乡患病率差别逐步缩小。成人正常高值血压检出率呈上升趋势，估算全国有3亿人为正常高值血压。高血压三率总体呈上升趋势，但仍处于较低水平，知晓率、治疗率和控制率分别为48.4%、38.5%和9.5%。,2013,面对高血压的挑战，优化血压管理势在必行,中国心血管病报告2013,7,血压管理的演变与优化从 关注“量”到强调“质”,2013 ESC/ESH指南,2011 英国NICE指南,2014
4、 JNC8指南,8,中华医学会心血管病学分会高血压学组牵头制定清晨血压临床管理的中国专家指导建议,中华心血管病杂志.2014;42(9),于2014年9月发表于中华心血管杂志，通讯作者为霍勇教授和雷寒教授,9,清晨血压：提升血压管理质量的突破口,清晨是24 h中血压最高的时段,清晨是24 h中心脑血管事件最高发的时段,清晨血压最容易被忽视,清晨血压的重要性,此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高,缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险比其他时段增加70%,患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段,中华心血管病杂志.2014;42(9),10,专家指导建议制定的重要意义,提高医生对清晨血压的认
5、识,规范清晨血压的管理,降低心脑血管疾病发生率,11,清晨血压的概念,清晨血压是指清晨醒后1 h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2 h或早晨6:0010:00间的血压。,中华心血管病杂志.2014;42(9),12,清晨血压与血压晨峰的相同之处,两者都是评估清晨时段血压的指标两者过度升高都与心脑血管事件风险密切相关两者都具有重要的临床指导意义,中华心血管病杂志.2014;42(9),13,清晨血压与血压晨峰的主要区别,建议指出，清晨血压进一步丰富并深化了“血压晨峰”概念，具有定义明确、正常值明确、评估简单的优势，为心脑血管疾病风险评估提供了一个新指标，可在临床工作中广
6、泛使用。,中华心血管病杂志.2014;42(9),14,清晨高血压的概念,清晨家庭血压测量平均值135/85 mmHg和（或）诊室测量血压平均值140/90 mmHg，不管其他时段的血压水平是否高于正常。多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者。,广义的清晨高血压人群更广，且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切，故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念。,中华心血管病杂志.2014;42(9),15,清晨血压的影响因素,中华心血管病杂志.2014;42(9),其中血压管理不善是导致清晨血压控制情况不佳的主要原因：即所用降压药物无法控制24 h血压老年人：老年人清晨血压升高幅度更大钠盐摄入量：
7、钠盐摄入量增加可导致清晨血压上升吸烟饮酒糖尿病/空腹血糖异常代谢综合征精神焦虑,16,建议详细阐述了清晨血压异常升高的危害,清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血压具有重要意义。清晨血压与动脉粥样硬化和左心室肥厚相关。清晨血压与肾脏损害也密切相关。清晨血压对心血管事件具有预测价值。清晨血压是卒中事件最强的独立预测因子。,中华心血管病杂志.2014;42(9),17,清晨血压与靶器官损害密切相关动粥及左室肥厚,中华心血管病杂志.2014;42(9),18,清晨血压与靶器官损害密切相关肾脏损害,平均随访32个月的队列研究，显示家庭测量的清晨血压对慢性肾病患者（n=137，3-
8、5期）肾功能恶化的预测价值更大,Okada T,et al.Am J Nephrol.2008;28:982-989,19,Kario K,et al.Hypertens Res.2006;29:581-587,519例老年（年龄大于50岁）高血压患者入组时行24小时动态血压监测，监测前至少停用降压药物14天平均随访41个月，56%的患者在最后随访时在应用降压药物,清晨血压(morning BP):觉醒后2小时内的血压晚上血压（evening BP):上床前2小时血压觉醒前血压（pre-awake BP):觉醒前2小时血压,清晨收缩压增加每10mmHg，卒中事件增加44%,清晨血压升高是卒中最
9、强的预测因子,20,2014 HONEST研究：清晨血压与心血管转归相关,方法：纳入21,591例高血压患者，接受了降压治疗。主要终点为主要心血管事件，平均随访2.02年。,Kario K,et al.Hypertension August 25,2014,主要终点是指脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、未分类的卒中、心梗、心绞痛冠脉血运重建或猝死的复合终点,家庭清晨SBP 145 mmHg，主要心血管事件发生率显著升高,21,2014 HONEST研究：清晨血压与心血管转归相关,家庭测量清晨SBP145 mmHg且诊室SBP150 mmHg的患者主要终点发生率最高,Kario K,et al.H
