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1、典型病例,冠心病 不稳定型心绞痛,主要内容,病例介绍女性冠心病特点2007 年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南,病例介绍,患者，女性，59岁主因间断胸痛10余年加重5天,病例介绍,现病史：患者缘于10余年前无明显诱因出现胸痛，为心前区闷痛，无放射、无汗出、无恶心、呕吐等，持续约5分钟可自行缓解，未予重视。此后10余年间上述症状间断发作，性质、部位同前。自述1年前曾于当地医院行冠脉造影示:“弥漫性病变”，当地医院建议行冠脉搭桥术（具体不详），此后未正规治疗。近5天来因情绪激动，心前区闷痛症状发作频繁，每日2-3次，向两侧肩臂部、背部放射,含服硝酸甘油后持续20分钟至2
2、小时不等，为求进一步治疗入院。,病例介绍,既往史：高血压病史10余年，最高达180/100mmHg，未规律服药治疗型糖尿病10余年，平素皮下注射胰岛素治疗，未监测血糖月经史：15 3-5/28-30 50,查 体,T：37.2 P：95次/分 R：18次/分 BP：140/80mmHg 神清，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，心率 95次/分，律齐，第一心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。,入院心电图,入院心电图,辅助检查,血生化：1.92 17.6血常规：WBC 10.3109 N85.8%L13.3%心肌酶、尿、便常规、胸片、心脏彩超均未见明显异常,诊断,1
3、、冠心病 不稳定型心绞痛 2、高血压3级 很高危3、2型糖尿病4、高脂血症,治疗过程（一）,入院后给予抗血小板、抗凝、降压、调脂等治疗阿司匹林 100mg 1/日氯吡格雷 75mg 1/日盐酸贝那普利 10mg 1/日琥珀酸美托洛尔 23.75mg 1/日阿托伐他汀 20mg 1/日低分子量肝素钙 6000u iH 2/日盐酸地尔硫卓30mg q6h,治疗过程（二）,患者入院后多次发作心前区闷痛伴大汗、烦躁、不能平卧，较前明显加重，每次均持续数小时才能缓解。发作时BP140/80mmHg,心率100次/分，余查体较前无明显变化。发作时心电图示：ST段V3V6压低约0.1mv,T波V1V4 倒置
4、,I avl、avF V5 V6 低平。心肌酶、肌钙蛋白均无升高。经抗凝、解痉、扩冠、镇静、止痛、减轻心脏负荷等治疗，效果不佳，患者仍有上述症状间断发作。遂加用盐酸替罗非班 12.5mg 持续泵点三天，之后心绞痛发作逐渐减少。,发作时心电图,发作时心电图,治疗过程（二）,经上述综合治疗后患者病情逐渐平稳，偶有胸痛、胸闷发作，多发生在饭后或大便后。之后建议患者再次行冠脉造影。,冠脉造影及PCI结果,冠状动脉右优势型。左主干未见狭窄。前降支近段可见99弥漫性狭窄，远端散在斑块，前向血流 TIMI 2级。第一对角支纤细，开口可见60%管状狭窄。回旋支未见狭窄。右冠脉散在斑块，未见狭窄。结论：冠心病单
5、支病变PCI治疗：于前降支病变处植入Excel 2.75x24mm支架一枚。术后手术部位无夹层及边支闭塞。前降支前向血流 TIMI 3级。前降支PCI成功。,PCI过程,临床转归,患者术后至今日常活动未发作胸闷、胸痛不适。,病例特点,患者有多种冠心病易患因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、绝经女性、肥胖，并未进行正规治疗；发作时心电图有动态变化；应用大剂量抗血小板、抗凝、调脂、稳定斑块等药物综合治疗及支架植入后症状明显缓解,病例特点,发作时胸痛症状较重，且持续时间较长，达数小时，每次缓解须吗啡、冬非合剂或力月西静推或维持静点，但心肌酶学始终无变化。,主要内容,病例介绍女性冠心病特点2007 年A
6、CC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南,女性冠心病特点,一、临床表现缺乏典型症状：女性冠心病的临床症状不典型,主诉多,症状表现多样化。常表现为轻微胸部压迫感、紧缩感。典型的胸骨后压榨样疼痛相对较少，43%女性无任何胸痛症状。常见气短、呼吸困难、疲劳、乏力、出汗等非特异性症状。烧灼感或上腹痛等类似于消化系统的症状较常见，是男性的2倍。Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease:results from the National Instit
