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1、1,朱 益 民浙江大学公卫学院流行病与卫生统计学系,临床流行病学,Clinic Epidemiology,2,一、流行病学概念二、流行病学发展史三、流行病学研究方法四、流行病学分支五、流行病学的研究范围及应用六、流行病学研究进展,内容提要,3,流行病学概念,Epidemiology，研究疾病或健康状况在人群中的分布状况以及影响分布的因素，探索病因，制定疾病防治措施并对其效果进行评价的科学。,任务：揭示现象：流行、分布 找出原因：影响因素 制定措施：效果评价、策略措施,研究内容：传染病和非传染性疾病 伤害 健康状况,4,流行病学中的基本概念：人群（population）分布（distributi
2、on）危险因素（risk factor)、暴露（exposure）结局（outcome）：疾病（发病或死亡）、某种阳性特征等。,5,学科形成前期：-18世纪学科形成期：18世纪末-20世纪初学科发展期（现代流行病学时期）20世纪40、50年代-,二、流行病学发展简史,6,Hippocrates(460-377 BC)第一个流行病学家,主要的流行病学著作：Epidemic Epidemic On Airs,Waters and Places,主要贡献：流行病学观察 环境在疾病发生中起着很重要的作用,学科形成前期,7,古代中国：“疫”，“时疫”，“疫疠”“疫者，民皆病也”；“五疫之至，皆相染易，无
3、问大小，症状相似”,五疫：木火土金水疫,8,意大利威尼斯最早的检疫,14世纪 外来船只必须在港外停留检疫40天quadraginta(拉丁语，意思为40)quarantine1423年成立了首家传染病隔离医院,中国：隋朝开设“疠人坊”以隔离麻风病人,9,John Graunt(1620-1674),利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究创制了第一张寿命表，计算期望寿命用生存概率和死亡概率来概括死亡经历提出设立比较组的思想将统计学引入流行病学领域,Natural and Political Observations Made Upon the Bills of Mortality,10,James
4、 Lind(1716-1794),学科形成期,VitC缺乏 坏血病病因假说(1747)将12名患病船员分为6组进行不同饮食干预的对比试验：有些病人每天吃两个橘子和一个柠檬，其他的人喝苹果酒、稀硫酸、醋、海水。而实验的结论是吃柑橘水果的两人好转，其它人病情依然。,开创了流行病学临床试验的先河,11,Edward Jenner(1749-1823),(1796)接种牛痘预防天花,开创了主动免疫的先河,12,William Farr(1807-1883),在英国首创人口和死亡的常规资料收集提出许多流行病学的重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率 患病率发病率病程,现代流行病学的奠基人之一公
5、共卫生运动的领导者之一,13,John Snow(1813-1858),伦敦宽街霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、分析与控制的经典实例,14,London Epidemiological Society(1850),全世界第一个流行病学学会标志着流行病学学科的形成,15,Louis Pasteur(1822-1895),微生物理论(germ theory)主张改革临床实践，减少微生物相关疾病的传播开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗减毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一种显微镜看不到的物质传播的（即病毒），并开发疫苗治疗和预防狂犬病巴斯德杀菌法,16,Robert Koch(184
6、3-1910),确定了结核杆菌和霍乱弧菌1905年诺贝尔生理学或医学奖确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定微生物为致病因子时，Henle-Koch提出4条原则：,17,Joseph Goldberger(1914-1930),糙皮病饮食缺乏(烟酸缺乏),而非传染病,20世纪学科复兴,饮水加氟预防龋齿(1930s)水中高氟氟斑牙不易得龋齿临床观察流行病学调查公共卫生干预,18,学科发展期,第二次流行病学革命(现代流行病学)非传染性疾病,Richard Doll&Austin Bradford Hill,吸烟-肺癌开创了生活方式的研究领域开辟了慢性病病因学研究的新天地,19,Framingha
