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1、,第一章 绪论,第一节 循证医学的概述与发展简史,循证医学(evidence based medicine,EBM)循证医学指的是临床医生针对个体患者，在充分收集病史、体检及必要的实验室和影像检查基础上，结合自身的专业理论知识与临床技能，围绕患者的主要临床问题(如病因、诊断、治疗、预后以及康复等)，检索、查找、评价当前最新最佳的研究证据，进一步结合患者的实际意愿与临床医疗环境，形成科学、适用的诊治决策，并在患者的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。,一、循证医学的概念,What is Evidence-Based Medicine?,Evidence-based medicine is the
2、 integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.Sackett DL,Straus SE,Richardson WS,Rosenberg W,and Haynes RB.Evidence-Based Medicine:How to Practice and Teach EBM,2nd Ed,Churchill Livingstone,London,2000,Best research evidence,Clinical expertise,Patient values,EBM,T
3、he feture of EBM,循证医学就是关于如何遵循证据进行医学实践的学问,一种基于证据的医学模式,二、循证医学发展的简史,一、早期的流行病学探讨,（一）流行病学产生和发展的背景,发生、流行和控制,传染病,慢性病,现代流行病学随着传统的朴素和流行病学思想应用于研究慢性疾病而诞生，它使人类对病因的理解和探索进入了一个新的更高的时期。,John Snow(1813-1858),（二）早期流行病学的特征,伦敦宽街霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、分析与控制的经典实例,John Snow(1854),早期流行病学研究的主体思想框架：1.通过研究疾病的分布探索病因，属于观察性研究；
4、2.所关注的病因是人体的外部环境；3.结论来自群体，暗示结论适用于群体；4.研究方法为群体的手段；5.主要与预防医学有关；5.干预研究是最完美的研究手段。,（三）早期流行病学的局限性1、局限于病因探讨的观察性研究2、认为公共卫生干预措施和临床干预措施的研究方法不同,群体,个体,流行病学 临床医学,二、现代流行病学的蓬勃发展,（一）三大支柱吸烟和肺癌关系的病例对照研究20世纪的前瞻性研究1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验,现代流行病学,病例对照,队列研究,RCT,1950年，吸烟与肺癌关系的病例对照研究，拉开了人类与慢性病斗争中最大的一场战役的序幕,弗明汉心脏研究和英国医生研究，标志着
5、人类对慢性病病因研究的全面展开,1948年，链霉素治疗肺结核的RCT，象征着群体研究思想开始向以关注个体为特征的临床实践扩张,（二）现代流行病学的成熟1986年，现代流行病学是现代流行病学思想的代表作,（三）观察性因果关系研究的局限性把流行病学等同于病因研究的科学，很大程度上限制了流行病学在其他医学实践领域的发展和应用观察性因果关系研究有一个致命缺陷：永远饱受混杂和偏倚的困扰科学刊登1篇对流行病学方法的质疑。在病因的问题上，由于伦理学的约束，我们还没有更好的在人群中研究病因的方法，目前多能做的是，正确地使用观察性研究，并慎重地解释观察到的结果,三、临床流行病学异军突起,（一）随机对照临床试验
6、随机化分组 消除混杂（二）临床流行病学（三）医学研究与医学实践（四）总结随机对照试验的研究结果 临床流行病学 以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。,三、临床流行病学异军突起,（一）随机对照临床试验 随机化分组 消除混杂,（二）临床流行病学,（三）医学研究与医学实践,只有人群应用性研究的结果才可以直接用于指导医学实践,（四）总结随机对照试验的研究结果,英国流行病学家Archie Cochrane，指出整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，并提出了一个十分具有远见卓识的建议，呼吁医学界着手系统地总结和传播随机对照试验的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医
7、疗卫生服务的质量和效率。,（四）总结随机对照试验的研究结果,（四）总结随机对照试验的研究结果,（四）总结随机对照试验的研究结果,这些研究的重要启示,实践经验和理性推理是不完全可靠的；医学干预，不管新旧，都应该接受严格的医学评估；有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践；所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上,四、循证医学的诞生,31,循证医学的发展简史,step4,step3,step2,step1,1992年，“循证医学”这个名词第一次出现在医学文献中1993年在国际上成立了Cochrane协作网（Cochrane Collaborat
8、-ion，CC）1994年Dr.Sackett受聘于牛津大学，并建立了英国循证医学中心1999年中国循证医学中心正式注册成为国际Cochrane协作网第13个中心,1992,1993,1999,1994,Cochrane协作网,性质：旨在总结各地随机化分组、有对照的临床试验的所有结果，并使其实现电子化，其文章的摘要可以在因特网可以免费查到，网址:目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域的系统评价结果，给临床医生制定医疗决策提供最佳证据。,中国Cochrane中心,1997年成立，1999年国际Cochrane协作网批准成为全球第13个参加国之一总部：四川大学华西医学中心网址：,刘 鸣
9、,李幼平,三、循证医学和临床流行病学及其与临床医学的关系,（一）临床流行病学是实践循证医学的方法学基础；（二）临床流行病学和循证医学均是以临床医学为主体的多学科交叉协作；（三）循证医学与临床流行病学的对象是患者及其群体,一、循证医学的实践基础,1.医生2.患者3.最佳证据4.医疗环境,第二节 循证医学实践的基础与要求,患者,效果评价,第二节 循证医学实践的类别,有证查证用证 循证实践指南 循证证据手册 其他证据,EBM实践模式,我们都是循证医学的实践者！,无证创证用证 原始研究 二次研究 方法学研究,循证医学实践者,提供者（doer）,应用者(user),表1-1 循证医学实践者的类别,临床流
