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1、心力衰竭病例讨论 No.4 暴饮暴食与酗酒,2010.5,李高 窦莎 李妍 杨莹超 刘爱春,Company Logo,病例,王彬，39岁，4天前与同学聚会，至清晨2点多回家。睡下不久，王彬感到剑突下疼痛，呈烧灼样，恶心，无返酸和呕吐，自认为饮酒过多、食用大量肉食导致消化不良，故服用4片干酵母片。2小时后症状无缓解，到医院急诊。血压145/90mmHg，心率90次/分，心肺听诊无异常。医生诊断为“急性胃肠炎”，给予654-2解痉治疗。疼痛持续1天后逐渐缓解。2天前王彬感觉气短、胸闷，散步时更加明显，休息后缓解。睡眠时感觉憋气明显，坐起后憋气明显减轻。发病以来，饮食睡眠尚可，大便1次/日，自觉尿量
2、减少。,Company Logo,病例,既往史：王彬一向身体健康，因工作繁忙，从未参加过体检。平时应酬多，经常抽烟喝酒。家族史：父母均患有高血压病，哥哥患有冠心病。体检：神志清醒，口唇轻度发绀，半卧位，颈静脉无怒张。呼吸25次/分，双肺呼吸音清，左肺中下部散在少量哮鸣音，左肺底可闻及细湿罗音。血压112/74mmHg，心率104次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心界不大。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好。心电图显示左室前壁心肌梗死。血清酶测定显示，肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）升高，肌钙蛋白T（TnT）升高。超声心动图显示左室前壁、前间壁、侧壁中段心尖
3、段的室壁节段性运动异常，左房和左室增大，轻度二尖瓣返流，左室收缩功能减退，左室射血分数41%。,Company Logo,病例,医生给王彬吸氧、肌注杜冷丁、皮下注射依诺肝素钠、静脉点滴硝酸甘油和速尿，待心力衰竭好转后行冠心病介入治疗。冠状动脉造影显示，左冠状动脉主干无异常,左前降支近段100闭塞，左旋支近段至远段弥漫病变，最重处90狭窄，右冠状动脉全程管壁不光滑，开口处30狭窄，中段4050狭窄。对左前降支行球囊扩张术并放置1个支架。术后王彬恢复良好，3周后出院。,Company Logo,早期心力衰竭临床症状,心悸气短尿少肺底呼吸音减低肺底细湿罗音第三心音奔马律,左心衰竭诊断标准,1.呼吸困
4、难,咳嗽,喀血,咔粉红色泡沫痰2.发绀,端坐呼吸,闻及肺底部广泛性罗音3.X线检查见肺门影增大,肺纹理增粗等肺淤血及左心增大征象4.肺毛细血管楔压升高18mmHg,臂至肺循环时间延长20秒,判断：具备1、2项或兼有第3项即可诊断，兼有第4项可确诊,Company Logo,Contents,心力衰竭时机体功能和代谢改变,HF临床症状的病理生理基础,Company Logo,心力衰竭时机体功能和代谢改变,Company Logo,1.心输出量(CO)减少及心指数(CI)降低 心指数：心输出量经单位体表面积标准化后的 心脏泵血功能指标。,心脏泵血功能降低的主要表现,Company Logo,2.射
5、血分数(EF)降低EF：心搏出量(SV)占心室舒张末容积(VEDV)的百分比；心衰时SV正常或降低，VEDV增大，因此射血分数降低；,心脏泵血功能降低的主要表现,Company Logo,3.心室充盈受损EF心室射血后剩余血量(VESV)增多容量负荷增大，心肌舒张性能降低，心室充盈受限；心衰早期阶段即可有心室充盈压(VEDP)升高 and/or 心室舒张末容积增大；反映指标：肺毛细血管楔嵌压(PCWP)左心房压&左心室舒张末压(LVEDP)；中心静脉压(CVP)右心房压&右心室舒张末压(RVRDP)；,心脏泵血功能降低的主要表现,Company Logo,4.心率增快心搏出量进行性降低心输出量
6、的维持对心率增快依赖程度增大；心悸最早、最明显的症状；心肌缺血、缺氧；,心脏泵血功能降低的主要表现,Company Logo,心衰,心输出量减少,神经-体液调节,交感神经系统,肾素-血管紧张素系统,体循环阻力血管广泛收缩,维持动脉血压 维持器官灌注,器官灌注压,器官血流量,灌注阻力,器官血流重新分配,Company Logo,血液重新分配,交感神经兴奋、RAAS激活,体循环阻力血管收缩,维持脑、心血流,肾、肠系膜血流量减少,少尿、钠水潴留，氮质血症,GFR减少重吸收,骨骼肌血流减少,运动耐量下降,皮肤、四肢远端血流,发冷趾尖坏疽,肠系膜梗死,脑供血不足,眩晕,易疲劳,失代偿,心肌缺血,Comp
