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1、心力衰竭合并心律失常的治疗,中山大学附属中山医院中山市人民医院心内科 袁 勇,关于心力衰竭合并心律失常目前的共识,心力衰竭是大多数心血管疾病的最终共同通路患病率高，预后差，5年生存率与恶性肿瘤相仿心律失常和猝死是心力衰竭死亡的主要原因,关于心力衰竭合并心律失常目前的共识,心力衰竭可合并不同类型心律失常，恶化心衰，甚至导致心脏性猝死慢性传统抗心律失常药物疗效欠佳，有致心律失常作用，并可能增加心衰患者死亡率。,心力衰竭合并心律失常,1、慢性心力衰竭伴室上性心动过速；2、慢性心力衰竭合并缓慢心律失常；3、慢性心力衰竭合并心房颤动；4、慢性心衰合并室性心律失常及心脏性猝死。,心力衰竭心律失常的发生机理
2、,心力衰竭伴室上性心动过速,常见的包括心房扑动（房扑）房性心动过速（房速）阵发性室上性心动过速慢性心衰患者易发生房速和房扑 国内资料统计显示消融术后房速和房扑发生率分别为3.9%、1.6%。房速也可见于洋地黄过量、低血钾，此时常伴房室阻滞。,发病机制,触发活动,自律性异常,微折返,房速,引发,大折返激动,房扑,治 疗（1）,1房扑治疗（1）转律 A 血流动力学不稳定，首选电复律。B 血流动力学较稳定的持续性房扑可选择电复律或食道调博。C 伊布利特、多非利特、地尔硫卓和索他洛尔等类抗心律失常药物不推荐应用于慢性心衰合并房扑患者。D 慢性心衰合并典型房扑或阵发性室上性心动过速，可在改善心衰基础上，
3、进行心内电生理检查，射频消融治疗。,治疗（2）,（2）控制心室率同慢性心衰合并房颤的治疗（3）抗凝治疗 若房扑持续时间48小时或左室功能正常的孤立性房扑，可仅给予阿司匹林。射频消融成功后的房扑，抗凝治疗46周即可。,治 疗（3）,2房速治疗 控制房速心室率治疗可选择受体阻滞剂。对于药物无效或无休止房速，可进行导管消融。对于多源性房速，电复律、抗心律失常药物或导管消融疗效均欠佳。,心力衰竭合并缓慢心律失常,1病态窦房结综合征;2房室传导阻滞;3房颤伴慢心室率;4室内传导阻滞.,慢性心衰发生缓慢心律失常的机会增加。美国密西根大学统计，10%慢性心衰合并缓慢性心律失常。慢性稳定性心衰左束支阻滞发生率
4、约25%，是心衰预后不良和猝死的独立预测因子。,发病机制,基础性心脏病,受体阻滞剂、洋地黄药物等药物,心衰引发窦房结和房室结重构,窦房结或房室结功能障碍,临床表现和危害,缓慢心律失常可导致慢性心衰患者心输出量进一步降低，心衰症状加重。LBBB导致心室收缩不协调，左室机械收缩功能受损，二尖瓣返流加重，加重心衰。,治 疗（1）,1.药物 目前尚无有效的药物治疗方案。多数提高心率的药物不同程度兴奋交感神经，仅限于抢救和临时应用。,治 疗（2）,2.器械治疗 如果心动过缓不具有起搏器植入适应症，但由于自身疾病需要长期应用减慢心率药物（如受体阻滞剂等），也需要植入起搏器治疗。慢性心衰合并缓慢心律失常，L
5、VEF35%，长期依赖心室起搏，推荐CRTD/CRT治疗。,治疗（3）,2.器械治疗 对于LVEF35%或LVEF正常的慢性心衰患者，如有植入起搏器的适应症，但缺乏CRT常规适应症时，是否应该选择CRT取代常规起搏器治疗，目前还存在争议。慢性心衰患者，无论是窦性心律还是房颤心律，接受优化药物治疗，NYHA分级III级或不需卧床的IV级，LVEF35%，QRS120ms，建议CRT/CRTD治疗，首选CRTD。,心力衰竭合并心房颤动,心房颤动（房颤）是慢性心衰患者最常见的房性心律失常。房颤分为以下4类：阵发性房颤7d 永久性房颤 初发房颤,临床上10%35%慢性心衰患者伴有房颤 国外研究显示心功
6、能I级房颤发病率约为4%，心功能IIIII级房颤发病率为1026%，IIIIV级2029%，而心功能IV级患者房颤发病率增加到50%。我国房颤患病率约为0.61%。800万 1/3为阵发，2/3为持续或永久,慢性心衰合并房颤的危害,慢性心衰合并房颤，可导致心功能进一步恶化房颤如果伴快速心室率时可引发心动过速性心肌病房颤更为严重的危害是栓塞。慢性或持续性房颤的每年脑卒中的发生率为3.3%。,治 疗（1）,1一般原则 寻找和祛除各种引起心律失常的原因，重视病因治疗。注意寻求和纠正心衰的可能诱发因素。2控制节律 理论上讲，节律控制优于室率控制。如果患者症状明显，基础心脏病较轻，应至少给予一次转律机会
