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1、开腹胆囊切除术的临床应用解剖,河科大医学院人体解剖及组织胚胎学教研室 姚震,肝外输胆管道,胆汁流入十二指肠前，在肝外流经的管道总称为肝外输胆管道。它包括肝左、右管、肝总管、胆囊和胆囊管、胆总管、肝胰壶腹、十二指肠大乳头。亦称肝外胆道系统。,肝管、肝总管 左、右半肝的胆管汇合成肝左管和肝右管，出肝门后合成肝总管。肝管直径0.3厘米。左肝管主要引流左半肝的胆汁，由左外叶肝胆管及左内叶肝胆管汇合而成。左肝管在肝门横沟左侧，从汇合区向左横行，称为横行部，为外科手术使 用得最多的部分，长度为0230 cm，平均16 cm。门静脉左支在其深面下方，门静脉到左纵沟处逐步翻向左肝管的前上方，向左上方进行。左肝
2、管横 行部与门静脉的关系在手术时非常重要，若不注意，极易造成门静脉左支的 损伤。尾状叶左段肝管也注入左肝管横行部；有时右前叶或右后叶肝胆管也异常地开口于左肝管，因此，在做手术时或读造影片时要特别提高警惕。右肝管由右前叶肝胆管及右后叶肝胆管汇合而成。同时，尾叶右段肝管也注入右肝管。右肝管在横沟右侧端，方向朝右上方，长度为0220 cm，平均08 cm。门静脉右干位于右肝管的下后方，两者之间有右肝动脉经过，手术中，要切开右肝管时只能在其前壁切开，才能避免损伤血管另外，还要 注意右肝管本身是具有很多解剖变异的，首先，由于右前肝胆管或右后肝胆管可直接开口于左肝管，这样情况下，右肝管本身事实上就不存在了
3、。尾状叶右段肝管正常应引流到右肝管，有时也可引流到右前或右后肝管。肝总管长约3厘米，直径厘米，末端与胆囊管汇合成胆总管。,胆囊和胆囊管 胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内，状如梨，长约710 cm，宽35 cm，容积约3060毫升，压力约399 kpa,(30cm水柱)。胆囊借疏松结缔组织附着于肝胆囊窝内，其下面有腹膜覆盖。亦有胆囊借系膜悬于肝下而成系膜胆囊。胆囊分底部、体部和颈 三部。胆囊颈细而弯曲，其起始部膨大，称Hartmann囊，为胆囊结石易停留处。此部炎症常与胆囊或十二指肠粘连。胆囊管由胆囊颈延续而成，直径约为3 mm。胆囊管正常长约 24 cm，近胆囊颈的一段有螺旋状黏膜皱襞称Heiste
4、r瓣（螺旋襞），为结石易嵌顿处。,胆囊管有许多变异，主要是连接肝总管的地位可高可低，甚至于开口 在右肝管上。另外，它还可以开口在肝总管的左侧面，因此，它要在肝总管前或后方绕过。它还可与胆总管平行很长一段后再进入胆总管。胆囊本身也有不少畸形，如胆囊缺如、肝内胆囊、双胆囊、游离胆囊、胆囊憩室和葫芦形胆囊等。,胆囊三角:胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角形区域称胆囊三角，又称Calot三角，三角内常有胆囊动脉通过，因此该三角是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志。,胆总管一般长约78厘米，直径0.60.8厘米。由于管壁富于弹性纤维，故结石或蛔虫阻塞时可扩张到相当程度。胆总管先行于小网膜游离缘内，后位于十二指
5、肠上部后面，再降至胰头后方，在穿十二指肠肠壁时与胰管汇合。,小网膜 小网膜是连于肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜结构。小网膜的左侧部为肝胃韧带，连于肝门与胃小弯之间。右侧部为肝十二指肠韧带，连于肝门与十二指肠上部之间。小网膜游离的右缘肥厚，有胆总管（位于右侧游离缘）、肝固有动脉（位于胆总管的左侧）和门静脉（位于上述二管的后方）走行其中。小网膜右缘的后方是网膜孔。,胆总管各段的毗邻 胆总管依其行程可分为四段 十二指肠上段：行于肝十二指肠韧带内。该段毗邻见图。十二指肠后段：位于十二指肠上部后面，胆总管居于门静脉右前方，下腔静脉前方。胰腺段：此段上部多由胰头后方下降，下部多被薄层腺组织所覆盖
6、，故胰头癌时可压迫胆总管而致梗阻性黄疸。,十二指肠壁段：斜穿十二指肠降部中份的后内侧壁，与胰管汇合后叫肝胰壶腹，又称Vater壶腹。壶腹周围有肝胰壶腹括约肌等括约肌，合称Oddi括约肌，具有控制胆汁和胰液排放的作用。肝胰壶腹向肠腔内突出，使十二指肠后内壁粘膜隆起形成十二指肠大乳头。乳头上有肝胰壶腹的开口。十二指肠大乳头距中切牙75cm。,胆囊动脉的变异迷走肝右动脉:起于肠系膜上动脉或胃左动脉,手术方法和操作步骤,体位与切口 取仰卧位。对于肋弓比 较狭窄的病人，以上腹正中切口为宜；或上腹旁正中切口。对于肋弓较宽平者，以右侧肋缘下切口为宜。,Calot三角的显露 进腹暴露胆囊后，用两把环形钳夹持胆
7、囊，一把钳夹持 胆囊底部，另一把夹持Hartmann壶腹部，将胆囊向腹壁切口方向牵引，用一块纱布垫压住结肠肝曲及十二指肠，将Deaver拉钩向下牵引，用直角肝脏拉钩安放在肝方叶之下向上牵引，剪开胆囊管、胆总管前之腹膜层，使胆囊管、肝总管及肝下缘所组成之Calot三角区域得到最大显露。,胆囊动脉结扎切断 显露胆囊动脉，并解剖清楚，一定要游离到胆囊壁，才能在近胆囊壁处结扎后切断。,胆囊管结扎 解剖胆囊管一直要游离到与胆总管的会合处。为慎重起见，先在近胆总管处临时结扎胆囊管（以免术中将胆囊内的小结石挤入胆总管内），但暂时不切断。,胆囊切除 胆囊从底部向胆囊管方向切除，距胆囊床lcm切开胆囊腹膜(胆囊浆膜层)。术者左手持环形钳夹住胆囊底向下牵引，使肝、胆囊之间的结缔组织呈张力状态，再用钝性、锐性及电灼方法将其从胆囊床上逐步切下。,胆囊管切断 当胆囊完全游离后，仅 剩胆囊管与胆总管相联。肯定为胆囊 管后，再次结扎胆囊管并切断之。,
