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1、金医麻醉,东,心功能分级及麻醉处理,PLEASE BELIEVE OUR POWERFUL SOLUTIONS,CONTENTS,NYHA分级,凯式分级（Killip）,分级量化表,麻醉管理,麻醉评估,1,2,3,4,5,1,Part one,NYHA分级,心功能不全分级：,1、美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年心功能分级2、1994,AHA对N的补充 根据ECG，运动负荷试验，X-ray，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级。,级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般
2、活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。,A级：无心血管病的客观证据B级：有轻度心血管病的客观证据C级：有中度心血管病的客观证据D级：有重度心血管病的客观证据,1级：心功能不全能胜任一般日常劳动，但 稍 重体力劳动即有心悸、气急等症状。2级：心功能不全普通日常活动即有心悸、气急等症状，休息时消失。3级：心功能不全任何活动均可引起明显心悸、气急等症状，甚至卧床休息仍有症状。,Part two,凯式分级（Killip）,2,I级：指急性心肌梗死无心力衰
3、竭，无肺部罗音，无舒张期奔马律，肺毛细血管楔嵌压可轻度升高；II级：有轻度至中度的心力衰竭，肺部有罗音，但不超过50，体检颈静脉怒张，可闻及舒张早期奔马律，胸部上有肺淤血表现；III级：肺部有罗音，超过50,可出现急性肺水肿；级出现休克。,（适用于急性心肌梗死并发心力衰竭的严重程度）。它主要根据症状和体征，较简便易行。,Part three,分级量化表,3,Part four,麻醉术前评估,4,表1,图1,Supporting text here.You can use the icon library in iSlide(www.islide.cc)to filter and replace
4、 existing icon elements with one click.,总则 所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。主要心血管不良事件 主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。,步骤
5、,步骤：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，需先明确有可能影响围术期管理的临床危险因素，然后在合理的监测和治疗下进行手术。步骤：如果手术较紧急或为择期手术，首先需明确患者是否有急性冠脉综合征；如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行指南导向的药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT）。步骤：如果患者有冠心病的危险因素，但病情稳定，则需结合非心脏手术的心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件（MACE）（见表1）。比如，对于低风险的手术（眼科手术），即
6、使合并多种危险因素，患者的MACE风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使MACE的风险升高。步骤：如果患者出现MACE 的风险较低（1%）（见表1），无需进一步检测，患者可以开始手术。步骤：如果患者出现MACE 的风险较高（见表1），则需要评估患者体能状态（FC）（见图1），如果患者具有中度、较好或优秀的FC（4METs），无需进一步评估即可进行手术。步骤：如果患者FC较差（4METs或未知，临床医师应咨询患者和围术期团队，以明确进一步的检测是否会影响患者手术决策和围术期管理如选择原来的手术或术前需要接受冠脉搭桥手术（coronary artery bypass