7、utes of Health-National Heart Lung and Blood Institute-sponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation(WISE)J.Circulation,2004,109:2993-299,女性冠心病特点,二、危险因素糖尿病：使女性心血管病的发生率增加37倍，男性增加23倍。高脂血症：甘油三酯与女性冠心病的相关性强于男性。多个危险因素并存对女性的影响更大,在Framingham研究中,同时合并三个以上危险因子的女性患者冠心病的风险是普通女性的5.9倍,而男性则为2.4倍。Risk factors for ca
8、rdiovascular disease in women J.Cardiol Rev,2001,18:11-16.Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level ame-ta-analysis of population-based prospective studies J.J Cardiovasc Risk,1996,3:213-219.,女性冠心病特点,三、心电图特点心电图检查对于
9、女性患者的准确性低于男性。静息心电图ST段异常，在男性是心肌灌注不良独立预测因素，在女性则不是。负荷心电图、负荷超声心动图能提高女性冠心病诊断的敏感性。,女性冠心病特点,四、冠脉病变非阻塞病变比例高：冠状动脉病变包括阻塞性和非阻塞性病变,阻塞性病变指经冠脉造影发现动脉狭窄程度50%的病变,狭窄75岁,发病率增至79%,已与男性持平。Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coronary syndromes J.JAMA,2002,288:3124-3129.,女性冠心病特点,五、女性激素的影响绝
10、经或女性激素缺失带来的影响是:HDL-C水平下降，LDL-C水平升高,TG水平升高,TG/HDL-C比值升高,依赖女性激素的内皮功能保护受到影响，致使冠心病的风险增加。但是女性激素用于冠心病一级和二级预防的临床试验,如HERS-Hormone Estrogen Replacement Study及WHI-Womens Health Initiaeive Equine等均表明获益小于风险。所以指南提出:绝经后妇女不能或不能持续应用雌孕激素合剂或其他激素预防心血管疾病。,主要内容,病例介绍女性冠心病特点2007 年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南,主要内容,危险分层治疗
11、策略选择药物治疗方案,危险分层,2007年指南,提出了Grace危险评分方法、TIMI危险评分方法、PRUSUIT危险评分三种危险评估方法且对这3种方法没有限制。,GRACE危险评分系统,根据患者的危险因素进行评分，然后将各积分相加（85分低危，85133分中危，133分高危）,TIMI危险评分,TIMI危险评分:以下变量符合为1分，不符合为0分，总分7分。（1）年龄65岁；（2）至少有3项冠心病危险因子（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史）；（3）既往冠脉造影证实有冠脉狭窄50；（4）就诊时心电图ST段移位；（5）最近24 h内至少有2次心绞痛发作；（6）过去7 d内使用过阿司匹林；（7）血清心
12、肌标志物升高。分别积分并加和（02分低危，34分中危，57分高危）。,主要内容,危险分层治疗策略选择药物治疗方案,治疗策略选择,有创治疗强化药物治疗仍有反复发作心绞痛或静息/低活动量时心肌缺血心肌生化标记物升高(TnT或TnI)新发生或可能新发生的ST段压低心衰的症状、体征出现;或者新出现二尖瓣反流/二尖瓣反流恶化无创性检查有高危表现血流动力学不稳定持续性室性心动过速6个月内曾行PCI治疗既往曾行CABG术危险评分为高危(例如:TIMI评分、GRACE评分)左室功能降低(LVEF40%),治疗策略选择,保守治疗危险评分为低危(例如:TIMI评分、GRACE评分)无高危情况下,患者及医师首选,主