10、ypertension August 25,2014,22,建议指出高血压患者应常规评估清晨血压,清晨血压管理首先要从清晨血压的监测评估入手，通过监测清晨血压来了解清晨血压的控制情况，评估降压治疗的效果。所有高血压患者都应常规进行清晨血压（6:0010:00）监测与评估。对于高血压易患人群，也应进行清晨血压筛查。,中华心血管病杂志.2014;42(9),23,清晨血压的评估方法,诊室血压测量,24 h血压测量,家庭血压测量,24,诊室血压测量评估清晨血压存在不足之处,中华心血管病杂志.2014;42(9),柯氏音听诊本身的缺陷仪器方面的原因测量者、被测量者不按规程操作白大衣性高血压隐匿性高血压
11、不能及时了解病情变化、调整治疗方案,测量诊室血压无法作为长期监测评估清晨血压的方法，建议推荐诊室外血压测量评估清晨血压,25,24小时动态血压监测的优势和不足,优势无观察者误差无读数选择偏倚血压读数较多可获得白天、夜间和每小时的血压均值无白大衣效应无安慰剂效应可评估24 h读数间血压变异可评估昼夜血压节律可评估降压治疗过程中24 h血压控制情况,中华心血管病杂志.2014;42(9),不足血压测量可能受到活动状态影响睡眠质量也可能影响夜间血压测量结果每小时血压均值的重复性较差费用较高，很难长期频繁进行,26,Stergiou GS,et al.Hypertension.2010;55(6):1
12、301-3.,Its time to take this method seriously,2010年，专家撰文呼吁重视家庭血压测量,27,2014最新研究再次验证家庭自测血压的价值,Kario K,et al.Hypertension.published online August 25,2014,在心血管疾病高危的高血压患者，自我监测以及自我调整降压药物相比常规管理明显降低12个月时的收缩压,纳入来自英国59家初级卫生保健机构的552例患者，既往有卒中、冠心病、糖尿病或慢性肾脏病史，基线血压130/80 mmHg,家庭自我监测+自我调整药物组相比常规管理组的12个月血压差值,28,家庭血压
13、监测获得建议优先推荐,中华心血管病杂志.2014;42(9),29,三种测量方法有机结合，更好地评估清晨血压,家庭血压测量、24 h动态血压以及诊室血压测量都可用来对清晨血压进行监测和评估，但各有其优缺点。有机结合使用上述3种测量方法，可以在空间和时间两个维度更全面地了解清晨血压以及24 h血压的控制情况。,中华心血管病杂志.2014;42(9),30,建议推荐家庭测量清晨血压三大要点,应该在起床后0.5-1.0小时内进行，通常在6:00-10:00之间。应尽可能在服药前、早饭前测量血压。测量血压前应排空膀胱，并尽可能取座位。家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压，其诊断标准为135/85 mmH
14、g。,中华心血管病杂志.2014;42(9),31,清晨血压是血压管理时代的杠杆点,Br J Cardiol.2008;15:31-34.,32,高血压患者的24小时血压变化模式,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,清晨血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,Thomas G.et al.N Engl J Med 2006;354:2368-74,血压管理，清晨突破清晨是24小时内血压最高的时段,诊室血压,在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平
15、在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平。,33,建议提出的清晨血压治疗原则,使用半衰期24 h以及以上、真正长效每日1次服药能够控制24h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24 h血压的药物，提高患者的治疗依从性对于单纯清晨高血压者，也可调整服药时间使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量,中华心血管病杂志.2014;42(9),34,个体管理模式,应教育高血压患者清晨血压“三知道”,知道控制清晨血压至关重要，可有效降低心脑血管事件知道定期测量清晨
16、服药前家庭血压，并准确记录，复诊时带给医生知道坚持每天清晨服用长效降压药物，并指导患者家庭测量清晨血压的正确方法,35,建议提出的清晨血压管理流程,中华心血管病杂志.2014;42(9),指南推荐：卒中二级预防，一般应控制血压140/90mmHg,卒中/TIA患者的降压目标值或血压降幅尚未确定，仍需遵循个体化原则，一般认为应将血压控制在140/90 mmHg(a,B)近期发生腔隙性脑梗死的患者，收缩压目标值或为130 mmHg(b,B),中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国医学前沿杂志(电子版).2011,3(3):84-93.https:/stroke.ahajournals.org/content/early/2014/04/30/STR.0000000000000024.full.pdf+html,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,2014AHA/ASA缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,高血压是卒中发生、复发的重要危险因素清晨血压是血压管理时代的杠杆点倍博特强效、持久、平稳降压，延缓动脉粥样硬化，全面出击，有效预防卒中发生、复发,总 结,
