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1、心电运动试验的进展,方丕华中国医学科学院 中国协和医科大学国家心血管病中心 阜外心血管病医院,内容,一、简介二、运动试验诊断阻塞性冠心病三、心肌梗死后行运动试验有四、症状或有冠心病史患者的危险评 估和预后五、结合肺通气分析的运动试验六、瓣膜性心脏病中应用运动试验七、血运重建术前、后运动试验八、心律失常中运动试验九、女性患者心电图分析的准确性,影像学诊断冠心病的进展,多排螺旋CT,MDCT冠状动脉最大密度投影（MIP）图像,MIP、CPR和2D横断面重组图像显示前降支软斑块和钙化斑块,放射性核素心肌灌注显像与心脏负荷试验,图1，3，5排为运动心肌显像，图2，4，6排为静息心肌显像。运动心肌灌注显
2、像可见心尖、前壁近心尖、间隔灌注稀疏缺损，静息显像有填充，为可逆性改变。显像结果为心尖、前壁、间隔心肌缺血改变,静息心肌显像,运动心肌显像,费用与可行性,各种负荷试验的选择,MDCT（CTA）：昂贵复杂，用于筛查（心率70 bpm,不能有心律失常）放射性核素心肌灌注显像：昂贵复杂，适用于心律失常患者诊断心肌缺血、冠心病ECG运动试验：廉价易行，初步筛选(房颤、束支阻滞、药物等),一、简介,心电图运动试验（exercise testing）是一种简便、经济和相对安全的无创性检查方法，广泛应用于冠心病及其他心血管疾病的诊断与预后评价。1932年Goldhammer等提出心电图运动试验有助于诊断心肌
3、供血不足，40年代Master提出二级梯运动试验，70年代Bruce提出个体目标心率概念，此后，心电图运动试验得到广泛应用。1986年ACC/AHA制定了首个运动试验指南，几次修订公布最新指南现在的指南是2002年ACC/AHA 修订的，至今暂未更新。该指南包括了关于运动试验预测有症状/无症状患者的预后、同时测定运动时氧耗量确定患者是否有必要行心脏移植、比较亚组病人运动试验和影像学检查的效价比等。,以检出心肌缺血为目的的运动试验通常采用亚极量负荷，目标心率定为最大心率（220年龄）的8590。运动试验的结果应包括对运动耐量、临床症状、血流动力学反应及心电图变化评价。心电图运动试验的阳性标准为S
4、T段水平型或下斜型下移或上抬1mm至少持续至QRS波终点以后6080ms。,（一）适应症和安全性,尽管运动试验一般情况下较安全，但心梗/死亡发生率仍为1/2500例运动试验应由一位受过良好培训的内科医师监督操作由正确培训过的下列人员对经过筛选的患者进行运动试验是安全的，包括护士、运动生理学专业人士、内科医生助理、内科治疗师，或当内科医生在邻近并且随时可以进行急救的情况下，由直接接受内科医生监管的内科技师进行必须认真地监测心电图、心率和血压，并在运动试验每一阶段，ST段异常以及出现胸痛时进行记录,禁忌症,绝对禁忌症急性心肌梗死（2天内）高危的不稳定型心绞痛*未控制的、伴有症状或血流动力学障碍的心
5、律失常有症状的严重主动脉狭窄未控制的有症状心力衰竭急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主动脉夹层,禁忌症,相对禁忌症 左冠状动脉主干狭窄中度狭窄的瓣膜性心脏病电解质异常严重的高血压（SBP200mmHg或DBP110mmHg）心动过速或过缓肥厚型心肌病或其它流出道梗阻性心脏病精神或体力障碍而不能进行运动试验高度房室传导阻滞,（二）运动试验终点,运动试验一般在患者达到预期最大心率的绝对百分数时终止，但还要考虑其他运动终点绝对指征试验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降10mmHg，并伴随其它心肌缺血的征象中、重度心绞痛逐渐加重的神经系统症状（例如共济失调、眩晕、晕厥前期症状）低灌注体征
6、（紫绀或苍白）用于监测的心电图 或BP仪故障受试者要求终止持续性室性心动过速在无诊断意义Q波的导联上出现ST段抬高（1.0mm）（非V1或avR）,相对指征试验中运动负荷增加，收缩压比原基础血压下降10mmHg，不伴有其它心肌缺血的征象ST段或QRS波改变，如ST段过度压低（水平型或下垂型ST段压低2mm）或显著的电轴偏移除持续性室性心动过速之外的心律失常，包括多源性室性早搏，室性早搏三联律，室上速，心脏阻滞或心动过缓乏力、呼吸困难、腿痉挛、跛脚发生束支阻滞或心室内传导阻滞难与室速鉴别胸痛加重高血压反应（无明显症状、SBP.250mmHg和/或DBP115mmHg）,（三）运动试验结果分析,运
