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1、第四篇 中枢神经系统,一、头颅平片：常规正侧位片检查，可观察头颅大小与形态、颅骨骨质、密度与结构；蝶鞍：侧位上可观察蝶鞍大小、形状及结构。正常蝶鞍 前后径平均为11.5mm，深径平均为9.5mm,影像检查方法及正常影像学表现,颅内生理性钙化：、松果体钙化：侧位上居鞍背上端后上方约3cm，后前位上居中线。成人显影率高达40。其位置较恒定，可根据其移 位方向，判断肿瘤或血肿的大致位置、大脑镰钙化：后前位上呈三角或带状致密影，居中线。显影率近 显影率近10,、床突间韧带钙化：侧位上呈带状致密影居蝶鞍前后床突之间，使蝶鞍 呈“桥形”。显影率为4、侧脑室脉络丛钙化：少见，显影率不及0.5、基底节钙化,松
2、果体钙斑,床突间韧带钙化,二、脑血管造影：颈动脉系统 颈内动脉进颅先后分出眼动脉、脉络膜前动脉及后交通动脉 后者分为大脑前、中二动脉。大脑前动脉分为胼周动脉及胼 缘动脉，大脑中动脉分出额顶升支、顶后支、角回支和 颞后 支，于侧位上易分辨。前后位上大脑前动脉居中线，而大脑 中动脉则居外方，其分支重迭,三、脑CT：四、脑MRI：1.脑实质 脑髓质与脑皮质相比，含水量少而含脂量多，在T1WI上 脑髓质信号高于脑皮质，在T2WI上则低于皮质，基底核 区在大脑半球中是一个非常重要的部位，其内靠脑室，外邻外囊，在豆状核与尾状核、丘脑之间有内囊走行，在MRI扫描中此区结构显示得非常清晰。由于MRI图像清 晰
3、而且无骨伪影干扰，是后颅窝区神经系统疾病最理想 的检查方法,2脑室、脑池、脑沟 在脑室、脑池及脑沟内含有大量的脑脊液，其主要成分为 水，在T1WI上为低信号，在T2WI上为高信号3颅神经 高分辨率MRI多能够清晰地显示出各对颅神经4脑血管 动脉因其血流迅速造成流空效应，常显示为无信号区，静 脉血流速度慢而呈高信号。利用这种流空现象，MRI可以 直接显示颅内血管的位置、分布与形态5颅骨与软组织,正中矢状面：垂体呈椭圆形高信号影，前后径10mm，高7mm。,冠状面鞍区MRI解剖：垂体呈灰白色均匀信号影，两侧对 称，高7mm，宽8mm。垂体柄居中，垂体、垂体柄及其上方的视交叉三者构成“工”字形。,颅
4、内压增高：颅缝增宽：多见于儿童脑回压迹增多：蝶鞍改变：增大及后壁骨吸收破坏。多见于成人脉管压迹改变：多表现为脑膜中动脉压迹异常增粗弯曲,颅缝增宽,脑回压迹增多,蝶鞍增大及后壁骨吸收破坏,疾 病 诊 断,以星形细胞肿瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤和转移瘤等较常见脑肿瘤的直接征象即肿瘤本身所引起的CT密度异常和MRI信号异常的种种表现，包括注射对比剂前后的CT密度和MRI信号的变化，是脑肿瘤诊断和鉴别诊断重要依据,颅 内 肿 瘤,星 形 细 胞 肿 瘤 分 级,1、星形细胞肿瘤 毛细胞型星形细胞瘤（I/WHO）是一种星形细胞瘤的特殊类型，以青少年为多，占儿 童胶质瘤的30%肿瘤边界清楚，血