7、graft，CAGB）或经皮冠脉介入手术（percutaneous coronary intervention，PCI）的治疗。如果有影响，可行药物负荷试验。对于FC未知的患者，也可行运动负荷试验。如果负荷试验结果异常，可根据结果的异常程度，考虑冠状动脉造影和血运重建手术；之后患者可在GDMT 下进行手术，也可考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。如果负荷试验结果正常，可根据GDMT 进行手术。步骤：如果检测不影响患者手术决策和围术期管理，可按GDMT 进行手术或考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。,图2：冠心病患者围术期心脏评估及处理流程,Part fi
8、ve,麻醉管理,5,实验室检查：术前血液检测项目对于缺血性心脏病患者与其他非心脏病行非心脏手术的患者相同。长期使用利尿剂治疗的患者和肾功能不全患者，需要检测相应的代谢指标，包括钠、钾、氯、二氧化碳、葡萄糖、血尿素氮、肌酐。,1.心电图 对已知的缺血性心脏病患者，尤其是心血管不良事件风险评级为中到高度的患者（表1），常规进行术前静息状态12导联心电图（ECG）检查。2.左室功能的评估 对于原因不明的呼吸困难患者，围术期应进行左室功能的评估;对于出现逐渐加重的呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，应进行围术期左室功能的评估。对于既往有左室功能障碍但临床情况稳定、1年内未进行过左室功能评估的患者
9、，可考虑行左室功能评估；3.运动试验 对于心脏风险高危但患者体能状态极好（10METs）的患者，无需进一步的运动试验和心脏影像学检查；对于心脏风险高危但患者体能状态未知的患者，如果评估结果会改变治疗方案，应进行运动试验评估心功能情况；对于患者体能状态未知、需进行高心脏风险手术的患者，可以考虑行心肺运动试验；对于心脏风险高危但体能状态中至好（4METs10）的患者，可无需进一步的运动试验和心脏影像学检查，而进行手术。对于心脏风险高危且体能状态差（METs4或未知的患者，如果评估结果会改变治疗方案，可进行运动试验和心脏影像学检查来评估心肌缺血的情况；对于心脏风险低危患者，常规使用无创负荷试验筛查是
10、无效的。4.非心脏手术前的无创药物负荷试验 对于非心脏手术心脏风险高危且体能状态差的患者（4METs），如果试验结果会改变治疗方案，应进行无创药物负荷试验（多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像）。对于心脏风险低危的非心脏手术的患者，常规使用无创负荷试验筛查是无效的。5.围术期冠状动脉造影 不推荐常规的围术期冠状动脉造影。,麻醉目标 心肌缺血性疾病患者的麻醉目标为预防、监测及治疗心肌缺血。预防心肌缺血 在不考虑外科手术进程、麻醉技术及治疗药物的前提下，最大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流动力学调整的目标,1.降低心率 保持心率在较低及正常范围内（50bpm80bpm），如若发生心动
11、过速，也需平衡心肌细胞的氧供和氧耗。由于70%80%冠状动脉血流的灌注发生在心脏舒张期，心肌氧供主要受舒张期时间的影响。当心率增加一倍时，心肌氧耗增加超过一倍。心率与舒张期时间之间的关系是非线性的（图3）。2.维持正常血压 血压维持在基础值20%范围内可有效的维持冠状动脉的灌注平均动脉压75mmHg95mmHg，和（或）舒张压65mmHg85mmHg）。严重低血压降低心肌氧供，而严重高血压增加心肌氧耗。低血压的快速治疗可有效避免氧供不足导致的心肌缺血。高血压可通过增加收缩期室壁压力及左室舒张末期压力（LVEDP）增加心肌氧耗（表3）。由于左室舒张末期压力对心内膜下冠状动脉的压迫作用，使该部位冠
