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1、腹部局解,The Abdomen,本章介绍内容:一、境界与分区 二、腹前外侧壁的层次结构三、腹膜与腹膜腔四、腹腔脏器五、腹膜后隙,一、境界与分区境界：上界：剑胸结合、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘至第12胸椎棘突的连线。下界：耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟、髂嵴至第5腰椎棘突的连线。腹壁：以腋后线为界，分为腹前外侧壁与腹后壁 腹腔：其界限与体表境界不一致，上为膈穹，下方通过骨盆上口与盆腔相通。所以，盆腔的实际范围远较腹部体表的界线为大。,分区临床通常用两条水平线及两条垂直线将腹部分为九个区。上水平线经过两侧肋弓下缘最低点的连线。下水平线经过两侧髂结节的连线。垂线经过腹股沟韧带中点的连
2、线。,九个区右季肋区腹上区左季肋区右外侧区脐区左外侧区右髂区腹下区左髂区,二、腹前外侧壁层次结构：1.皮肤薄而富有弹性2.浅筋膜脐平面以下，浅筋膜分为二层：浅层脂肪层，即Camper筋膜。深层膜样层，即Scarpa筋膜。此筋膜在中线附着于白线，向下在腹股沟韧带下方一横指，附着于股部深筋膜，但在左、右耻骨结节间向下至阴囊，与会阴浅筋膜(Colles筋膜)相连。,浅动脉：腹壁浅动脉、旋髂浅动脉，起自股动脉，行于浅筋膜的浅、深二层间，有同名静脉伴行。浅静脉：丰富，吻合成网，脐以上的浅静脉经胸腹壁浅静脉汇入腋静脉，脐以下的浅静脉经腹壁浅静脉汇入大隐静脉,沟通上、下腔静脉。在脐区，浅静脉经附脐静脉汇入门
3、静脉,沟通门、腔静脉。,浅淋巴脐以上注入腋淋巴结，脐以下注入腹股沟浅淋巴结。皮神经呈节段性分布。3.肌层包括中线两侧的腹直肌和外侧的三层扁肌。腹直肌起于耻骨联合与耻骨嵴之间,止于第57肋软骨及剑突前面，有34个腱划(大部分在脐以上)与腹直肌鞘前层紧密愈着。腱划内常有血管。腹直肌鞘前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层组成。后层由腹内斜肌腱膜后层及腹横肌腱膜组成。脐下45cm以下鞘后层缺如，形成一弓状游离缘称弓状线。,白线位于腹前正中线上，由两侧腹直肌鞘纤维交织而成。腹外斜肌起自下8肋外面,肌纤维从外上斜向内下，在髂前上棘与脐连线附近移行为腱膜。其腱膜形成的结构有：腹股沟韧带腹外斜肌腱膜下缘张于
4、髂前上棘至耻骨结节之间。腔隙韧带(陷窝韧带)腹股沟韧带内侧端的部分纤维向下后方，并向外侧转折而成。,腹股沟管浅环(皮下环)腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。其上缘部分称内侧脚，附着于耻骨联合；其下缘部分称外侧脚，附着于耻骨结节。脚间纤维连系两脚。反转韧带外侧脚的部分纤维经精索的深面与内侧脚的后方向内上反转，附着于白线。精索外筋膜腹外斜肌腱膜浅面的薄层深筋膜在浅环处延续向下，被覆于精索的外面。,腹内斜肌起自腹股沟韧带外侧1/2、髂嵴及腰背筋膜。纤维斜向内上,至腹直肌外缘移行为腱膜。腹横肌起自腰背筋膜、髂嵴及腹股沟韧带外侧1/3。纤维自后向前，于腹直肌外缘移行为腱膜。腹股沟镰或联合腱腹
5、内斜肌与腹横肌的弓状下缘在腹直肌外缘呈腱性融合，止于耻骨梳韧带。若以肌性结合称结合肌。提睾肌腹内斜肌和腹横肌下缘的部分纤维，沿精索向下移行而成。,血管、淋巴及神经（深层）动脉：下5对肋间后动脉、肋下动脉、4对腰动脉，行于腹内斜肌与腹横肌之间。腹壁上动脉为胸廓内动脉的终支之一,位于腹直肌与腹直肌鞘后层之间。腹壁下动脉起自髂外动脉，行于腹横筋膜与壁腹膜之间，经深环的内侧斜向上内，经弓状线进入腹直肌后鞘，与腹壁上动脉吻合。旋髂深动脉亦起自髂外动脉。,静脉与同名动脉伴行淋巴上部注入肋间淋巴结；中部注入腰淋巴结；下部注入髂外淋巴结。神经第712胸神经前支髂腹下神经在皮下环上方2.5cm处浅出髂腹股沟神经
