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1、专题研究,络脉研究,第十三讲,络脉概念及内涵,王进,问题与困惑,王进,络脉概念,络脉内涵,络脉的干线络脉的分支络脉的分类 络脉的形态,从经脉支横别出的络脉的干线部分可分为二大类：一类是从体表络穴分出的“别络”一类是从体内经脉别出的“大络”二者均是经脉气血营养体内外组织器官的重要通道，互为补充，缺一不可，又统称大络。,络脉的干线,络脉的网络层次,151801803.4万160亿（清喻嘉言医门法律络脉论）,经 脉,大络,系络,孙络,缠络,清喻嘉言：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络分支为一百八十缠络，缠络分支连系三万四千孙络，孙络之间有缠绊。”,吴苡岭教授进行了分析、归纳，进而提出了“三
2、维立体网络系统”概念：,络脉的网络层次和空间位置：,注意：孙络是最细小的络脉，属络脉的再分支，是络脉的最小单位，分布全身，难以计数，且孙络之间具有缠绊，相互联系，具有重要意义。十二经脉“阴阳相贯，如环无端”，成为气血运行的主干线之线性通道，而由经脉逐级细分的络脉在其末端即孙络与孙络之间具有缠绊，发生面状的相互联系，从而构成遍布周身维持机体正常功能活动的网状生命内稳系统，主要有渗灌血气于脏腑组织和抗御邪气的作用，素问气穴论称其为“溢奇邪”、“通营卫”。,另外：分布在皮肤表面的络脉称为“浮络”，即灵枢脉度所谓“诸脉之浮而常见者”，其分布广泛，没有具体定位，起着沟通经脉，输达肌表的作用；皮肤浅表视而
3、可见之络脉称为“血络”，在病理状态下，血络又指皮肤浅表层有瘀血阻滞之络脉，故张志聪黄帝内经灵枢集注血络论说：“血络者，外之络脉、孙络，见于皮肤之间，血气有所留积，则失其外内出入之机矣。”,阴络是指由经脉支横别出后循行分布于体内脏腑组织的络脉。即阴络是循行于体内，布散于脏腑，成为脏腑之络，故叶天士临证指南医案便血载有“阴络即脏腑隶下之络”。阴络亦是络脉的重要结构，是脏腑组织结构的有机组成部分，联络脏腑，渗灌气血，使脾胃所运化的水谷精微输布于五脏六腑，参与形成五脏六腑之精；阴络又是病证传变、疾病治疗的重要途径。如叶天士温热经纬载有“温邪上受，首选犯肺”，在经气分热不解则“逆传心包络”，临证指南医案
4、又有“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中。”并且，在论述外感病由表入里，由经到脏，阴络病变形成内伤疑难杂证。,阴络,论感受外邪的传变规律由表入里的传变规律 灵枢百病始生论述了外邪伤人的一般传变规律。即：邪气先伤皮毛，传络脉，传经脉，传输脉，传伏冲之脉，入肠胃，留于肠胃之外的膜原、血脉，日久则成积。邪气之所以能逐渐深入的机理是：正不胜邪，邪气留而不去而入深。如下图：从表入里解剖层次图:下页,回顾灵枢百病始生以感受外邪为例论证,灵枢百病始生曰：“是故虚邪中于人也，始于皮肤，留而不去，则传舍于络脉，留而不去，传舍于经，稽留不去，息而成积，或著孙脉（络），或著络脉。”,经络血脉系统的研究由来已久，灵枢经
5、水有“经脉者，受血而营之”，清石寿棠医原将经络与心直接联系起来，谓：“夫人周身之经络，皆根于心，而上通于肺，以回于下，如树之有根有干有枝。百体内外，一气流通，运行血脉，以相出入，故内经曰：心生血。又曰：诸脉者，皆属于心。”显然，此所述经络是指具有载血行血以濡养机体的作用的血脉系统而言。,由于气无形难察，对于气脉系统的研究虽得迟滞。气脉之名源于内经，内经上古天真论说：“天寿过度之人，气脉常通，而肾气有余也。”此“气脉”即指以载气行气为要功能的经脉、络脉而言。明张介宾在内经“气脉”基础上提出了“气络”说，类经谓：“血脉在中，气络在外。”以血脉与气络对举，脉、络其义互含，均包括经与络在内，即血脉包括
6、血经、血络，气络寓含气经在内。清周学海在此基础之上，明确提出了气脉、血脉的概念，读医随笔说：“营气者出于脾胃，以濡筋骨、肌肉、皮肤，充满推移于血脉之中而不动者也。宗气者，营卫之所合，出于肺，积于气海，行于气脉之中，动而以息往来者也。”勾画出气脉、血脉两大系统的雏形。,对于中医学之气脉系统和血脉系统，有的学者直截了当地、对等地比拟为西医学之神经系统和血液循环系统，即气脉和气络类同神经、神经末梢，血脉和血络类同脉管、毛细血管等。其实，这种认识不够全面的，比如西医学之脉管不应等同于中医学之血脉，后者应该是功能和形体结构的统一体，血脉虽然承载、运行形质之血液，但脉气亦随血脉而动（如同经络之气随同经络而