12、脉对心肌缺血极其敏感。3.维持正常左室舒张末期容积 液体超负荷导致的左室过度扩张会增加收缩期室壁压力及心肌氧耗。中心静脉压力及肺动脉压力监测都可用来评估左室容积，但这些监测手段也有其局限性。4.充足的动脉血氧含量 维持正常以上的血红蛋白氧饱和度（脉搏血氧仪监测）、动脉血氧分压（PaO2）（动脉血气监测）、血红蛋白含量（80g/L），将最大程度的提高冠状动脉血氧含量。5.正常体温 围术期应避免低体温的发生，低体温促进组织释放氧。低体温的不良反应如寒颤将增加心肌氧耗，有导致心肌缺血的风险。,（二）心肌缺血的监测在血流动力学平稳的情况下，仍有可能发生心肌缺血事件。对心肌氧供及氧耗之间的失衡以及对心肌
13、缺血的监测应始终贯穿整个围术期。,1.心电图 所有患者均需持续监测心电图（ECG），监测心肌缺血及心律失常的发生。电脑自动对ST段的分析优于临床医师对ST段的解读，同时，多导联心电图监测比单导联心电图监测更为敏感。心电图监测对手术期间心肌缺血事件的发生并不非常敏感，但一项对12导联心电图监测的研究报道，及V5导联能够探测到80%心肌缺血事件的发生。虽然心电图监测存在敏感性低的缺点，但心肌缺血高风险的患者行非心脏手术时，围术期ST段的改变与心源性不良事件的发生关系密切。2.有创动脉压力监测 有创动脉压力监测可有效监测实时血压。其适应证包括严重冠状动脉疾病、心肌病及血流动力学不稳定的患者，也适用于
14、稳定型心肌缺血患者行大型并且可能存在大量失血及体液丢失的手术。在监测术中低血压事件上，直接动脉压力监测优于间接动脉压力监测技术，麻醉诱导前行直接动脉监测是最优策略。在围术期指导血管活性药物使用、抽取动脉血行动脉血气分析等方面，有创动脉压力监测均起到重要作用。3.中心静脉压力监测 出血量大、需要大量输注液体或需要泵注血管活性药物等情况，决定患者是否需要中心静脉置管。中心静脉压（CVP）常被用于监测容量负荷，但不能有效的预测液体复苏效果。4.肺动脉导管 不推荐肺动脉导管（PAC）用于监测心肌缺血。与心电图监测、经食道超声心动图相比，术中肺动脉压力尤其是肺动脉楔压并非有效的监测指标。在大多数性心脏或
15、非心脏手术患者中，围术期PAC似乎没有益处甚至有害。在少数存在血流动力学障碍的严重心血管疾病患者中，PAC可以用于监测充盈压、计算心排血量及肺动脉压力及其变化趋势。是否使用PAC更多取决于患者心血管状况（严重的心肌病或瓣膜病变）及手术可能的风险（存在潜在大量体液转移及出血）。5.经食管超声心动图 术中经食管超声心动图（TEE）是监测室壁运动异常高风险患者的有效手段，尤其是行重大手术的患者。在监测心肌缺血上，TEE比 ECG及PAC更敏感。然而，目前尚未有证据显示TEE监测能够降低围术期严重心血管不良事件。在超声工程师及TEE专家均在场的情况下，围术期TEE的紧急使用适用于不明原因的、持续性的或
16、威胁生命的循环紊乱。TEE监测能够鉴别低血容量、左室和（或）右室功能异常、心包积液及心包压塞、瓣膜狭窄或反流、肺动脉栓塞及左室流出道梗阻。,（三）心肌缺血的治疗术中ECG出现特征性的ST段改变，最为常见的是ST段的上移及下降，提示为需治疗的心肌缺血。在大部分患者，第一步为治疗心律失常。若缺血性ECG持续存在，硝酸甘油的治疗通常是有效的；还可采用硝酸甘油协同去氧肾上腺素维持正常的动脉血压。对于术中发生心肌缺血的患者，这些干预方法能够最大化提高心肌氧供，降低心肌氧耗。,1.治疗心动过速 全身麻醉术中由疼痛或麻醉深度不够导致的心动过速(HR超过100bpm)的治疗方案包括，单次静脉注射麻醉药物（例如
17、丙泊酚、阿片类药物）及给予吸入麻醉药物。若已置入硬膜外导管，可单次追加局麻药来加深麻醉。如果上述措施无法有效降低心率可考虑静脉注射受体阻滞剂（例如艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）。2.治疗高血压 由疼痛或麻醉深度不够导致的高血压治疗方案包括，单次经静脉给予麻醉药物（例如丙泊酚、阿片类药物）、给予吸入麻醉药物及硬膜外追加局麻药物。酌情使用受体阻滞剂（例如艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）或舒血管药物（例如拉贝洛尔、尼卡地平及硝酸甘油）。高血压患者术中出现持续性的心肌缺血，可泵注硝酸甘油，硝酸甘油扩张心外膜内的冠状动脉，扩张外周静脉从而降低左室前负荷，但需要权衡硝酸甘油导致的低血压及剂量依赖性的心动过速