6、位于精索的外侧，皮下环浅出生殖股神经生殖支位于精索的内侧，皮下环浅出,4.腹横筋膜衬覆于腹横肌深面。上方连膈下筋膜，下方续髂筋膜及盆筋膜。在深环处呈漏斗形突出，形成精索内筋膜。5.腹膜下筋膜(腹膜外脂肪)6.壁腹膜为腹前外侧壁的最内层。在脐以下，腹前外侧壁的腹膜形成五条皱襞脐正中襞位于正中线，其内有脐正中韧带，是胚胎期脐尿管的遗迹。脐内侧襞位于脐中襞的外侧，内有脐动脉索，是胚胎期脐动脉闭锁后的遗迹。脐外侧襞又称腹壁下动脉襞，内含腹壁下血管。在腹股沟韧带上方，脐外侧襞的内、外侧，分别为腹股沟内、外侧窝，是腹前壁的薄弱部位，腹腔的内容物可由此突出形成腹股沟疝。,脐正中襞,脐内侧襞,脐外侧襞,腹股沟
7、内侧窝,腹股沟外侧窝,腹壁下动静脉,脐动脉索,腹股沟深环,输精管,膀胱上窝,腹股沟区腹股沟区为下腹部两侧的三角形区域，其内侧界为腹直肌外缘，上界为髂前上棘至腹直肌外缘的水平线，下界为腹股沟韧带。此区较为薄弱，其原因是：腹外斜肌在此处移行为较薄的腱膜，并在其下方形成一裂口（浅环）。腹内斜肌与腹横肌的下缘未达到腹股沟韧带的内侧部，因此该部没有肌肉遮盖。有精索或子宫圆韧带通过腹股沟管而形成潜在性裂隙。当人体站立时，腹股沟区所承受的腹内压力比平卧时约高三倍。由于以上解剖、生理特点，故疝多发生于此区。,腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方，是由外上斜向内下的肌肉筋膜裂隙。内容物男性有精索、髂腹股沟神经和生
8、殖股神经的生殖支等；女性有子宫圆韧带和相应的神经。,四壁及两口前壁为腹外斜肌腱膜，在管的外1/3处有腹内斜肌起始部。后壁为腹横筋膜，在管的内1/3处有联合腱。上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘。下壁为腹股沟韧带。内口为深环，又称腹环。位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，是腹横筋膜的一个卵圆形孔。孔的内侧为腹壁下动脉。外口为浅环，又称皮下环。是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的一个三角形裂隙。,Descent of testes,Seven-week embryo showing the testis before its descent from the dorsal abdominal wall,F
9、etus at 28 week the testis passing through the inguinal canal,Newborn baby,腹股沟三角（Hesselbach三角）由腹壁下动脉、腹直肌外缘和腹股沟韧带内侧半所围成的三角形区域。腹股沟疝腹腔内容物顶着腹膜由腹股沟区的两个薄弱处突出于皮下形成腹股沟疝，可分为斜疝和直疝两种。,腹股沟直疝,腹股沟斜疝,在解剖结构上有以下不同：,Layer?,腹前外侧壁不同手术切口层次 经腹直肌脐以上切口：皮肤、皮下组织、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。经腹直肌耻骨上切口：皮肤、皮下组织脂层、膜层、腹直肌鞘前层、
10、腹直肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。经耻骨上正中切口：皮肤、皮下组织、腹白线、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。经肋弓下斜切口：皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。经腹股沟区斜切口：皮肤、皮下组织脂层、膜层、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。,三、腹膜与腹膜腔,腹膜与腹膜腔的概念腹膜是薄而光滑的浆膜，被覆于腹壁和盆壁的内面及腹腔脏器和盆腔脏器的表面。被覆与腹壁和盆壁内面的腹膜称为壁腹膜，被覆于脏器表面的腹膜称为脏腹膜。脏、壁两层腹膜相互移行，两层间所围成的间隙称腹膜腔，平时腹膜腔内只有少量浆液。在男性，腹膜腔是完全封闭的；在女性则