7、动试验结果分析应当包括包括运动能力临床表现（试验过程中发生缺血性胸痛，特别是迫使运动试验终止的胸痛有重要意义）血液动力学（运动中收缩压和心率的反应）心电图反应（最常用的运动试验心电图阳性标准是QRS波群之后60-80ms ST段水平或下斜型压低/抬高大于或等于1mm）,二、运动试验诊断阻塞性冠心病,I类适应证：成年患者，根据其年龄、性别和症状（包括RBBB、静息心电图ST段压低1mm；2、已证实心肌梗死或冠造显示严重病变的明确诊断为缺血性心脏病患者，但也可以根据运动试验结果确定其危险度。,标准运动试验诊断的准确性,荟萃分析报道的运动试验的诊断准确性差别很大，对包括24,074例同时进行冠脉造影
8、和运动试验的患者的147个连续发表的报道的Meta-分析显示，敏感性和特异性均有较大的变异性（均数敏感性是68%，均数特异性是77%）。,三、心肌梗死后行运动试验,(一）心肌梗死后的运动试验意义：1）危险分层和预后评估；2）出院后运动量的心功能储备，包括家务及工作量评估，以及作为综合地减少心脏危险度及心脏康复期的运动锻炼的评估；3）评估药物治疗是否充分，以及是否需要应用其它的诊断或治疗措施。,（二）运动方案,可选用：1、亚极量运动试验；2、症状限制性运动试验。亚极量运动试验有预定的终点，常定义为120次/分的峰值心率或70%的预测最大心率或峰代谢当量为5。症状限制性运动试验是患者持续进行运动，
9、直至出现必须终止运动的症状或体征（例如心绞痛、疲劳、ST段2mm压低、室性心律失常、收缩压比静息时低10mmHg或更多等）。,（三）安全性,心梗后进行运动试验看起来是安全的。致死性心脏事件的发生率包括致死性心梗和心脏破裂为0.03%，非致死性心梗以及成功抢救的心跳骤停发生率为0.09%，复杂心律失常包括室速发生率为1.4%。症状限制性运动试验事件发生率为亚极量运动试验的1.9倍。,（四）心肌梗死后危险分层与预后,1、运动不能大规模的溶栓试验数据证实，不能进行运动试验的患者不良心脏事件的发生率最高。2、运动诱发的缺血研究证实心肌梗死后运动诱发的缺血型ST段压低是心脏死亡的一个很重要的预测指标。出
10、现症状性（而非无症状性）、缺血型ST段压低1mm，是心脏死亡率的独立预测指标。其它一些研究显示，只有ST段压低2mm，较低运动水平出现ST段压低、或已得到控制的心衰患者出现ST段压低才是死亡或非致死性心梗的独立预测指标。,3、运动能力 运动试验中所能达到的代谢当量水平，或运动持续时间，是心梗后发生不良心脏事件的一个很重要的预测指标。平板运动试验中未能达到5个代谢当量的运动量提示预后不良。4、血压运动试验中，收缩压未能升高10-30mmHg，被认为是心梗后发生不良心脏结局的独立预测指标。在有Q波的心梗患者，收缩压未能超过110mmHg提示预后不良，而在无Q波的心梗患者中则否。研究报告，在接受溶栓
11、治疗的患者，运动试验中峰值心率（次/分）与血压（mmHg）的乘积少于21700，是心梗后6个月内死亡率的独立预测指标（相对危险1.71）。,四、有症状或有冠心病史患者的危险评估和预后,I类适应证：（1）初始评估可疑或已知冠心病的患者，包括那些完全性右束支传导阻滞患者或静息ST段压低 0.1 mV的患者。（2）可疑或已知冠心病的患者，之前进行过评估，现在临床状况有明显的改变。（3）低危险度不稳定性心绞痛患者，发作后8至12小时，已无活动性缺血或心衰表现。（4）中等危险度不稳定性心绞痛患者，发作后23 天，无活动性缺血或心衰表现。,五、结合肺通气分析的运动试验,I类适应证是:(1)对拟行心脏移植术
12、的心衰患者进行运动耐量及治疗反应的评估。(2)辅助鉴别劳力性呼吸困难或运动耐量受限的原因是心源性的还是肺源性的,六、瓣膜性心脏病中应用运动试验,I类适应证：对既往曾有过不确定症状的慢性主动脉瓣返流患者，进行功能储备和症状性反应评估。,七、血运重建术前、后运动试验,I类适应证：(1)血运重建术前检测缺血。(2)对血运重建术后，存在提示缺血的复发症状患者进行评估。,八、心律失常中运动试验,I类适应证：（1）在安装频率应答起搏器患者中，确定适合的频率范围。（2）对考虑增加体力活动或参加竞技性体育的患者，评估有无先天性完全性心脏阻滞。,九、女性患者心电图分析的准确性,运动诱发的ST段压低，在女性患者不如男性患者敏感。这反映女性患者中严重冠心病的发病率较低，以及很多女患者不能运动至最大氧储备。ST段反应在女性患者中也认为是不够准确的。运动试验的标准方法包括，将ST段反应分类为阳性或阴性。在女性患者注意ST段压低的特征（临床表现），而不是单纯的ST段压低绝对值，可以提高运动试验的准确性。平板运动试验中女性和男性心绞痛发生率相似，但是女性患者中的劳力型心绞痛较少提示冠脉病变。,谢谢！,