10、行病学家,临床统计学家,社会医学家,卫生经济学家,医学信息工作者,合作实践循证医学,为临床医生实践循证医学而提供证据,最佳证据的提供者（doer）,最佳问题,42,第三节 循证医学实践的方法学基础,一、循证问题的构建及方法,1.病因问题（危险因素问题）就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？2.诊断问题 怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以确定或排除某种诊断？3.治疗问题 怎样为患者选择利大于弊并价有所值的治疗方法？4.预后问题 怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？5.预防问题 怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病发生及通过筛查来早期诊断，达到
11、一、二级预防的目的？,二、证据检索与收集,（1）原始证据及来源,1）PubMed数据库（),2）Embase数据库(),3）中国生物医学文献数据库(CBM),4）同方、万方、维普,1.证据的分类及来源,(2)二次研究证据及来源,Cochrane图书馆(Cochrane Library，CL),Ovid循证医学评价数据库,评价与传播中心数据库（CRDD）,临床证据（CE）,美国国立卫生技术评估与导向发布数据库（NIHCS&TAS）,1）数据库,Cochrane library 主要资源,The Cochrane Database of Systematic Reviews（Cochrane系统评
12、价数据库，CDSR）The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness（疗效评价文摘数据库，DARE）The Cochrane Controlled Trials Register/CENTRAL（Cochrane临床对照试验数据库和CENTRAL管理数据库，CCTRCENTRAL）The Cochrane Review Methodology Database（Cochrane系统评价方法学数据库，HTA）,循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM）,美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal Club
13、）,Bandolier,循证护理杂志（Evidence-Based Nursing）,循证卫生保健杂志（EvidenceBased Health Care）,中国循证医学杂志,2）期刊,国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）,指南（Guidelines）,3）指南,2.检索证据,包括计算机检索和人工检索（1）尽量通过各种渠道，避免遗漏重要的证据；（2）检索策略最关键；（3）提炼检索词，先广泛检索，再逐渐缩小检索范围；（4）如果是为了使用证据，应首先使用二次研究证据，如系统评价；如果没有相关的系统评价，应寻找相关的可靠的原始科学研究；,2.检索证据
14、,（5）判断和评估检索到的证据能否回答临床问题 为使用证据：证据级别、临床适用性 为制作证据：研究设计的真实性、研究结局的重要性和该研究对所提临床问题的适 用性（6）对所见所到的文章中的参考文献进行检索，可发现一些计算机检索不能检出的研究。,52,真实性,重要性,实用性,1.证据质量分级,表 解决各类临床问题的研究类型建议,Study Pyramid,Best,Worst,干预效果研究证据评价中的证据质量分级,第一级,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,系统评价,系统评价(systematic review)也称系统综述。是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题(如疾病的病因、诊断
15、、治疗、预后)，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成(meta-analysis)，得出综合可靠的结论。系统评价的整个过程非常明确，使其具有独特的优点良好的重复性,系统评价,Systematic Reviews&Meta-analyses,系统评价与传统综述的区别,（1）真实性的评价 内部真实性 该研究结果是否真实可靠？外部的真实性 是否有推广价值，能否应用于临床病人？是否要改变我的临床实践？应怎样做？,2.评价证据,内部的真实性,研究的科学性临床试验中的误差：随机误差、系统误差系统误差即是偏
16、倚选择偏倚测量偏倚混杂偏倚,外部真实性,实用价值:研究结果在多大程度上可应用于其他环境取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局质量评估应包括试验的外部真实性如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意义,（3）临床适用性的评价,证据被采用的医疗技术的环境与条件是否具备？病人的病况以及病理生理等特点是否与证据提供的信息相似？病人是否接受以及经济承受能力如何？治疗收益与潜在的危险和费用比如何？在循证医学的实践中，即使有了最佳证据，还需具备恰当的外部条件才能实施。,四、应用最佳证据，指导临床决策,尽管证据是偱证医学的核心，但高质量的证据最恰当的决策；在获取了当前最好的证据后，
17、尚需要综合临床医生（或卫生服务提供者）的技能和经验、病人的价值取向及资源的可获得性等因素，作出最合理的决策来进行临床实践。,(五)后效评估,依据现有最好的证据制定的临床决策实施后，是否达到了预期效果应当进行评价，从中总结出经验和教训，并据此提出改进建议，重新提出问题，进入新一轮偱证过程,循证医学是一种基于证据的医学模式循证医学的核心是证据证据的核心是质量系统评价/meta分析是循证医学证据的来源，而且，很可能是最佳证据的来源循证医学系统评价；我们即可以证据应用者的角色来实践循证医学，也可以证据提供者的角色来实践循证医学,循证医学与系统评价/Meta分析的关系,第四节 循证医学的地位与作用,一、
18、循证医学在临床实践中的地位1.加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平2.弄清疾病的病因和发病的危险因素3.提高疾病正确诊断率4.帮助临床医生为患者选择最真实可靠、具有临床价值且实用的诊疗方案；此外，还能指导临床合理用用，以避免药物的不良反应5.改善患者预后,二、循证医学实践对临床医学等学科发展的作用和价值,l.促进医疗决策科学化避免乱防乱治，浪费资源，因而可提高临床医疗及预防医学水平，促进临床医学与预防医学的协调发展；2.促进临床与预防医学教学培训水平的提高，培训素质良好的人才，紧跟科学发展水平；3.发掘临床与预防医学难题，促进临床医学、预防医学与临床流行病学科学研究；4.提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化；5.有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。,Thank you for your attention,