11、借输卵管腹腔口经输卵管、子宫及阴道通于体外。腹膜与脏器的被覆关系腹、盆腔脏器被覆腹膜的多少，不完全一样。按照腹膜的被覆情况可将腹、盆腔脏器分为三类。腹膜内位器官、腹膜间位器官和腹膜外位器官。,腹膜内位器官脏器的表面几乎都有腹膜覆盖，此类器官一般有系膜或网膜连于腹壁上，在腹腔内有一定的活动性。属于此类器官的有：胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾及输卵管。这些器官在手术时，必须打开腹膜腔才能进行。腹膜间位器官脏器的三面或脏器表面的绝大部分有腹膜覆盖。属于此类器官的有：升结肠、降结肠、直肠上段、肝、胆囊膀胱及子宫等。腹膜外位器官只有一面被覆有腹膜的器官，此类器官也叫腹膜后
12、位器官。属于此类器官的有：十二指肠降部、水平部、升部、直肠中段、胰、肾上腺、肾及输尿管等。后两类器官一般固定在腹后壁上，没有活动性。这些器官手术时，除了经腹膜腔进行外，还可经腹膜外手术入路进行。,腹膜的形成物腹膜从腹、盆壁移行于脏器，或从一个器官移行于另一个器官，这些移行部的腹膜，形成了各种不同的结构。分别称为网膜、系膜、韧带、皱襞和陷凹等。网膜是连于脏器与脏器之间的数层腹膜。有小网膜和大网膜。1.小网膜是从肝门移行于胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜。可分为两部分：连于肝与胃小弯的部分称肝胃韧带，内有胃左、右动静脉、胃上淋巴结及胃的神经等。连于肝与十二指肠上部的部分称肝十二指肠韧带，内有胆总管、
13、肝固有动脉、门静脉及淋巴和神经等。其中，胆总管、肝固有动脉和门静脉的排列关系：胆总管在右前，靠肝十二指肠韧带的游离缘；肝固有动脉位于胆总管的左侧，门静脉居二者之间的后方。,2.大网膜：是连于胃大弯与横结肠之间的四层腹膜，形似围裙。前两层自胃大弯和十二指肠起始部向下悬垂至骨盆缘，再反折为后两层向上至横结肠。自胃大弯至横结肠的一部分大网膜称胃结肠韧带。大网膜具有包围炎症病灶而限制炎症蔓延的作用。,系膜是腹后壁连于内位器官的双层腹膜，两层腹膜间有血管、神经、淋巴等。系膜有小肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜、乙状结肠系膜、卵巢系膜和输卵管系膜。1.小肠系膜是连接空、回肠与腹后壁的双层腹膜。呈扇形，附着于腹
14、后壁的部分为系膜根，全长15cm。从第二腰椎左侧斜向右下至右骶髂关节。依次越过十二指肠水平部、腹主动脉、下腔静脉、右输尿管和右腰大肌的前面。系膜内有肠系膜上动、静脉及其分支、淋巴管、肠系膜淋巴结、神经丛及脂肪组织等。2.阑尾系膜是阑尾与小肠系膜下端之间的双层三角形腹膜皱襞。内有阑尾的血管、淋巴管、淋巴结和神经。,3.横结肠系膜是横结肠与腹后壁之间的双层腹膜。其系膜根部从结肠右曲向左经右肾中部的前面，越过十二指肠降部和胰头，沿胰的前面至左肾中部的前面，止于结肠左曲。系膜内有中结肠血管、左右结肠血管的分支、淋巴管、淋巴结和神经。4.乙状结肠系膜是连接乙状结肠与骨盆壁的双层腹膜。系膜根附着于左髂嵴至
15、骶骨岬之间。系膜内有乙状结肠的血管、直肠上血管、淋巴管、淋巴结和神经。,韧带是腹壁与脏器之间或脏器与脏器之间的双层或单层腹膜。对脏器有固定作用。1.肝镰状韧带呈矢状位，自脐至肝的上面，其游离缘内有肝圆韧带。2.肝冠状韧带呈冠状位，是膈与肝上面的腹膜移行部，分为左、右肝冠状韧带。3.肝三角韧带是肝冠状韧带向两侧的延伸，为左、右肝三角韧带。4.肝胃韧带和肝十二指肠韧带前述，小网膜。,5.脾胃韧带脾门连至胃底的双层腹膜，内有胃短血管和胃网膜左血管。6.脾肾韧带从脾门连至左肾前面的双层腹膜，内有脾血管和胰尾。7.膈脾韧带、胃膈韧带、胃结肠韧带8.十二指肠悬韧带是从十二指肠空肠曲至横结肠系膜根之间的腹膜