13、要内容,危险分层治疗策略选择药物治疗方案,药物治疗抗血小板,1、阿司匹林（类）药物治疗未行支架植入,阿司匹林75162mg/d,长期应用;对植入金属裸支架者,阿司匹林162325mg/d,至少1个月,然后75162mg/d;植入药物洗脱支架者,阿司匹林162325mg/d,至少36个月,然后75162mg/d。2、氯吡格雷（类）没有置入支架（75mg/日）至少1 个月置入金属裸支架（75mg/日）至少1 个月，理想的是1年药物洗脱支架的患者，应当使用氯吡格雷（75mg/日）至少12个月禁忌使用阿司匹林或由于过敏或严重胃肠不适（可以加用胃肠保护 剂，例如质子泵抑制剂），则应给予氯吡格雷（75mg
14、/日）,药物治疗抗血小板,3、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（类）对于选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者在施行诊断性冠状动脉造影之前（上游）应当开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量）或静脉内糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（证据级别：A）对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，如果反复出现症状/缺血、心力衰竭或严重心律失常，应当施行诊断性血管造影（证据级别：A）。在诊断性血管造影（上游）之前，除了阿司匹林和抗凝治疗之外，还应当加用静脉内糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂（依替巴肽或替罗非班；证据级别：A）或氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量；证据级别
15、：A）对于做PCI的UA/NSTEMI患者，一般建议使用静脉内血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（证据级别：A）。,药物治疗抗凝,对于选择有创策略的患者，应用证明有效的证据级别：A的方案（包括依诺肝素和普通肝素）和证明有效的证据级别：B的方案（包括比伐卢定和磺达肝睽钠）。对于选择保守治疗策略的患者，应用依诺肝素或普通肝素（证据级别：A）或磺达肝睽钠（证据级别：B对于选择保守治疗策略并且有出血风险增高的患者，优先选择磺达肝睽钠（证据级别：B）。,药物治疗-受体阻断剂,前24小时开始口服-受体阻滞剂治疗，除外以下情况：有心力衰竭体征；有低心排状态证据；发生心源性休克的风险增加；其他应用-受体阻
16、滞剂的相对禁忌症（PR间期0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）。强调要早用-受体阻滞剂,越早应用效果越好,并且不再常规应用静脉制剂。,药物治疗-ACEI和ARB,对于肺充血或左室射血分数0.40的UA/NSTEMI患者，如果没有低血压（收缩压100mmHg或较基线值低30mmHg）或有用药禁忌症，前24小时内应当口服ACEI（证据级别：A）对于不能耐受ACEI和有临床或心力衰竭放射学证据或左室射血分数0.40的UA/NSTEMI患者，应当使用血管紧张素受体阻断剂（证据级别：A）。,药物治疗硝酸甘油,进行性缺血性胸部不适的UA/NSTEMI患者，如果没有禁忌证则应当
17、给予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分钟1一次共3次，然后评估是否需要给予静脉内硝酸甘油（证据级别：C）前48小时有指征应用静脉内硝酸甘油治疗持续性缺血、心力衰竭或高血压。决定使用静脉内硝酸甘油和所用剂量不应当影响其他已经证明能够降低死亡率的治疗（例如-受体阻滞剂或ACEI）（证据级别：B）,药物治疗-钙通道阻滞剂,对于持续性或频繁反复发作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用-受体阻滞剂的患者，如果没有临床严重的左心室功能不全或其他禁忌症，应当应用非二氢吡啶钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）作为初始治疗（证据级别：B）。,药物治疗-控制血脂（I类）,入院24小时之内评估空腹血脂（证据级别：
