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1、心肌梗死患者ICD一级预防:植入时机的选择,黄徳嘉四川大学华西医院心内科,急性心肌梗死后不同时间段心脏性猝死的危险评估PCI对心脏性猝死危险的影响植入ICD：Whom and When?,急性心梗早期（48h）的室性心律失常,急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。室颤/室速最常发生在发病4小时之内。随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。,急性心梗早期（48h）的VT/VF：原发和继发,定义：原发性VT/VF：无心衰或心源性休克的临床表现，VT/VF为急性电事件继发性VT/VF：为心衰或心源性休克的并发症，预后极差,心梗早期原发性VT/VF发生
2、率,在急性心梗早期（48h）,原发性VF发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗有关：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI原发性VF者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无预测价值原发性VT/VF并不是植入ICD的指征,Solomon SD et al:NEJM 2005;352:2581-2588,左心室射血分数对猝死和心脏骤停的影响,Solomon SD et al.NEJM 2005;352:2581-2588,心梗后猝死和心脏骤停发生时间与LVEF的关系,Solomon SD et al.NEJM 2005;352:2581-2588,心肌梗死后猝死的危险因素,MPIP研究 Moss et
3、 al.NEJM 1983；309：331,心梗后猝死危险与时间的关系,直接PCI后一年死亡率的预测因素CADILLAC RISK SCORE,Halkin A,et al.JACC 2005;1397-1405,冠心病心脏性猝死的病理学机制 Buxton AE Heart Rhythm 2009;6:836,急性缺血ACSLVEF 正常,尸解占60%,慢性病变，梗死后瘢痕心肌纤维化心脏重构心衰LVEF,尸解占25%,慢性病变+急性缺血LVEF 正常或下降,尸解占15%,对心梗病人，LVEF=35%，左心室存在较大的癍痕，即使采用血运重建，-阻滞剂，ACE抑制剂治疗，远期发生致命性室性心律失常
4、的危险也是增加的。ICD对降低总死亡率，预防猝死可能有益，这种益处可能随着时间的推移而表现得更明显。,心脏性猝死一级预防试验中，血运重建病人占大多数MUST66%（n=704）MADIT 71%（n=196）MADIT-II77%（n=1232）,MADIT-II 亚组分析,血运重建后ICD的益处与时间相关Time dependence of defibrillator benefit after coronary revascularizationGoldenberg I et al.JACC 2006;47:1811,ICD对总死亡率和心脏性猝死的影响,死亡危险与血运重建的时间关系（危险比）,心脏性猝死与心梗、心衰的时间关系Maastricht Circulatory Arrest Registry,心梗 心脏骤停 9.7+7.5年心衰症状 心脏骤停 4.3+6.3年 Gorgels A PM et al:Euro Heart J 2003;24:1204,心肌梗死后ICD植入的最佳时间,DINAMIT试验（ICD early after MI）入选条件,年龄18-40岁EF0.35心梗后6-40天HRV指标阳性-Hohnloser et al:NEJM 2004,心梗后心脏性猝死于LVEF和时间的关系,LVEF35%,LVEF40%,在等待期间可使用佩戴式除颤器,