16、皱襞，内含十二指肠提肌，起于右膈脚，止于十二指肠空肠曲上部的后面，对十二指肠空肠曲起固定作用。临床称Treitz韧带。是手术时寻找空肠起端的标志。,隐窝和陷凹 1.隐窝是腹膜皱襞与皱襞之间或皱襞与壁腹膜之间形成的腹膜腔的凹陷，常见的隐窝有：十二指肠空肠隐窝、盲肠后隐窝、乙状结肠间隐窝等。2.陷凹是比隐窝更大的凹陷。在男性有直肠膀胱陷凹。女性有直肠子宫陷凹和子宫膀胱陷凹。直肠膀胱陷凹和直肠子宫陷凹是男女性腹膜腔的最低部位。腹膜腔的炎性渗出液或脓液聚集在此陷凹内，临床上可经直肠前壁或阴道后穹作穿刺或切开引流。,腹膜皱襞在腹前壁下部，壁腹膜覆盖着韧带和血管，形成五条纵行的腹膜皱襞。皱襞之间形成三对窝
17、。1.五条腹膜皱襞脐正中襞自膀胱顶向上至脐，内有脐尿管索，是胚胎时期脐尿管的遗迹脐内侧襞左右各一，位于脐正中襞的两侧，内含脐动脉索，是胚胎时期脐动脉的遗迹脐外侧襞左右各一，位于脐内侧襞的外侧。内有腹壁下动脉。2.三对窝膀胱上窝位于膀胱和脐正中襞与脐内侧襞之间。腹股沟内侧窝位于腹股沟韧带内侧部的上方，脐内侧襞与脐外侧襞之间。此凹与浅环对应。腹股沟外侧窝位于腹股沟韧带中部的上方，脐外侧襞的外侧，深环位于此凹内。,脐正中襞,脐内侧襞,脐外侧襞,腹股沟内侧窝,腹股沟外侧窝,腹壁下动静脉,脐动脉索,腹股沟深环,输精管,膀胱上窝,网膜囊网膜囊是腹膜腔的一部分，可看作是腹膜腔的一个较大隐窝，位于小网膜与胃的
18、后方。前壁小网膜、胃后面的脏腹膜和大网膜的前两层下壁大网膜折返处后壁大网膜后两层、横结肠及其系膜、覆盖于胰、左肾上腺、左肾的腹膜上壁肝尾状叶和膈下面的壁腹膜左壁脾胃韧带和脾肾韧带右壁为网膜孔，网膜囊与腹膜腔之间的唯一通道，可通过12个手指。,网膜孔（Winslow孔）前界肝十二指肠韧带的游离缘上界肝尾状叶下界十二指肠上部后界覆盖于下腔静脉前面的腹膜 因为网膜囊是一个盲囊，当囊内因感染而积液或积脓时（如胃后壁穿孔），开始只局限于囊内，液体量增到一定程度时，方经网膜孔进入腹膜腔。这对疾病的早期诊断增加了一定困难。,腹膜腔的分区及间隙以横结肠及其系膜为界，将腹膜腔分为结肠上区和结肠下区。结肠上区的间
19、隙称膈下间隙，被肝分为肝上间隙和肝下间隙。肝上间隙 被肝镰状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙，左肝上间隙又被左三角韧带分为左肝上前间隙和左肝上后间隙。此外，冠状韧带的两层间的裸区与膈之间还有膈下腹膜外间隙。肝下间隙 被肝圆韧带分为右肝下间隙和左肝下间隙，左肝下间隙又被小网膜和胃分为左肝下前间隙和左肝下后间隙。,结肠下区的间隙被小肠系膜和升、降结肠分为四部分分别称为外侧沟和系膜窦。升结肠外侧沟向上通右肝下间隙和网膜囊，向下通髂窝和盆腔。降结肠外侧沟上端有膈结肠韧带阻断，向下通入盆腔。左肠系膜窦位于小肠系膜根与降结肠和乙状结肠之间，向下经直肠的右侧通盆腔。右肠系膜窦位于小肠系膜根与升结肠、横结肠及其
20、系膜的右侧2/3部之间，下方为回肠末端所隔，上方借十二指肠空肠曲与横结肠系膜之间的间隙通左系膜窦。,四、腹腔脏器,腹腔脏器分为结肠上区的器官、结肠下区的器官和腹膜后隙的器官。结肠上区肝、肝外胆道、食管腹段、胃、十二指肠、胰、脾等。其中，十二指肠和胰的大部分位于腹膜后隙，为了叙述方便，并入结肠上区介绍。结肠下区空肠、回肠、盲肠、阑尾和结肠等器官。腹膜后隙位于腹后壁腹膜与腹内筋膜之间，内有肾、肾上腺、输尿管、腹部大血管、神经和淋巴结等，并有大量的疏松结缔组织，腹膜后隙器官的手术，多采用腰腹部斜切口经腹膜外入路。,结肠上区的器官,胃 1.位置：大部分位于左季肋区，小部分位于上腹区。胃贲门在第11胸椎