18、所带来的风险。麻醉药物及硝酸甘油扩张血管可导致低血压甚至加重心肌缺血。协同应用去氧肾上腺素可有效维持血压。在硝酸甘油持续输注过程中，直接动脉穿刺持续监测动脉压力是有益的。在行非心脏手术的患者中不推荐预防性给予硝酸甘油来降低心肌缺血的发生。经皮给予硝酸甘油因吸收不均匀，应避免应用。3.治疗低血压 低血压（平均动脉压75mmHg或舒张压65mmHg）的起始治疗方案包括减浅麻醉深度及加快液体输注。重复静脉给予1受体兴奋剂（静脉注射去氧肾上腺素、具有1及1受体激动效应的直接或间接拟交感药物（例如麻黄碱）可有效治疗严重低血压。如果低血压持续发生，可持续输注去氧肾上腺素。外周血管收缩药血管加压素及去甲肾上
19、腺素可有效治疗血管麻痹（例如ACEI及脓毒症休克导致的外周血管低阻力、严重及难治性低血压）。与去氧肾上腺素及去甲肾上腺素相比，血管加压素由于其选择性的血管收缩效应，是肺动脉高压患者低血压治疗的较优选择。强心治疗是左（右）室功能不全时低血压有效的治疗方法。常用的药物为肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。在输注强心药物及缩血管药物时必须直接监测动脉血压。4.维持血液携带氧的能力 给予足够的氧供以维持血红蛋白氧饱和度95%。为了维持氧携带能力，在稳定性心肌缺血患者血红蛋白含量80g/L时（或者近期发生心肌梗死、不稳定型心绞痛的患者血红蛋白含量90g/L），尤其当存在持续性出血、低血容量、心肌及其他器官缺
20、血时，考虑输注红细胞。5.防治低体温 液体应加温后输注。保温毯及空气加温设备应该用于预防患者低体温。,血管加压素输注剂量0.04U/min主要用于挽救疗法（例如，在使用其他血管加压药物仍无法达到足够的平均动脉压的情况）低剂量的肾上腺素具有舒张支气管、扩张动脉、降低血压的效应，剂量依赖性的药效范围需根据临床经验来确定硝普钠输注剂量400g/min是不推荐的，因为可能降低带来的益处，同时有硫氰酸盐及氰化物中毒的风险,Part five,麻醉管理,5,（一）麻醉前用药无论选择何种麻醉技术，术前疼痛或焦虑引起的心动过速和高血压是需要治疗的（见上文“预防缺血”）。若患者处于监护下，可在全麻诱导前30mi
21、n60min或全麻诱导期间给予咪达唑仑1mg4mg以缓解焦虑，由于咪达唑仑可引起血压和心排出量的轻微下降，血容量不足的患者和老年患者要减量或避免使用。与之类似，可以对监护状态下的患者给予小剂量的阿片类药物治疗术前疼痛，同时注意避免呼吸抑制。（二）麻醉方式的选择麻醉方法的选择主要取决于手术要求及外科医师和患者的偏好。对于胸腔或腹部行大切口手术的缺血性心脏病患者，我们建议采用椎管内麻醉技术联合或替代全身麻醉，以便为患者提供术后镇痛。采用椎管内麻醉和其他区域麻醉技术联合或替代全身麻醉，可以通过改善术后镇痛和阻断心脏交感神经纤维以减轻应激诱发的心率增快。目前，仅有间接证据支持这种方法。考虑到硬膜外血肿
22、的风险，我们不建议给目前接受抗凝药物或抗血小板治疗（除外单独使用阿司匹林）的患者进行椎管内穿刺或置管。在需要静脉注射肝素行术中抗凝治疗的患者（如腹主动脉瘤手术），可以行椎管内穿刺或置管。对于留置硬膜外导管的患者，在穿刺或置管至少1h后术中可以使用普通肝素。应在患者凝血功能恢复数小时后拔除硬膜外置管。,（三）局麻监护、强化麻醉对于该类患者，关键问题是避免疼痛和（或）焦虑引起的心动过速和高血压，此类血液动力学改变可增加心肌氧耗和（或）减少心肌氧供（见上文“预防缺血”）。因此，可以给予小剂量短效药物（例如咪达唑仑、阿片类药物、丙泊酚或右美托咪定）以提供镇痛、抗焦虑和（或）镇静作用。更为重要的是，应连
