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1、心脏的血液供应,一、解剖特点,右冠状动脉血液供应：供应右房、房间隔、右室、室间隔后1/3的血 运；也供应窦房结、房室结、希氏束的部分血液右冠状动脉阻塞时可引起：病窦综合征房性心律失常房室传导阻滞左室后壁、室间隔后3-4部及右心室的心梗。,左冠状动脉前降支：供应左室前壁、右束支、左前半束及室间隔前2/3的血运；回旋支：供应左室侧壁血运，窦房结和房室结的部分血运。左冠状动脉阻塞时可引起：室性心律失常前降支阻塞：左室前部的中下部，室间隔的前2-3部，心尖及部分侧壁心梗（前壁或前间壁）；回旋支阻塞：引起左室前壁上部，后壁部分及侧壁心梗。左主干阻塞或前降支及回旋支阻塞：广泛心梗（前壁、间壁及后壁并存的心
2、梗）。,一、解剖特点,二、冠脉循环的生理特点,心肌的耗氧量高侧支循环差心肌收缩与舒张显著影响冠脉血流,三、冠心病的病理特点,冠脉狭窄程度 和心肌缺血程度影像学功能测试,斑块稳定程度IVUS,J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:90-100;Atherosclerosis 2002;164:355-9;Circulation 2003;108:2987-92,三、冠心病的病理特点,Adapted with permission from Falk E,et al.Circulation.1998;92:657-671.Slide reproduced with
3、permission from Cannon CP.Atherothrombosis slide compendium.Available at:www.theheart.org.,冠脉血栓栓塞：血栓在粥样硬化斑块的上方形成,冠心病人术前评估指南,三种情况结合进行综合评估病情的严重程度（Clinical Predictors）病人的体能储备（Functional Capacity）外科手术的危险程度（Surgical procedure）,手术风险分层,病情严重程度,ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluati
4、on and care for noncardiac surgery.,高危手术,Scr2mg/dL,充血性心力衰竭,术前应用胰岛素治疗糖尿病,缺血性心脏病,6个独立的危险因素,Lee修订的心脏风险指数,脑血管疾病,Lee TH,et al.Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery.Circulation 1999;100:10439.,心脏评估后的三种结局,取消手术首先进行CABG手术或PTCA手术推迟手术
5、进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险可以手术低危急诊,麻醉前用药目标,入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%10%无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状,麻醉前用药,适量的镇静或安定药参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的阻滞药和/或钙通道阻滞药,阻滞药、钙通道阻滞药选择原则,劳力性心绞痛应以阻滞药为主术前心率偏快者，加大阻滞药药量心绞痛多在凌晨发作的不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药血压偏高者，增加钙通道阻滞药的用量,阻滞药、钙通道阻滞药选择原则,心功能良好，可给较大剂量阻滞药和钙通道阻滞药术前心功能差、
6、高度依赖交感张力维持心排血量的病人，阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭（心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减慢的病人）,加强监测 诱导力求平顺 保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量 选择适当的麻醉药物与麻醉方法调控围术期氧供氧需的相关因素,术中麻醉处理原则,麻醉药物,麻醉药物与麻醉方法的选择,维持心肌氧的供耗平衡1.避免心率增快和血压下降2.可扩张冠状动脉3.无冠脉窃血作用,麻醉药物,麻醉药物与麻醉方法的选择,许多麻醉药可直接抑制心肌或外周血管作用，加重心肌缺血。苯二氮卓类可扩张外周血管作用而导致显著低血压。阿曲库铵可引起单位时间内剂量相关性的组胺释放
7、，导致低血压与心动过速。潘库溴铵可引起心动过速，从而可能诱发CAD病人心肌缺血。维库溴铵、罗库溴铵等影响较小，可以优先选用。,麻醉方法,麻醉药物与麻醉方法的选择,一般来说，对于手术范围小、精神不易紧张的病人，可采用局部麻醉、神经丛阻滞或椎管内麻醉，而对于手术广泛、创伤性大和精神易紧张的病人，则采用全身麻醉更为安全。必须指出，麻醉实施的技术与经验比麻醉选择更为重要。全身心投入麻醉管理！,麻醉方法：全麻区域麻醉,麻醉药物与麻醉方法的选择,一般是选用效能较弱的静脉麻醉药（如咪唑安定）使病人意识消失，强效麻醉性镇痛药（如芬太尼）产生镇痛，肌松药产生肌肉松弛，必要时辅以吸入麻醉药（七氟烷）。应根据手术进
8、程适时调整麻醉深度。对于不能耐受麻醉加深的病人，应在手术区局部辅以神经阻滞。,麻醉方法：全麻区域麻醉,麻醉药物与麻醉方法的选择,只要能防止病人心动过速与血压波动，即可应用区域麻醉。持续区域麻醉技术硬膜外隙阻滞或蛛网膜下腔麻醉，适用于下肢手术；而腹腔或胸腔大手术联合应用硬膜外麻醉与全身浅麻醉可能最大地发挥两种麻醉的优点。,麻醉方法：全麻区域麻醉,麻醉药物与麻醉方法的选择,TEA抗心肌缺血机制1.降低心肌做功,减少心肌耗氧2.扩张冠状动脉,改善心肌血流分布 3.抑制应激反应，阻断疼痛“缺血-疼 痛-缺血”的恶性循环 4.TEA扩张狭窄冠脉，防止血液淤滞血栓形成,冠心病病人循环管理原则,维持心肌氧供