21、左侧，幽门在第1腰椎右侧。2.毗邻：胃前壁：右侧邻接左半肝，左侧上部邻接膈，下部接触腹前壁。胃后壁：隔网膜囊与胰、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相毗邻，这些器官共同组成胃床3.韧带与网膜：包括大网膜、胃结肠韧带、胃脾韧带、胃膈韧带、肝胃韧带、胃胰襞、胃胰韧带等。,4.血管和淋巴：胃的动脉：来自腹腔干及其分支，包括胃左动脉、胃右动脉、胃网膜右动脉、胃网膜左动脉、胃短动脉和胃后动脉。胃的静脉：与同名动脉伴行，均汇入门静脉系统。其中，胃右静脉途中收纳幽门前静脉，此静脉在幽门与十二指肠交界处前面上行，是辨认幽门的标志。胃的淋巴：分区回流至胃大、小弯血管周围的淋巴结群，最后汇入腹腔淋巴结。包括沿同名
22、血管排列的胃左、右淋巴结、胃网膜左、右淋巴结，以及贲门淋巴结、幽门上、下淋巴结、脾淋巴结。,5.神经：支配胃的神经有交感神经和副交感神经及内脏传入神经。交感神经节前纤维是内脏大神经，在腹腔神经节换元后支配胃，通常是抑制胃的分泌和蠕动，增强幽门括约肌的张力，并使胃的血管收缩。副交感神经节前纤维来自迷走神经。迷走神经前干在贲门处分为肝支和胃前支；迷走神经后干在贲门处分为腹腔支和胃后支。胃前支与胃后支分别在胃小弯的浅、深面右行，途中发出若干分支至胃前、后壁，在角切迹附近的终末分支呈鸦爪形，分布于幽门窦及幽门管。迷走神经各胃支在胃壁神经丛内换元后支配胃腺与肌层，通常可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，并增强胃
23、的运动。感觉神经胃的痛觉冲动随交感神经传入脊髓，胃的牵拉感和饥饿感冲动则经迷走神经传入延髓。,十二指肠 1.位置与分部：整体呈“C”形弯曲，包绕胰头。紧贴腹后壁第13腰椎的右前方。按走向分为上部、降部、水平部和升部。2.各部毗邻：上部前上方与肝方叶、胆囊相邻，近幽门处小网膜右缘深侧为网膜孔；下方与胰头相邻；后方有胆总管、胃十二指肠动脉、门静脉与下腔静脉。降部前方从上至下有肝右前叶、横结肠及其系膜、小肠袢。后方与右肾门及右输尿管始部相邻。内侧邻胰头及胆总管。外侧邻结肠右曲。水平部横过第 3 腰椎前方。上方邻胰头；前方有小肠袢、小肠系膜根和其中的肠系膜上血管；后方邻右输尿管、下腔静脉、腹主动脉和脊
24、柱。升部右侧邻胰头与腹主动脉；左侧与后腹壁移行处常形成13条腹膜皱襞与相应的隐窝。,3.十二指肠悬肌：又称十二指肠悬韧带或 Treitz 韧带由纤维组织和肌组织构成，连于右膈脚与十二指肠空肠曲，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用。,4.血管动脉：胰十二指肠上前、后动脉起于胃十二指肠动脉。胰十二指肠下动脉起于肠系膜上动脉，分为前后两支，分别与胰十二指肠上前、后动脉吻合，形成前、后两弓，弓上分支营养十二指肠和胰头。此外十二指肠上部还有胃十二指肠动脉发出的十二指肠上动脉和十二指肠后动脉以及胃网膜右动脉的返支和胃右动脉的小支供应。静脉：多与相应动脉伴行，除胰十二指肠上后静脉直接汇入门静脉，其它静脉均汇入
25、肠系膜上静脉。,肝 1.位置：大部分位于右季肋区，小部分位于左季肋区。2.毗邻：肝右半部：膈面借膈与右肋膈隐窝和右肺底相邻，脏面与右肾上腺、右肾、十二指肠上部及结肠右曲相邻。肝左半部：膈面借膈与心的下面相邻，后缘近左纵沟处与食管相接触，脏面与胃前面小弯侧相邻。3.体表投影：第一点为右锁骨中线与第5肋相交处；第二点为右腋中线与第10肋下1.5 cm的相交处；第三点为左第6肋软骨距前正中线左侧5cm处。第一点与第二点的连线为肝右缘。第一点与第三点的连线为肝上界。第二点与第三点的连线相当于肝下缘。,4.肝门：肝脏面的横沟称肝门或第一肝门，有肝左、右管，肝门静脉左、右支和肝固有动脉左、右支，淋巴管及神