5、管贫乏，可形成单或多囊 CT表现:85%为边缘清楚囊性病变,20-25Hu.钙化10%；CT增强扫描:瘤结节强化，囊性部分不强化,MRI表现:T1WI:低或等信号；T2WI:高信号.Gd-DTPA增强,不均匀增强或增强明显，可见结节状增强，大脑皮层者呈实质性或多囊性,增强后可见厚壁环状及结节状强化,3岁，小脑毛细胞型星形细胞瘤,室管膜下巨细胞星形细胞瘤（I/WHO）*常发生在结节性硬化的病人*常位于Monro孔附近,CT可见钙化*肿瘤生长缓慢，常常静止，可用手术治愈,结节性硬化伴室管膜下巨细胞星形细胞瘤,室管膜下巨细胞星形细胞瘤,型星形细胞瘤（/WHO）侵袭性生长的肿瘤，大多数表现为脑内均匀的
6、低密度病灶，类似水肿。C T 表现:园形或椭园形低密度区，10-15%钙化；增强检 查，一般不增强.MRI表现:很少形成囊变，呈长T1、长T2信号表现；瘤周 水肿很轻；增强检查无或轻微强化,右额II型星形细胞瘤,左额II型星形细胞瘤,间变星形细胞瘤（III/WHO）局部或弥漫间变，细胞数增加，多形性改变，核不 典型及核分裂活跃血管增多及坏死缺如 生物学行为似胶母细胞瘤，可以很快转为胶质母细 胞瘤C T 表现:边界不清，低密度或等高密度有水肿，肿块 效应较明显。局部增强或不增强MRI表现:病灶边缘不清,T2WI混杂信号，局部增强或 不增强,左颞间变星形细胞瘤,多形性胶质母细胞瘤（IV/WHO）又
7、称恶性胶质母细胞瘤，可为原发性或继发于间变性 星形细胞瘤 组织学诊断特点是存在明显的血管增生或/和坏死C T表现:高、中、低混杂密度，肿瘤边界模糊；95%中心 低密度,出血常见；呈厚壁环及结节或团状增强MRI表现:T1WI、T2WI均见信号不均匀；呈不规则厚壁环 及团状增强,多不均匀增强，见指套状水肿,Case-1,Case-2,左颞多形性胶质母细胞瘤,2、脑膜瘤：起源于蛛网膜细胞丛，与蛛网膜颗粒关系密切，是典型的脑外肿瘤。好发部位的顺序是：大脑镰，大脑凸面，嗅沟，鞍结节，蝶骨嵴，三叉神经池，小脑幕，桥小脑角，斜坡，枕大孔 CT表现 脑膜瘤呈圆形、卵圆形或分叶边界清楚的稍高密度或等密度病变，很
8、少发生囊性变。肿瘤与颅骨内板和脑膜的关系密切。若肿瘤邻近的颅骨增生肥厚，则是具有特征意义的诊断征象,静脉注射造影剂后，脑膜瘤表现为显著而均匀一致的增 强，肿瘤边界清楚锐利。增强的幅度为4050HU或更 多。其中60肿瘤邻近脑膜发生鼠尾状强化，称为硬膜 尾征或脑膜尾征,脑膜瘤影像表现：CT表现脑膜瘤引起的邻近骨质改变,骨质增生,骨质破坏,脑膜瘤影像表现：MRI增强多明显强化,脑膜瘤增强-脑膜尾征,脑膜瘤影像表现：钙化及引起颅骨增生表现,垂体腺瘤分 类：临床上根据有无激素活性症状及体征分为两类：*功能性腺瘤：*无功能性腺瘤：,功能性腺瘤：泌乳素细胞腺瘤（PRL腺瘤）生长激素细胞腺瘤（GH腺瘤）促皮
9、质激素细胞腺瘤（ACTH腺瘤）促性腺激素细胞腺瘤（FSH/LH腺瘤）多激素混合细胞腺瘤,垂体腺瘤一般概况*生长缓慢*位于垂体之内，无纤维包膜*肿瘤直径小于1.0cm称垂体微腺瘤*肿瘤直径大于1.0cm称垂体大腺瘤*肿瘤直径大于4.0cm称垂体巨大腺瘤*30%-35%的垂体腺瘤属于侵袭性（大腺瘤者机会多）,垂体大腺瘤：CT 表 现：（1）蝶鞍扩大（94-100%）（2）蝶鞍骨质改变：鞍底、鞍背、鞍结节等（3）向鞍上及鞍旁生长：向上压迫视交叉和三脑室等（4）可出现囊变和出血，但钙化很少见（1%-3%）（5）增强后实质部分出现轻-中度强化（CT值升7-49Hu）（6）冠状位显示在鞍隔处肿瘤狭窄，呈“