7、动一样），且脉气与脉内之血内外相联、相互贯通、互渗互化，体现中医学“气为血之帅，血为气之母”之命题。内经有“营行脉中”、“卫行脉外”，明张介宾类经亦谓：“气有营卫，营在内，卫在外”。由于二者性质清浊不同，而一行于血脉之中，一行于气脉之中，而且，卫气“常然并脉行分肉”和营卫二者“阴阳相贯”、“五十而复大会”，,络病概念,络病是广泛存在于内伤疑难杂病和外感重症中的病理状态，其内涵是指不同致病因素伤及络脉导致的络脉功能障碍及结构损伤的自身病变；外延同时包括导致络脉病变的致病因素及络脉病变引起的继发性脏腑组织病理改变。,由于引起络脉病变的致病因素复杂多样，络脉病变又会引起各种不同的继发性病理变化，形成
8、络病发展过程中病机类型的交叉性和复杂性。因此讨论络病病因病机应将导致络病的不同致病因素与络病自身特征性病理变化及其所导致的脏腑组织继发性病理改变结合起来，才能更准确地把握络病发生发展的病理演变实质。,络病的概念,络病学P3、P40,络病学的创新发展体现了中医药学科的发展规律。络病学的出版：“初步建立络病证治体系，首次形成系统络病理论，为络病学学科建立奠定了基础。”,络病学的价值,对“久病入络”的认识,关于“经主气，络主血”与“久病入络”的关系：邱幸凡络脉理论与临床认为“经主气，络主血”是“久病入络”的理论基础。经中主要行营气，络中主要行血液。经中血循主要靠气推动，络中血行主要靠血的满溢。经中气
9、易病，络中血易病。气病多在经，血病多在络。初为气结在经，久则血伤入络。,二、明确络脉地位、络病学重要性,络病学给了络脉理论和络病理论一个准确的学术定位：“在以脏象、经络、气血构成的中医学术理论体系中，络占据极其重要的核心学术地位。”为什么络脉理论，络病理论占据核心学术地位？这必须从络脉的独特地位、络病的重要地位、络病学的重要价值三方面认识。,络病学是络脉络病理论与临床应用相结合的产物,络病学的学术重点可分为两大部分：络脉络病理论基石 络病辨治 生命力,络脉络病理论 生理组织结构、血运特点、生理功能 病理病因病机、病机特点 辨证症状特点、辨证要点、辨治规律 治疗治则治法、用药特点、方剂药物,络病
10、辨治 络病学列举了西医13种疾病从络辨治的规律，体现了络病理论在临床疾病治疗中的具体应用，并且新药蓓出。,络脉众多，遍布全身上下内外，网络全身，无处不到。但是其分布并不是杂乱无章无规律可循，而是以经脉为纪，井然有序。,络脉的循行分布特点,络脉的分布特点,1广泛分布性 在经络系统中，经脉是其主体，络脉则是其必不可少的补充。络脉广泛分布，呈束状弥散，内外上下无处不到，网络全身，补充了经脉线状分布的不足，故灵枢经脉说：“诸络皆不能经大节之间，必行绝道而出入。其会皆见于外。”在络脉系统中，十六络之十二正经的别络均起于四肢，并联系其相表里的经脉，任脉之别散于腹，督脉之别散于头，并别走足太阳经，脾之大络散
11、布于前后胁肋，胃之大络出于左乳下；孙络的分布更为广泛，它自大络别出后，愈分愈多，越分越细，分别弥散于经脉所属的内外区域内。,2沿经布散性 络与经其气相通，络自经脉支横别出后，多沿本经分布，或内散于脏腑组织，或外布于皮毛肌腠，如手太阴之别“并太阴之经，直入掌中”，手少阴之别“循经入于心中，系舌本，属目系”，手心主之别“循经以上，系于心包络”等。孙络亦是以经脉为纪内外布散的，素问气穴论说：“孙络三百六十五穴会”。张介宾注云：“孙络之云穴会，以络与穴为会也。穴深在内，络浅在外，内外为会，故云穴会。”经穴是经气会通之处，又是孙络所过之地，孙络沿经分布，其气并与经穴相会。,3络分阴阳，循行表里 阳络是循
12、行分布于体表或在外可视的络脉，其十二正经之浮行于体表的阳络参与皮部的组成；阴络是循行于体内，布散于脏腑，成为脏腑之络，其循行分布脏腑区域而成为该脏腑组织结构的有机组成部分。素问经络论络脉分为阴络和阳络两大类，并认为阳络远离经脉而布于体表，阴络靠近经脉而布于体内，指出了络脉的分布有表里的不同。清唐容川：“阴络者，谓躯壳之内，脏腑、油膜之脉络”，“阳络者，谓躯壳之外，肌肉、皮肤之脉络”。亦说明表里均有络脉分布，张介宾：“合经络而言，则经在里为阴，络在外为阳。若单以络脉而言，则又有大络、孙络，在内在外之别，深而在内者是为阴络浅而在外者是为阳络。”总之，络脉既散于表又布于里，既行于上，又达于下，上下左