26、经等出入。在肝膈面腔静脉沟的上部，肝左、中、右静脉出肝处称第二肝门。在腔静脉沟下部，有右半肝脏面的副肝右静脉及尾状叶的一些肝小静脉出肝处称第三肝门。5.肝蒂：出入肝门的肝管、肝固有动脉、肝门静脉、淋巴管和神经等的总称。行于肝十二指肠韧带内。,肝外胆道由左、右肝管，肝总管，胆囊和胆总管组成。1.胆囊:位置:借疏松结缔组织附于肝脏面的胆囊窝内。毗邻:上方为肝，下后为十二指肠及横结肠，左为幽门，右为结肠右曲，前为腹前壁。胆囊底的体表投影（Murphys point)右锁骨中线或右腹直肌外缘与右肋弓的交点处。,胆囊三角由胆囊管、肝总管和肝下面三者围成。胆囊动脉常于胆囊三角内起自肝右动脉。变异的动脉起自
27、肝固有动脉、肝固有动脉左支、胃十二指肠动脉或具有双胆囊动脉等。变异的动脉常行于肝总管或胆总管的前方。2.肝管、肝总管肝左、右管在肝门处汇合成肝总管。肝右管短粗，与肝总管之间的角度较大。肝左管细长，横位，与肝总管之间的角度较小。肝总管下端与胆囊管汇合后称胆总管。,3.胆总管:长度因胆囊管与肝总管汇合部位的高低而有变化，直径超过1cm时，视为病理状态(胆总管下端梗阻等)。胆总管的分段与毗邻关系:第一段:十二指肠上段，在肝十二指肠韧带右缘内行走。胆总管切开探察引流术在此段进行。第二段:十二指肠后段，位于十二指肠上部的后面，行于下腔静脉的前方，门静脉的右方。第三段:胰腺段，此段上部多由胰头后方经过；下
28、部被一薄层胰腺组织覆盖，位于胆总管沟中。胰头癌或慢性胰腺炎时，此段胆总管常受累而出现梗阻性黄疸。,第四段:十二指肠壁段，斜穿十二指肠降部中份的后内侧壁，与胰管汇合后略呈膨大，形成肝胰壶腹,又称Vater壶腹。壶腹周围有括约肌并向肠腔突出,使十二指肠粘膜隆起形成十二指肠大乳头。肝胰壶腹借乳头小孔开口于十二指肠腔。此处的括约肌包括三部分:胆总管括约肌、胰管括约肌和肝胰壶腹括约肌。统称为Oddi括约肌。,胰1.位置位于腹上区和左季肋区，横过第1、2腰椎前方，在网膜囊后面，其右侧端较低，被十二指肠环绕，左端侧较高，靠近脾门。通常将胰分为头、颈、体、尾四部分。2.各部毗邻(下页)3.胰管与副胰管:胰管位
29、于胰实质内，横贯胰腺全长，通常与胆总管汇合形成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。副胰管位于胰头上部，胰管的上方，开口于十二指肠小乳头。4.胰的动脉:由胰十二指肠上动脉、胰十二指肠下动脉、胰背动脉、胰下动脉(胰横动脉)、脾动脉胰支和胰尾动脉。,2.各部毗邻胰头位于第2腰椎右侧，被十二指肠环绕。胰头下部有向左突出的钩突，绕经肠系膜上动、静脉的后方。胰头的前面有横结肠系膜根越过，后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管等。胰颈胰头与胰体之间较窄的部分。其后面有肠系膜上静脉通过，并与脾静脉在胰颈后面汇合成肝门静脉。胰体位于第1腰椎平面,其前面隔网膜囊与胃后壁相邻，后面有腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉。胰尾行经
30、脾肾韧带的两层腹膜之间达脾门。,脾1.位置位于左季肋区肋弓深处，其长轴与第10肋一致。2.毗邻脾的膈面与膈、膈结肠韧带接触；脏面前上份与胃底相邻，后下份与左肾、左肾上腺相邻；脾门邻近胰尾。3.韧带:脾有四条韧带与邻近器官相连。胃脾韧带位于脾门和胃大弯之间、其上份内有胃短动、静脉，下份有胃网膜动、静脉。脾肾韧带位于脾与左肾的前面，韧带内有脾血管、淋巴管神经和胰尾等。膈脾韧带由脾肾韧带向上延伸至膈。脾结肠韧带位于脾前端与结肠左曲之间。,4.血管:脾动脉:起自腹腔干，沿胰上缘走向左侧至脾。脾静脉:其管径比脾动脉大一倍，多在脾动脉的后下方，走在胰后面横沟中，在胰颈处与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉。,结肠