23、续监测，防止低血压、呼吸抑制及其所致的低氧血症的发生。（四）椎管内麻醉适用于没有接受抗血小板和抗凝药物并且同意实施椎管内麻醉的患者。椎管内麻醉的目标是，术中维持足够的麻醉效果，术后提供足够的镇痛而不引起低血压，避免危害心肌氧供需平衡。椎管内麻醉由于产生交感神经阻滞从而降低心脏的前负荷，导致低血压，多见于血容量不足或有心力衰竭、心脏舒张功能障碍的患者（其血压依赖于足够的前负荷）。在这些患者中，我们采用改良的椎管内麻醉技术（例如，蛛网膜下腔给予小剂量局麻药复合或不复合鞘内应用阿片类药物，或缓慢滴定硬膜外局麻药物用量）。椎管内麻醉需要适当补液以防止低血压，同时应注意避免过量输注（例如，补1000ml
24、晶体液）和（或）给有症状的心力衰竭患者快速补充大量的液体。应该减少晶体液的用量并减缓补液速度（例如，根据需要以250ml的补液量逐步增加，同时严密监测患者对补液的血流动力学改变和临床反应）。必要时可使用1受体激动药，如去氧肾上腺素40至100g和（或）兼有和受体激动作用的直接/间接拟交感胺（例如，麻黄碱5mg10mg）快速纠正低血压，根据需要可重复使用（参见上文“心肌缺血的治疗”）。（五）全身麻醉1.诱导 全身麻醉诱导的目标包括无意识、减轻插管和手术刺激所致的血流动力学改变，同时避免血流动力学改变所致心肌氧供需失衡。气管插管应选择速效、短效药物（如依托咪酯0.3mg/kg或缓慢给予小剂量丙泊酚
25、约1mg/kg），复合小剂量的阿片类药物（如芬太尼1g/kg2g/kg）或利多卡因50mg100mg以减轻喉镜检查和插管时的交感神经反应。此外，应用肌肉松弛药物以助于喉镜置入。依托咪酯对血流动力学影响小，通常作为严重心肌病、心源性休克或血流动力学不稳定患者首选的麻醉诱导药。使用依托咪酯的主要问题是其抑制皮质醇的生物合成，这种效应在单次给药后持续24h，其临床意义尚不确定。丙泊酚是常用的麻醉诱导药。与依托咪酯相比，丙泊酚可降低交感神经兴奋（如降低全身血管阻力）、增加静脉血管床（减少静脉回流）和（或）直接抑制心肌收缩力导致血压降低。因此，为尽可能减少低血压，可降低用量至1mg/kg或更低，对老年患
26、者和其他容易发生低血压的患者（如，血容量不足、心脏舒张功能障碍依赖于足够的前负荷的患者）应缓慢给予或分次滴定使用。必要时可以给予小剂量的1受体激动剂（如去氧肾上腺素40g至100g）纠正低血压。缺血性心脏病患者应避免使用氯胺酮，氯胺酮可产生拟交感神经兴奋作用，导致心率、平均动脉压升高。对于缺血性心脏病患者，心率增加是不合适的。,2.维持 全身麻醉的维持应根据手术需要和患者病情综合考虑，可采用吸入麻醉或全凭静脉麻醉。在大多数患者中，通常可选择以挥发性麻醉药（如七氟烷、异氟烷或地氟烷）为主，复合阿片类药物和（或）其他麻醉药物（如，丙泊酚、肌肉送吃药）以达到取长补短的最佳麻醉效果。虽然挥发性麻醉药可
27、能具有心脏保护作用，但对非心脏手术患者其临床意义尚不确定。3.苏醒 全麻苏醒期间，兴奋和疼痛以及气管拔管操作可刺激交感神经，引起心动过速和高血压，导致心肌缺血。因此，在患者全麻苏醒前应优化镇痛（如，给予阿片类药物或经由已有的硬膜外导管使用局麻药）；在苏醒和拔管过程中适时适量地应用受体阻滞剂（例如艾司洛尔、拉贝洛尔或美托洛尔）、血管舒张剂（例如，拉贝洛尔、尼卡地平或硝酸甘油），维持患者血流动力学平稳。,术后管理,（一）缺血监测大多数非心脏手术患者的心血管事件发生在术后。缺血性心脏病患者高危手术后，建议加强监测，持续监测心电图及血压，及时发现并处理心肌缺血、心律失常和低血压，防止心肌梗死等严重并发
28、症。必要时可连续记录12导联心电图及检测肌钙蛋白含量来筛查围术期心梗的发生。（二）疼痛管理围术期有效的疼痛管理可消除应激及其相关不良的血流动力学波动以及高糖状态。没有手术禁忌证的可合作患者，接受腹部大手术或胸科大手术时，推荐选用硬膜外麻醉进行超前镇痛，也可蛛网膜下腔予以长效阿片类药物（如吗啡或氢化吗啡）以提供12至24小时的术后镇痛。特定的区域麻醉技术对于疼痛的管理也非常有效，具体选择主要取决于手术部位（如上肢手术的镇痛行臂丛神经阻滞，下肢手术的镇痛行股神经或坐骨神经阻滞，乳腺、胸科或上腹部手术行肋间或椎旁神经阻滞）。围术期疼痛管理的其他技术还包括患者自控镇痛（PCA）。对于心肌缺血的患者，要避免使用非甾体类消炎药物（NSAIDs）及环氧合酶-2（COX-2）抑制剂。,金医麻醉,THANKS,PLEASE BELIEVE OUR POWERFUL SOLUTIONS,