7、m Heart Study,分层分析法，1959,Nathan Mantel William Haenszel,相对危险度、比值比：Cornfield 1951年,20,Jonas Edward Salk,脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954)现场：美国+加拿大+芬兰 研究对象：1-3年级儿童 观察对照设计：近100万人 安慰剂对照设计：40余万人 结果：保护率 60%90%,21,流行病学方法发展，流行病学应用领域进一步扩大,多变量分析；logistic模型 偏倚的识别与控制；随机对照临床试验；安慰剂和盲法；META分析；循证医学,22,我国流行病学的发展,伍连德：鼠疫调查 收回检疫权 消灭天花
8、，控制霍乱 1958年翻译苏联“流行病学”1960年苏德隆主编“流行病学”流行病学的扩展，成为医学的一门学科 流行病学研究进展,23,观察法（observational methods）实验法（experimental methods）理论和方法的研究：理论流行病学（theoretical methods）,绪 论,三、流行病学研究方法,24,图 流行病学常用研究方法,25,观 察 法,流行病学是在人群中进行研究，研究者不能或不能全部掌握或控制疾病发生的各种条件。观察法是用研究者的感觉器官去获得研究所需要的资料，对研究对象不施加任何干预因素。主要方法有：,26,横断面研究,抽样,推 论,代表性
9、？,？,目标人群,样 本,结 果,调查实施,总体和,普查,27,病例对照研究,28,队列研究,29,实验流行病学,对某些研究对象施加某种（干预）因素，观察这些因素对结局的影响。根据研究对象不同，又可分为：临床试验（clinical trial）人群现场试验（community field trial）或社区试验、干预研究（intervention study),绪 论,30,效应,实验性研究,干预因素,对照措施,随机分组,A,B,C,D,A/(A+B),C/(C+D),研究对象,分组方法,实验组,对照组,干预,实验流行病学模式,流行病学研究的特点,现场与人群的观点疾病包括传染病和非传染性疾病（
10、包括健康状况定量和对比与比较从疾病的频率和分布入手，研究疾病病因和防治方法预防的观点宏观+微观,四、流行病学分支与临床流行病学,流行病学与其它学科的关系,与卫生统计学的关系与临床学科的关系与其它预防医学的关系与电子计算机（数据库）的关系与基础医学学科的关系,按研究技术分,按研究学科分,按研究内容分,分支学科,34,用流行病学原理和方法去设计(Design)、测量(Measurement)和评价(Evaluation)临床医学中的问题。把现代流行病学与临床医学结合起来的一门医学交叉学科。临床流行病学是以临床疾病和病人为基础，探索其所属人群中疾病分布的特征、可能致病因素、转归以及评价防治措施的效果
11、和效益，为改进医疗和保健措施等提供依据的科学。,临床流行病学(Clinical Epidemiology),35,临床流行病学研究的内容,类 型 研究问题正常与异常 如何判断正常与异常、正常值范围？疾病诊断 试验方法的真实性与可靠性？试验策略？疾病频率 该疾病在人群中的发生率（发病、死亡）、疾病的分布特征？危险因素 哪些因素与疾病的发生有关、何种联系以及 联系强度的高低？如何确定病因？预后 疾病发展的预后如何？生存率？生命质量？治疗 临床治疗方法的有效性？药物的敏感性？以 及效益分析？,医学的谬误与困惑,36,常服阿司匹林或弊大于利：阿司匹林实验性研究表明，日常服用阿司匹林患心脏病或中风发作几
12、率降低10%，但使胃部或脑部出血风险增加三分之一，抵消了对心脏的益处。未发现阿司匹林降低癌症死亡风险。Lancet.2009 30;373:1849-60.2014年美国内科学年鉴：一项涉及50万人的大型综合研究进行分析后指出，服用维生素补充剂几乎无一例外是在浪费钱，对身体健康无益。多种维生素不能预防心血管病、老年痴呆和癌症等疾病的发生。,启示：经验是不可靠的。医学干预,不管新旧,都应接受严格的科学评估应停止使用无效的干预措施,阻止新的无效措施引入医学实践所有医学干预都应基于有效的证据之上,最佳证据,临床实践,病人选择,最佳决策,循证医学（evidence based-medicine)：在疾
13、病的诊治过程中，将个人的临床专业知识、经验与现有的最佳研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最佳医疗决策。证据有严格的评价方法与标准。,传统医学：经验医学，但不是所有的“经验”经得起检验的；病理生理机制进行决策；零散的研究报告；病人不参与。,39,描述疾病与健康状态的分布特点探讨病因与影响流行的因素应用于诊断、疗效判断、选择治疗方案及预后的评价疾病的预防与控制的对策与措施应用于医疗、卫生、保健服务的决策和评价,五、流行病学的研究范围及应用,40,流行病学研究实例,John Snow伦敦宽街霍乱调查阴道腺癌病因调查Doll&Hill吸烟与肺癌关系研究反应停与短肢畸形关系调查军团病 心肌梗塞 行为与疾病 艾滋病,绪 论,41,宏观与微观并举传染病和非传染病并重重视人群健康和生活质量研究发展应急和现场流行病学重视流行病学研究中的伦理学问题强化流行病学在循证实践中的作用,六、流行病学的研究进展,