31、下区的器官,空肠及回肠1.位置:空肠占近侧的2/5，主要盘曲于结肠下区的左上部；回肠占远侧的3/5，盘踞结肠下区的右下部，并垂入盆腔。2.形态结构:空肠管径较粗，壁较厚，色较红，富血管，粘膜环状皱襞密而高，粘膜内散在孤立淋巴滤泡，系膜内血管弓和脂肪较少。回肠管径细，壁较薄，颜色稍白，血管比较少，环状皱襞疏而低，粘膜内除有孤立淋巴滤泡外，还有集合淋巴滤泡，系膜内血管弓和脂肪较多。,3.肠系膜:系膜根15cm，从第2腰椎左侧斜向右下，达右骶髂关节前方。系膜的肠缘连于空、回肠的系膜缘，平均长达410 cm。肠系膜为双层腹膜结构，其间含血管、淋巴管、淋巴结、神经和脂肪组织。系膜缘处肠壁与两层腹膜围成系
32、膜三角。4.Meckel憩室:是胚胎卵黄囊近侧端残留未闭的剩件，出现率约2%，一般位于回肠末端距回盲瓣50100cm处。,盲肠和阑尾盲肠大肠的起始部，位于右髂窝内。盲肠左侧接回肠末端，后内侧壁有阑尾附着，上方延续升结肠，右侧为右结肠旁沟，后方邻髂腰肌，前面邻腹前壁，常为大网膜覆盖。回肠末端通入盲肠，开口处粘膜形成上、下两襞，称回盲瓣。阑尾体表投影:McBurney点脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处Lanz点 左、右髂前上棘连线的右、中1/3交界处常见位置:回肠前位、盆位、盲肠后位、回肠后位和盲肠下位寻找阑尾的方法:三条结肠带的汇合点。,结肠1.分部 升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠四部
33、2.结构特点结肠带、结肠袋、肠脂垂 3.各部毗邻升结肠内侧为右系膜窦及回肠肠袢，外侧与腹壁之间形成右结肠旁沟。结肠右曲后邻右肾，内侧与十二指肠相邻，前上方有肝右叶与胆囊。横结肠上方与肝、胃相邻，下方为空、回肠。结肠左曲后方贴靠胰尾与左肾，前方邻胃大弯。,降结肠:内侧为左系膜窦及空肠肠袢，外侧为左结肠旁沟。乙状结肠:呈乙状弯曲跨过左侧髂腰肌、髂外血管、精索内血管、及输尿管前方降入盆腔，平第3骶椎续于直肠。4.血管:动脉:包括起自肠系膜上动脉的回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。起自肠系膜下动脉的左结肠动脉和乙状结肠动脉。静脉:结肠左曲以上的静脉经与动脉同名静脉汇入肠系膜上静脉；左曲以下的静脉汇入
34、肠系膜下静脉。,肝门静脉,组成主要由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成，由于肠系膜下静脉及胃左静脉汇入部位的不同，门静脉的组成有不同类型。汇合部位一般在胰颈的后方。毗邻肝门静脉行于肝十二指肠韧带内，其右前方为胆总管，左前方为肝固有动脉，后方隔网膜孔与下腔静脉相对。属支主要有肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉和肠系膜下静脉。此外还有胃右静脉、胆囊静脉和附脐静脉,门腔静脉间的吻合 1.门静脉系统的胃左静脉，在食管下段，与腔静脉系统奇静脉的食管静脉相吻合。2.门静脉系统的肠系膜下静脉的直肠上静脉，在直肠下段与腔静脉系统的髂内静脉的直肠中、下静脉相吻合。3.门静脉系统的附脐静脉，在脐周围，向上与腹壁上静脉及胸腹
35、壁静脉相吻合，与上腔静脉相交通；向下与腹壁下静脉及腹壁浅静脉相吻合，与下腔静脉相交通。,五、腹膜后隙,腹膜后隙:位于腹后壁腹膜与腹内筋膜之间，上方至膈，下达骨盆上口的骶岬。此间隙上经腰肋三角与后纵隔相通，下与盆腔腹膜后间隙延续。腹膜后隙内有肾、肾上腺、输尿管、腹部大血管、神经和淋巴结等重要结构，并有大量的疏松结缔组织，上述器官的手术，多采用腰腹部斜切口经腹膜外入路。,肾 1.位置:位于脊柱两侧，贴附于腹后壁。以椎骨为标志，右肾上端平第12胸椎，下端平第3腰椎；左肾上端平第11胸椎，下端平第2腰椎。以第12肋为标志，第12肋斜过左肾后面的中部；斜过右肾后面的上部。肾门的体表投影:在腹前壁位于第9