7、any Logo,心脏泵血功能障碍对机体的主要影响,Company Logo,后向衰竭,Company Logo,有效循环血量减少-肾血流量减少-肾血管收缩-GFR降低-醛固酮、ADH增多-滤过分数增大-肾小管重吸收增强,后向衰竭,Company Logo,慢性缺氧时：肾促红细胞生成素增多-骨髓造血活动增强-血红蛋白、红细胞增多,后向衰竭,Company Logo,静脉淤血,神经-体液调节系统过度兴奋,静脉淤血,Company Logo,静脉淤血-肺循环,呼吸困难,Company Logo,静脉淤血-肺循环,Company Logo,劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难,静脉淤血-肺循环,
8、Company Logo,心力衰竭临床表现的病生理基础,肺顺应性降低气道阻力加大,夜间阵发性呼吸困难,Company Logo,Contents,HF临床症状的病理生理基础,Company Logo,病例分析,王彬，39岁，4天前与同学聚会，至清晨2点多回家。睡下不久，王彬感到剑突下疼痛，呈烧灼样，恶心，无返酸和呕吐，自认为饮酒过多、食用大量肉食导致消化不良，故服用4片干酵母片。,Company Logo,病例分析,2小时后症状无缓解，到医院急诊。血压145/90mmHg，心率90次/分，心肺听诊无异常。医生诊断为“急性胃肠炎”，给予654-2解痉治疗。疼痛持续1天后逐渐缓解。,Company
9、 Logo,病例分析,2天前王彬感觉气短、胸闷，散步时更加明显，休息后缓解。睡眠时感觉憋气明显，坐起后憋气明显减轻。发病以来，饮食睡眠尚可，大便1次/日，自觉尿量减少。,Company Logo,病例分析,既往史：王彬一向身体健康，因工作繁忙，从未参加过体检。平时应酬多，经常抽烟喝酒。家族史：父母均患有高血压病，哥哥患有冠心病。,Company Logo,病例分析,体检：神志清醒，口唇轻度发绀，半卧位，颈静脉无怒张。呼吸25次/分，双肺呼吸音清，左肺中下部散在少量哮鸣音，左肺底可闻及细湿罗音。血压112/74mmHg，心率104次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心界不大。腹软，肝
10、脾未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好。心电图显示左室前壁心肌梗死。血清酶测定显示，肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）升高，肌钙蛋白T（TnT）升高。超声心动图显示左室前壁、前间壁、侧壁中段心尖段的室壁节段性运动异常，左房和左室增大，轻度二尖瓣返流，左室收缩功能减退，左室射血分数41%。,Company Logo,病例分析,医生给王彬吸氧、肌注杜冷丁、皮下注射依诺肝素钠、静脉点滴硝酸甘油和速尿，待心力衰竭好转后行冠心病介入治疗。冠状动脉造影显示，左冠状动脉主干无异常,左前降支近段100闭塞，左旋支近段至远段弥漫病变，最重处90狭窄，右冠状动脉全程管壁不光滑，开口处30狭窄，中段405
11、0狭窄。对左前降支行球囊扩张术并放置1个支架。术后王彬恢复良好，3周后出院。,Company Logo,Company Logo,感染贫血甲状腺功能亢进 妊娠心律失常心肌炎感染性心内膜炎电解质紊乱酸碱平衡紊乱,冠状动脉堵塞心肌梗死肺栓塞高血压血脂异常,低盐饮食规律作息避免过度劳累,控制原发病,消除诱因,健康生活方式,心功能不全的防治原则,Company Logo,Reference,Braunwald Fauci著.王德炳译.哈里森内科学.第15版.人民卫生出版社.吴立玲.病理生理学.北京大学医学出版社.金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.人民卫生出版社.顾文卿.心血管疾病鉴别诊断学.学院出版
12、社.何建新.急性心肌梗死误诊急性胃肠炎.中国误诊学杂志.2008年第36期第8卷.Andreas Kalogeropoulos,etc.Epidemiology of Incident Heart Failure in a Contemporary Elderly Population:The Health,Aging,and Body Composition Study.Arch Intern Med.2009 April 13.Nicholas L Mills,etc.Adverse cardiovascular effects of air pollution.Nature clinical practice cardiovascular medicine.Jan 2009.Bassam Moushmoush,Pierre Abi-Mansour.Alcohol and the Heart.The Long-term Effects of Alcohol on the Cardiovascular System.Arch intern Med.Jan 1991.,Thank You!,