7、。,治疗（2）药物转律和维持窦律,对于持续时间短于7天房颤患者，应用药物转律效果最佳。I类抗心律失常药物可增加死亡率，故已不用于转律治疗。钙离子拮抗剂也不适用于慢性心衰合并房颤的转律治疗。索他洛尔可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰患者治疗。,治疗（3）药物转律和维持窦律,决奈达隆转复房颤成功率较高，但会增加心衰恶化住院率和死亡率,不推荐用于慢性心衰合并房颤患者的治疗。多菲利特虽可有效转复心衰患者房颤，但可增加发生尖端扭转性室性心动过速（TdP）风险。故不再推荐多菲利特转律和维持窦律治疗。慢性心衰合并房颤患者，应用胺碘酮转律和维持窦律安全有效。,治疗（4）药物转律和维持窦律,一些非传统抗心律失常
8、药物ACEI/ARB可提高心衰患者房颤转律和窦律维持成功率。荟萃分析显示依那普利、群多普利、厄贝沙坦、洛沙坦可明显提高合并慢性心衰的房颤患者药物和电复律成功率。,慢性心衰合并室性心律失常,室性心律失常包括室性早搏、室性心动过速、室性扑动、室性颤动（室颤）等。室速根据临床血流动力学状态分为血流动力学稳定的室速和不稳定的室速。根据室速持续时间和临床表现，室速分为非持续性（30s）室速和持续性室速,慢性心衰患者非持续性室速发病率3080%。心梗后，频发室早或非持续性室速是SCD的高危因素（不考虑EF）室早10次/小时对于心脏病患者发生SCD的风险更大，我国每年心衰患者有60万人猝死。,（三）发病机制
9、,慢性心力衰竭患者常合并室性心律失常,异常自律性,触发,折返,瘢痕形成,心肌钙超载,心肌细胞自律性的紊,临床症状和危害,慢性心衰合并室性心律失常的临床症状与基础心脏病、心功能、室性心律失常类型、心室率、持续时间等有关。频发室性早搏或室性心动过速，可导致心动过速心肌病。持续性室性心动过速，可迅速恶化心衰，低血压、休克甚至死亡。,治疗（1）,一般原则 慢性心衰合并室性心律失常，受体阻滞剂和ACEI依然是心衰治疗的基石。心衰患者室性心律失常可能由心肌缺血引起，应对高危患者进行冠脉评价，酌情血运重建。血流动力学改变明显的室性心律失常，应立即电复律。,治疗（2）,2.药物治疗 对于无症状非持续性室速，抗
10、心律失常药物仅限于受体阻滞剂。胺碘酮是惟一无负性肌力作用的抗心律失常药物，对生存终点呈中性作用。,治疗（3）,2.药物治疗 慢性心衰合并有症状的室性心动过速、频发早搏，可联合应用受体阻滞剂和胺碘酮抗心律失常。对于植入ICD后反复出现心动过速、频繁放电，建议使用受体阻滞剂和胺碘酮抗心律失常治疗，减少ICD放电。,治疗（4）器械治疗,ICD可有效用于慢性心衰患者心脏性猝死的一级和二级预防室颤后幸存患者，或者既往有血流动力学不稳定的室速，或室速伴晕厥，有 LVEF 降低(40%)，已接受最佳药物治疗并且预期寿命年以上的心衰患者，建议植入 ICD。,治疗（5）,反复发作持续性室性心律失常，已经接受优化
11、药物治疗的LVEF值正常或减低的缺血性或非缺血性心脏病C期心衰患者，推荐植入ICD进行二级预防。,治疗（6）,C期心衰，NYHA心功能-级，LVEF35%，已经接受优化药物治疗的非缺血性心脏病或缺血性心脏病、心肌梗死后40天以上的患者，机体功能状态良好，预期生存时间超过1年，推荐植入ICD进行一级预防。,治疗（7）,缺血或非缺血心脏病、LVEF30%、B期心衰患者，NYHA心功能I级，预期功能状态较好且存活时间1年，也建议植入ICD治疗进行一级预防。,治疗（8）,4.导管消融 慢性心衰患者如果合并频繁发作的单形性室早或室性心动过速，或束支折返性室性心动过速，行导管消融成功率较高。导管射频消融根治室性心律失常可能纠正心动过速心肌病，改善心功能和逆转心肌重构。,治疗（9）,对于合并多形室早、室速的慢性心衰患者，导管射频消融治疗效果欠佳。对于室速发作时血流动力学不稳定，术中诱发心动过速风险较高，不建议首选射频消融治疗。ICD植入后电风暴的心衰患者，优化药物治疗无效，建议行导管射频消融减少室性心律失常和ICD放电。,多谢各位聆听,