36、肋前端，在腹后壁位于第12肋下缘与竖脊肌外缘的交角处，此角称肾角或脊肋角。,2.毗邻:肾的上方与肾上腺相邻，两者共同由肾筋膜包绕。内下方以肾盂续输尿管。左肾的内侧有腹主动脉，右肾的内侧有下腔静脉。两肾的内后方分别有左、右交感干。肾前方的毗邻左、右不同。左肾前面的上部有胃后壁，中部有胰横过，下部有空肠袢和结肠左曲；右肾前面的上部为肝右叶，下部为结肠右曲，内侧为十二指肠降部。,根据毗邻关系，右肾手术时，需注意保护下腔静脉和十二指肠降部。左肾手术时，应注意勿伤及胰体和胰尾。,3.肾门、肾窦、肾蒂肾门:肾内缘中部的凹陷处称肾门，是肾血管肾盂神经和淋巴管出入肾的部位。肾门为四边形，其边缘称为肾唇。肾窦:
37、由肾门深入肾实质所围成的腔隙称肾窦，内有肾动脉的分支、肾静脉的属支、肾盂、肾大盏、肾小盏、神经、淋巴管和脂肪组织。肾蒂:由出入肾门的肾血管、肾盂、神经和淋巴管等组成。肾蒂主要结构的排列由前向后依次为:肾静脉、肾动脉和肾盂,由上向下依次为:肾动脉、肾静脉和肾盂。,4.肾段:肾动脉(一级支)，进入肾门前分为前、后两干(二级支),由前、后干分出段动脉(三级支)。每一段动脉分布的肾实质区域，称为肾段。肾段共有五个:上段、上前段、下前段、下段和后段。5.被膜:肾的被膜有三层，由外向内依次为肾筋膜、脂肪囊和纤维囊。,输尿管1.分部:通常分为三部腹部:自起始处至跨越髂血管处盆部:从跨越髂血管处至膀胱壁壁内部
38、:斜穿膀胱壁。2.输尿管腹部的位置:紧贴腰大肌前面向内下斜行，其体表投影:在腹前壁与半月线相当；在腹后壁约与腰椎横突尖端所作的连线一致。3.输尿管腹部的毗邻:右输尿管腹部的前方有十二指肠降部、升结肠血管、回结肠血管、精索内血管、回肠末段，并与盲肠及阑尾邻近。左输尿管腹部的前方有:十二指肠空肠曲、降结肠血管、精索内血管。,4.输尿管腹部的血供多源性，其上部由肾动脉的分支供应；下部由腹主动脉、睾丸(卵巢)动脉、第1腰动脉、髂总动脉、髂内动脉等分支供应。5.输尿管的三个狭窄第1狭窄位于肾盂与输尿管的连接处；第2狭窄为跨越髂血管处；第3狭窄为斜穿膀胱壁处。狭窄处常是结石的阻塞部位，尤其是第1狭窄的病变
39、，是导致肾盂积水的重要病因之一。,肾上腺1.位置位于腹膜后隙内脊柱的两侧，两肾的上端，约平第11胸椎高度。2.形态左侧为半月形，右侧呈三角形。3.毗邻左肾上腺前面的上部借网膜囊与胃后壁相隔，下部与胰尾、脾血管相邻，内侧缘接近腹主动脉。右肾上腺的前面为肝，内侧缘紧邻下腔静脉。左、右肾上腺的后面为膈。两肾上腺之间有腹腔丛。4.动脉肾上腺上动脉起自膈下动脉；肾上腺中动脉起自腹主动脉；肾上腺下动脉起自肾动脉。5.静脉左肾上腺静脉汇入左肾静脉；右肾上腺静脉汇入下腔静脉。由于右肾上腺静脉很短，多汇入下腔静脉的右后壁，故在手术结扎静脉时，应注意保护下腔静脉。,腹主动脉1.位置:在第12胸椎下缘前方略偏左侧，
40、经膈的主动脉裂孔进入腹膜后隙，沿脊柱的左前方下行，至第4腰椎下缘水平分为左、右髂总动脉。2.毗邻:腹主动脉的前方有胰、十二指肠升部及小肠系膜根；后方有第14腰椎及椎间盘；右侧为下腔静脉；左侧为左交感干腰部。腹主动脉周围还有腰淋巴结、腹腔淋巴结和神经丛等。3.不成对的脏支:腹腔干平第1腰椎上缘水平，起自腹主动脉前壁。肠系膜上动脉平第1腰椎水平，起自腹主动脉前壁。肠系膜下动脉平第3腰椎水平，起自腹主动脉前壁。,4.成对的脏支:肾上腺中动脉第1腰椎高度起自腹主动脉侧壁。肾动脉第2腰椎平面起自腹主动脉侧壁。睾丸(卵巢)动脉肾动脉起点稍下方,起自腹主动脉前外侧壁。5.壁支:有膈下动脉、4对腰动脉和单支的骶正中动脉。,下腔静脉1.位置:在第5腰椎水平，由左、右髂总静脉汇合而成，位于脊柱的右前方，沿腹主动脉的右侧上行。2.毗邻:前面有肝、胰头、十二指肠水平部、生殖腺动脉及小肠系膜根。后面为右膈脚、第14腰椎、右腰交感干和腹主动脉的壁支。右侧为腰大肌、右肾、右肾上腺。左侧为腹主动脉。3.属支:下腔静脉的属支有髂总静脉、右睾丸(卵巢)静脉、肾静脉右肾上腺静脉、肝静脉、膈下静脉和腰静脉。,腰交感干腰交感干由34个神经节和节间支构成，位于脊柱和腰大肌之间，被椎前筋膜覆盖。左腰交感干与腹主动脉左缘相邻；右腰交感干的前面为下腔静脉。左、右腰交感干的外侧有生殖股神经并行。,