13、右，周身内外，无处不到。,时速：气血运行时间与速度 常度：气血正常循环状态和节律针灸大成：“自寅时起，一昼夜，人之营卫，则以五十度周于身，气行一万三千五百丈（0.52m/s，现代医学尺神经传导速度50m/s），脉行八百一十丈（0.03m/s，微循环血流速度0.03cm/s）（气行/血行16.7），运行血气，流通阴阳，昼夜流行，与天同度，终而复始也。”,1.络脉的运行时速和常度：,络脉的循行特点,辨寒热 病邪性质不同，络色变化各异。一般来说，色青或白主寒，色黄赤主热。素问皮部论：络色“黄赤则热，多白则寒”。灵枢经脉：“凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热。胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤
14、；其暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒热气也。”此外，尚可扪其络以别之：寒主收引，寒则凝泣而结络坚紧，灵枢官能：“结络坚紧，火所治之。”热主弛缓，热则淖泽而络脉满溢，素问痿论：“心热者，色赤而络脉溢。”,分经络 络脉病证的原因，有因外邪而致者，其病有寒、热的不同；有因经脏而致者，其病有虚、实之别。然不论何种原因，其病变均可从络脉颜色及形态的变化上反映出来，络脉的改变，即标志着络或所属之经脏有了病变。但是，如何知道其病在络或在经脏呢？,其次，诊其脉：肺朝百脉，诊气口（寸口）脉可察知脏腑经脉之病、而单纯的络脉病变在其未影响经脏之前，一般不能从气口反映出来。因此，诊气口脉便有助于经脏与络脉病变的
15、区分。素问调经论“身形有痛，九候莫病”者，乃络病也。临床上络脉与经脏同病的比较多见，当合而诊之。此外，素问经络论：“阳络之色变无常，随四时而行也。”布于表之络色随四时气候而有相应的变化，诊络要知常达变。,“络脉”粗胀，大而软，多为热积血瘀；“络脉”青紫，形直而紧束，多为寒凝血瘀；“络脉”色青紫，脉形弯曲粗胀而柔软，多为痰湿夹瘀；“络脉”两侧粗细长短不一，多为阴阳严重失调；“络脉”色淡而短缩，多为气血亏虚。以上可供临床参考。,络脉病机病证内经论述不少，惜未引起历代医家的足够重视，仅清代叶桂、喻昌及张锡纯等或在理沦上发挥，或在临床上探索。近年来，国内和日本有些学者对络脉的病机证治日益关注，并取得了
16、初步的成果。概略如下：,络脉病因病机,络脉病证的基本病理变化：络脉阻滞。灵枢阴阳二十五人：“其菀陈血不结者，则而予之”。这里“血不结”马莳注“气郁陈”，是络中气滞而非血瘀。素问针解篇：“菀陈则除之者，出恶血也”，是络中血行不畅，留而为瘀。灵枢百病始生“汁沫迫聚不得散”及“津液涩渗，著而不去”，是津液凝聚于络脉内外成痰为患的最早记载。可见，邪气侵人络脉会导致不同程度的气滞、血瘀或津凝，而三者又相互影响，互结为病。,络脉空虚，即络中血气不足。络脉空虚使气血运行稽迟，或停留于局部而为瘀，这正是络中血虚与其它血虚证的病变区别所在。张锡纯医学衷中参西录：“因气血虚者，其经络多瘀滞”。关幼波临床经验选：“
17、气虚则血涩而痰凝”。,史常永中国医药学报：络病特点为初病在经在气，久病入络入血；初病无形，久则有形；病久必及阳明胃络；邪传由经及络。并将络病的病理变化划分为十八种类型：动络：指由它病而致络脉变动失常，具体而言如震络（如咳呛、呕吐、肝风等震伤络脉）、扰络（如感受外邪或相火妄动、内风扰络等）、络血妄动（如阴虚火旺，逼迫络血妄行）、脉络空动（营血亏损，络脉空豁，络血因虚而动）、络血沸动、闪动络脉（过猛动作伤络）。,入络：它处患病而害及络脉络血，又分为邪风入络、木火入络、寒气入络、温邪入络、暑邪入络、瘀热入络、饮气逆攻入络、悬饮流入胃络、疟邪入络、气攻入络（冲脉经阻，冲气上攻入络）、血伤入络（因伤力而气钝血滞伤络）、血结入络（络血锢结成痈）、败血人络（产后恶露不清，败血流入经络）、久病人络。,犯络：以下犯上，涵克其所不胜。如肝风上害清阳阻窍，肝阳直犯胃络。流络：病邪游走或由上就下而浸入络脉。如水饮流络，风湿流络。聚络：邪气集络，往来不定。如浊阴聚络而成膨胀疝气，肝络虚而浊气集于胁腹。,一、心血管疾病防治理念?二、“瘀血”等于“久病入络”？三、“活血化瘀”在防治冠心病等地位如何？四、心血管疾病用药特点?五、对新药“通心络胶囊”治疗冠心病的反思?,Question,论治老年重大疾病,王进,