10、8”字形,垂体大腺瘤 CT 表 现 蝶鞍扩大 囊变出血 明显强化,正常垂体MRI表现 垂体柄 视交叉 垂 体 垂体后叶脂肪,垂体腺瘤MRI表现垂体微腺瘤：MRI平扫：可以没有阳性发现 T1WI可呈局限性低信号 T2WI与脑白质或灰质信号相仿（不如T1WI敏感）MRI增强：表现为增强的垂体中局限性低信号区,垂体微腺瘤MRI表现：CASE-1,垂体微腺瘤MRI表现：CASE-2,垂体大腺瘤：MRI平扫：多方向、多断面成像、软组织分辨率高，优于CT T1WI肿瘤实质为略低信号或少数等信号 T2WI多数信号略高于脑白质 发生囊变坏死者呈相应MR信号 发生出血者依血肿期龄不同而异 冠状位显示较大的肿瘤两
11、侧切迹称“腰身”或8字征,垂体大腺瘤：MRI平扫,垂体腺瘤MRI表现垂体大腺瘤：MRI增强：肿瘤实质部分呈中度以上强化（较CT明显）多数不均匀强化（与大多数脑膜瘤不同）坏死、出血及囊变区不增强,垂体大腺瘤：MRI增强,CASE-2肿瘤囊变,垂体卒中和垂体腺瘤出血：垂体卒中：为垂体出血或梗死所引起的垂体突然增大压迫邻近结构引起的一种急性或突发性临床征候群,表现为头痛、动眼神经麻痹、视力下降等发生率为0.6%-10%绝大多数发生于垂体腺瘤病人,4、听神经瘤：听神经瘤是后颅窝中最常见的颅肿瘤，占脑桥小脑角区 肿瘤的约75%-80%，绝大多数为单侧，多发生于前庭神 经，少数发生于耳蜗神经 CT表现：、
12、平扫肿块呈圆形或卵圆形，多为等密度，常伴低密 度区，部分表现为混杂密度、增强扫描后，90%的肿瘤为中等至明显强化，多数 均匀强 化，有时则呈环状强化,、瘤体多以内听道口为中心向脑桥小脑角区生长，肿瘤多紧贴岩骨，以锐角与岩骨相交。骨性内 听道常呈漏斗状扩大或骨质破坏、脑桥小脑角池闭塞，第四脑室向对侧及后方移 位，其上方可有脑积水,5、颅咽管瘤：*多发生于鞍上（少数鞍内）*大多有明显囊变和钙化*发病年龄较小*增强囊壁强化或实性部分强化*在T1WI大多显示为高信号，T2WI亦高信号,颅咽管瘤,颅咽管瘤MRI表现,实性颅咽管瘤,6、脑转移瘤*发病率：占整个颅内肿瘤的15%30%*年龄：4060岁占2/3以上，70岁以上很少见*数目：多发病灶占5070%，单发病灶占3050%*部位：大脑中动脉供血范围的灰白质交界处 病灶多位于幕上，少数位于幕下 但小脑转移瘤是成人最常见的小脑肿瘤,*原发灶：最多为肺癌，次为乳癌（两者占60%）其余来自消化道和泌尿生殖系统*病理：位于灰白质交界处，瘤灶多较小、水肿 明显（血管源性水肿）“皮髓交界处，瘤小水肿大”的特点*临床：颅高压和局部定位体征等,影像学表现：*CT扫描：转移灶内可见囊变、坏死和瘤内出血 转移瘤瘤周水肿与病灶大小不成比例为特点 脑转移瘤病灶均有不同程度强化 多结节状强化或环行强化，少数片状、线性脑回样 双倍剂量扫描可提高敏感性,
