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1、应激性溃疡及其合并出血的防治策略,山东省千佛山医院ICU解建,应激性溃疡是机体在严重应激状况下发生的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，严重者可以合并出血。合并出血的重症患者，死亡率可高达80%。,应激性溃疡的定义,1、应激性溃疡（SU）,2、应激性溃疡合并出血（SUB）,应激性溃疡及其合并出血的防治策略,SU的常见病因,中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82:1000-1001,危重患者SU发生率,颅脑创伤10.4%73.6%,大面积烧伤18.9%37.0%,脑血管意外14.7%55.6%,MODS43.5%85.0%,SU的发生机制,Silen W.Hosp Pr
2、act.1980;15(3):93-100.,胃液(pH2),胃粘液层(pH7.4),粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃粘液-粘膜屏障,主要依靠病史和临床表现，对具有发生SU高危因素且出现嗳气、反酸、腹痛等症状的患者，应该高度警惕SU的可能性。胃镜检查及X线钡餐透视为确诊的重要手段。,SU的诊断,病变形态缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔。,内镜特点,病变部位胃体最多，其次为十二指肠、食管。,SU的诊断,SU胃镜所见,2、处理原发疾病、终止病理环节,1、对高危人群进行胃肠道早期监护,胃液 pH或胃黏膜pHi,胃液、呕吐物、大便潜血,3、维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡,SU的预防与治疗,4、早期肠
3、内营养,预防及治疗SU，全面抑酸是关键。,5、药物的应用,SU的预防与治疗,中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,对严重创伤、高危人群应作为预防的重点，应在疾病发生后静脉应用质子泵拮抗剂，使胃内pH迅速上升至4以上。,SU的预防与治疗,17.9%,0,胃内pH4,胃内pH4,20,16,12,8,4,0,预防SU，胃内pH一定要4,Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically
4、 ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68,溃疡发生率%,SU的预防与治疗,不同胃内pH时SUB发生率,Martin LF et al.Surgery 1980;88(1):59,例数 SUB发生率(%)pH 4.039例 55077例 180,1、呼吸衰竭(机械通气超过72h),对下列患者应该应用药物预防,SU的预防与治疗,4、严重烧伤(烧伤面积35%),2、应用大剂量皮质激素,5、严重感染、中毒、创伤或大型手术,3、心脑血管意外、休克或持续低血压状态,6、长期应用损伤胃粘膜的药物,7、ARDS、DIC、及MODS,质子泵拮抗剂（P
5、PI）潘妥拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑,H2受体拮抗剂(H2-RA)西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁,1、抑酸剂,预防与治疗SU的药物,应用逐渐减少，已被黏膜保护剂取代，但在出血量较大时仍可以应用,保护胃黏膜屏障，吸附胃蛋白酶、改善胃黏膜血流,预防与治疗SU的药物,2、黏膜保护剂硫糖铝、米索前列醇,3、抗酸剂氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠。,1、应激性溃疡（SU）,2、应激性溃疡合并出血（SUB）,应激性溃疡及其合并出血的防治策略,1、有高危因素2、临床表现胃液、大便潜血阳性或肉眼血性呕血或柏油样便不明原因的低血压或休克不明原因的进行性血色素降低、特别是伴有腹胀者3、辅助检查：胃镜或选择性血管造影,SUB
6、的诊断,SUB的诊断,辅助检查,胃镜检查：阳性率80%90%,选择性血管造影：阳性率50%77%,X线钡餐透视：有活动性出血不宜进行,放射性核素扫描,1、一般治疗,加强营养支持，大量出血者应禁食,放置胃管，充分引流胃液,纠正病因，停用损害胃黏膜药物,维持有效血容量(输血、补液),SUB的治疗,1、PPI,2、H2-RA,3、黏膜保护剂,4、抗酸剂,5、局部止血剂,SUB的治疗,2、药物治疗,6、生长抑素,7、全身止血药,2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出：诊断明确后推荐使用大剂量PPI（如PPI80mg静推后，以8mg/h输注持续72h）。,1、PPI,PPI首剂80m
7、g静推后，40mg静推，q8h。,SUB的治疗,PPI 40 mg ivPPI 80 mg iv 8 mg/h,24小时内维持时间,24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24,pH 6(P0.05),小时,小时,pH 4(P0.05),Laterre PF et al.Crit Care Med.2001;29:1931,PPI两种用法对胃内pH的控制,西咪替丁 200mg静滴，q6h,雷尼替丁 50mg静滴，q8h,法莫替丁 20mg静滴，bid,2、H2-RA,SUB的治疗,不同制酸剂对胃内pH的影响,Chinese Journal of Digestive Dis
8、eases 2001;2;13-16,胃管内注入，q34h，30ml/次，注入后夹闭胃管30min,q46h，1g/次,3、粘膜保护剂-硫糖铝,4、抗酸剂-5%碳酸氢钠,SUB的治疗,正肾素12mg+冰水50ml/次，胃管注入，q46h，多用于出血量较大时,凝血酶5001000U胃管内注入，q46h,5、局部止血剂-凝血酶、正肾素,SUB的治疗,凝血酶1000U+冰水100ml注入胃腔，虽形成大量的血凝块，但出血并未停止。,正肾素与凝血酶对胃出血疗效比较,正肾素2mg+冰水50ml注入胃腔，出血基本停止。,6、生长抑素,抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌,收缩内脏血管，降低门脉压力，减少出血,减少组胺等应激因子的释放,刺激胃黏液释放，保护胃粘膜,SUB的治疗,SUB的治疗,7、全身止血药,立止血：1U，肌肉和静脉各一支，q8h或q12h,维生素K1：1030mg，肌注，q8h,止血芳酸：0.10.3，静注，q8h或q12h,垂体后叶素：510U，持续泵入,3、手术治疗,SUB的治疗,4、内镜治疗,5、介入治疗,谢谢,