18、C）。所有UA/NSTEMI后的患者（包括血管重建治疗后的患者），如果没有禁忌症，无论基线LDL-C和饮食改善情况如何，均应该给予羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀药物）（证据级别：A）。对于住院患者，出院前就应当开始使用降脂药物（证据级别：A）。对于 LDL-C（100mg/dL）升高的UA/NSTEMI患者，应当开始降低胆固醇治疗或强化达标至LDL-C 100mg/dL（证据级别：A）。可以进一步降低至70mg/dL（IIa类，证据级别：A）。如果甘油三酯为200499mg/dL，则非HDL-C应当130mg/dL（证据级别：B）。如果甘油三酯为 500mg/dL，建议在降低LDL治疗之
19、前，使用贝特类药物或烟酸。还建议在治疗甘油三酯之后使LDL-C达标。如果可能，建议使非HDL-C130mg/dL（即超过LDL-C靶值30mg/dL）（证据级别：C）。,药物治疗-非类固醇类抗炎药物,非类固醇类抗炎药物（除阿司匹林）由于使用非类固醇类的抗炎药物(阿司匹林除外)会增加死亡率、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的风险,因此指南推荐UA/NSTEMI患者停用非选择性或环氧合酶(COX)-2选择性药物()。,药物治疗-磷酸二酯酶抑制剂,指南提出:使用西地那非24小时或他达那非48小时治疗勃起功能障碍的UA/NSTEMI患者不应当使用硝酸酯类药物。,药物治疗-抗氧化维生素和叶酸,在UA/
20、NSTEMI患者，不应当将抗氧化的维生素补充品（维生素E、维生素C或胡萝卜素）及叶酸应用于二级预防（证据级别：A）。,药物治疗-激素治疗,对于发生UA/NSTEMI绝经后的女性患者，不应当开始就给予雌激素加黄体酮或单独使用雌激素治疗进行冠状动脉事件的二级预防（证据级别：A）,指南新特点,1、2002年UA/NSTEMI指南推荐早期的介入治疗策略（诊断性冠脉造影和血运重建），2007年更新后的指南要求对患者进行危险分层和危险评分。把患者分为为高危、中危和低危，然后再进行治疗策略选择。肌钙蛋白作为心肌损害的生化标记物，BNP作为评价整体心脏风险的标记物。2、对不稳定和高危的患者，推荐早期的介入策略
21、，通过机械开通冠脉血流手段，以恢复和保持心肌的正常灌注水平。3、对于稳定和低危的UA/NSTEMI病人，指南建议保守的治疗策略，并进行非侵入性的负荷试验（负荷超声心动图、负荷ECT等）。指南同时指出，尽管PCI可使高危患者获益，但对于低危的女性患者有害，抗血小板和抗凝治疗的成功也部分依赖于疾病的危险分层。,指南新特点,4、对于植入药物洗脱支架（DES）的患者，建议抗血小板药物氯吡格雷75mg/d至少一年。对SES（西洛莫斯药物洗脱支架），建议阿司匹林（162-325m/d）3个月，PES（紫杉醇药物洗脱支架）6个月，然后（75-162mg/d）维持。5、对于保守治疗和未接受支架植入的UA/NS
22、TEMI患者，建议阿司匹林（75-162mg/d），以及氯吡格雷75mg/d 服用至少1个月。而植入金属裸支架（BMS）的患者，建议阿司匹林（162-325mg/d）至少一月，然后（75-162mg/d）维持；氯吡格雷75mg/d 服用至少1个月。6、所有住院治疗的UA/NSTEMI患者，应避免使用除阿司匹林外的非甾体类抗炎药。对于绝经后妇女的激素替代疗法也应停止。,指南新特点,7、为减少UA/NSTEMI患者的复发风险，新指南强调出院后的二级预防治疗。强调戒烟的重要性。推荐使用ACEI类以减少左室重构，以及对于不能耐受ACEI和有临床和心力衰竭放射学证据或LVEF降低的UA/NSTE-MI患
23、者,均应当使用ARB类药物(a)。8、尽管2002年的指南中推荐补充高剂量的抗氧化剂维生素如-胡萝卜素、维生素E、维生素C以及叶酸，但更新的指南指出根据临床试验的结果，提示这些药物无益甚至有害。9、与2002年指南相比，新指南强调对低密度脂蛋白（LDL-C）和血压的控制。要求将LDL-C降低到100mg/dl以下，理想目标70mg/dl；血压140/90mmHg，对于糖尿病和慢性肾病患者，要求将血压控制在130/80mmHg以下。,适应证分类类:指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。类:指那些有益性或有效性的证据存在不同观点或意见分歧的操作或治疗。a类:有关证据/观点倾向于有用/有效。b类:有关证据/观点不能充分说明有用/有效。类:指那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些情况下可能是有害的操作或治疗。资料分级A级:资料来自多中心大规模临床随机对照试验。B级:资料来自例数有限的对照试验或非随机试验等。C级:专家们的一致意见是建议的主要根据。,