9、需平衡 避免加重心肌缺血,心肌氧供/耗的影响因素,维持心肌氧的供需平衡应力求做到,血压的变化（升高或降低）不应超过术前数值的20MAPPCWP55mmHgMAP和心率的比值1维持收缩压在90mmHg以上尤其应避免在心率增快的同时血压下降,围术期心肌缺血的监测,以5导联线的监测较好V5监测对心肌缺血检出的成功率可达75导联CS5即将LA的电极移植于V5的位置可全部监测到左心缺血时ST段的变化5个导联线，CS5V4R（胸前电极放置在右侧第5肋间与锁骨中线交界处）可100监测到左右心缺血时的ST段改变,心肌缺血的诊断标准,“J”点后6080ms处ST水平段或降支段下降0.1mV为准“ST段自动分析监
10、测系统”可追踪ST段的变化趋势，ST段抬高或降低均加在一起，绘制出ST段位移变化图，位移越多表明缺血越重最可靠的缺血诱因：低血压（收缩压=90mmHg或MAP=65mmHg），冠脉灌注压=50mmHg。,心肌缺血诊断标准,T波、ST段的变化,J点后0.06s ST段水平或下垂压低至少0.1mV；J点后0.08s ST段弓背向上压低至少0.2mV；ST段上升至少0.15mV。心肌缺血的心电图其它表现有T波倒置，QT间期延长，QRS波增宽，新出现的心律失常或传导异常。,Swan-Ganz导管监测心肌缺血,Weiner：PCWP的升高先于心电图的变化和心绞痛的发作Kaplan和Well：PCWP升高
11、先于ECG的变化Haggmark：PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，心肌缺血Kaplan：出现异常AC波大于16mmHg或V波大于20mmHg，心内膜下缺血,TEE监测心肌缺血,心肌缺血最早表现为心肌舒张功能受损及SWMA完全阻断冠脉血运后1015s，节段心肌运动减弱（hypokinesia），520min后组织学发生变化，30min后TEE可见缺血区心肌无运动（akinesia），60min后心肌出现不可逆性坏死，TEE可见反向运动（dyskinesia）,预防心肌缺血,治疗高血压，减轻心脏作功。消除不良血流动力学效应，如纠正心律失常，避免血压过低。纠正贫血，增加吸入氧浓
12、度提高供氧量主张输血使HCT 28-30。适当减慢心率，保持一定的心舒间期。心动过速使麻醉期间引起心肌缺血和心梗的主要原因，应努力避免发生。,预防心肌缺血,恰当的人工通气。正确选用全麻复合硬膜外可抑制心动过速，对心肌缺血有很好的防治作。输血输液适当，保持适当的前负荷，注意纠正酸碱平衡电解质紊乱。主张联合用药 全麻药的联合 全麻药和血管活性药物的联合。充分的术前准备 极化液的应用。,预防心肌缺血,阻断剂显著降低心脏病人非心脏手术心脏事件的发生，并有良好的远期效果。加强监测!保暖 有研究体温过低可增加严重心脏事件的危险性 中心T35.5。术后疼痛，寒战，低血容量极为常见，严重影响心肌氧供需平衡需对
13、症对因及时处理。,心肌缺血的治疗,心肌缺血的预防重于治疗心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注压，减慢心率心肌缺血由冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，首选药物是钙通道阻滞药硝酸甘油可有效地治疗心肌缺血，但对心肌缺血无预防作用，也无预防冠脉痉挛或动脉桥痉挛的作用,动脉压超过基础压20PCWP16mmHgPCWP波形上A和V波20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上ST段改变大于1mm区域性室壁运动异常急性左或右室功能失常冠状动脉痉挛,硝酸甘油治疗的指征,艾丝洛尔（Esmolol）在心功能中度减弱时也安全有效美托洛尔（Metprolol）消除半衰期为3.7h，须注意蓄积作用阻滞药对：
14、高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量者能促发心力衰竭严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏,阻滞药的应用,尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好术中、术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平血压增高的同时伴心率增快，可选用地尔硫卓,钙通道阻滞药,阻滞药、钙通道阻滞药可抑制围术期刺激状态下的心肌收缩力的增强，但不应抑制静息、非刺激状态下的心肌收缩力，尤其对心功能差者对心功能差者避免过分的交感兴奋，过分的交感兴奋明显加重心肌缺血，易出现恶性心律失常,用药注意,应用正性肌力药的指征,PCWP16mmHgMAP70mmHg或收缩压90mmHgCI2.2 Lminm2SvO265,
15、围术期心律失常,严防仅治疗心电图而忽略原因及心律失常所引起的问题处理时要考虑麻醉、通气的影响，药物治疗心律失常之前，必需排除这些因素冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之恶化术前频发室性期外收缩或短阵室性心动过速，麻醉中易于发生室颤术前房性期外收缩，术后易于发生心房纤颤，术前心房纤颤，麻醉中易于发生低血压,决定治疗方案之前，须认识心律失常对血流动力学的影响左室功能失常，难以耐受心率变化，过缓心率减少心排血量心肌缺血时心房收缩可达每搏量的35，丧失则心脏失代偿心动过速可适当增加心排量，但心肌氧需的增加却难以耐受,围术期心律失常,室性心律失常如与心肌缺血有关，应积极进行抗缺血治疗，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治疗难以取得良好效果心脏高动力时心律失常应首先降低心肌氧耗，阻滞药或钙通道阻滞药即可消除室性期外收缩或短阵室性心动过速缓慢心率时期外收缩可能具有逸搏性质，应首先提升心率,围术期心律失常,
