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1、心肺复苏的新措施新进展,哈医大四院 心内科李学奇 张丽丽,概 念,心跳骤停：是由于各种原因导致心脏有效搏动停止，心脏排血功能突然终止。表现为：意识丧失；大动脉搏动消失；呼吸停止。心电图：心室颤动、心室静止、电-机械分离,指南的变迁,1956年：Peter Safar 和James Elam 提出口对口人工呼吸1960年：Kowenhoven提出封闭式胸部按压（Closed chest cardiac massage）1966年：美国AHA发布首个心肺复苏指南2000年：第一部国际心肺复苏指南公布2005年：国际心肺复苏指南更新2010年：同时发表于Circulation循环和Resuscita
2、tion复苏两份期刊上的2010 年 ILCOR 国际心肺复苏及心血管急救指南及治疗建议,是根据数以万计已由同行讨论的复苏研究总结出的国际临床指南,概 述,证据评估过程包括由来自 29 个国家的 356 名复苏专家，进行为期 36 个月的分析、讨论和探讨专家们制作了包括 277 个复苏和心血管急救主题的 411 份科学证据总结,更新的内容,基础生命支持高级心血管生命支持新的用药方案心脏骤停后的治疗培训实施和团队,基础生命支持（BLS）,高质量心肺复苏,按压速率至少为每分钟 100 次成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外
3、按压的中断（10s）避免过度通气,高质量心肺复苏,对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压通气比率建议值(30:2)并未更改实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压（速率为每分钟至少 100 次）且不必与呼吸同步之后，可按照大约每 6 至 8 秒钟 1 次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约8至10次呼吸）,高质量心肺复苏,理由：按压是通过增加胸廓内压力和直接压迫心脏产生血流按压可以为心脏和大脑提供血流、氧和能量如果给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效,从 A-B-C 更改为 C-A-B,建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持
4、程序从 A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为 C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）,从 A-B-C 更改为 C-A-B,理由：心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而且初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤在 A-B-C 程序中，胸外按压往往会被延误，C-A-B 程序可以尽快开始胸外按压，尽量缩短通气延误时间,启动急救系统EMS,2010年：医务人员不应延误启动急救系统，还应同时获得两点信息：施救者检查患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常无反应 心肺复苏 启动急救系统，AED10 秒钟内没有触摸到脉
5、搏 心肺复苏并使用 AED溺水导致 窒息性骤停 胸外按压、人工呼吸，在 5 个周期 启动EMS,新的成人生存链,新的成人生存链,立即识别心脏骤停并启动急救系统尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压快速除颤有效的高级生命支持综合的心脏骤停后治疗,环状软骨加压,2010（新）：不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压2005（旧）：仅在患者深度昏迷时采用环状软骨加压，而且通常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者,环状软骨加压,1961年Sellick首先提出环状软骨加压(cricoid pressure，CP)方法（也称Sellick法），藉施压于环状软骨，使之压向脊柱，由此可压闭食管而防止胃
6、内容物返流误吸入呼吸道,环状软骨加压,理由：七项随机研究结果表明，环状软骨加压可能会延误或妨碍通气，而且采用环状软骨加压的情况下仍然有可能发生误吸培训施救者正确使用该方法的难度很大,自动体外除颤器(AED),主要问题及更改的总结在公共场所的生存链系统中结合AED使用双相波和单相波的比较固定能量和增强能量的比较先进行电击和先给予心肺复苏电极位置对装有植入式心律转复除颤器患者进行体外除颤,自动体外除颤器(AED),2010（重新确认的 2005 版建议）：虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备 AED 以便进行早期除颤（目标是在倒下后 3 min内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经
7、常使用除颤器的区域医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果（3min;4-5min)我们要求1min,体外除颤器能量,2010（未更改 2005 版本的内容）：数据表明，如果双相波形电击的能量设定相当于 200 J 或更低的单相波电击，则终止心室颤动成功率相当或更高尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量，亦不能确定哪种波形对提高存活率更好（单相波或双相波）如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器不同制造商采用不同的双相波形电击配置，并未直接比较为人体使用这些配置的相对有效性急救人员应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量（120 至 200J），如果剂量未知，可以考虑使用最大剂量,
8、儿童除颤剂量,儿童除颤剂量,为儿童使用 AED 目前包括婴儿2010（新）：如果尝试使用 AED 为 1 至 8 岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED（如果有）如果施救者为心脏骤停的儿童实施心肺复苏，但没有儿科型剂量衰减 AED，则可使用普通 AED对于婴儿（1 岁以下），建议使用手动除颤器，如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减 AED，如果二者都没有，可以使用普通 AED,儿童除颤剂量,理由：目前没有足够的证据支持对儿童除颤的现有建议剂量进行重大更改使用单相波形时，2 J/kg 的首剂量可消除 18%到 50%的心室颤动病例，没有足够证据可用于比较提高剂量的成功率病例报告的记录是最
9、高使用 9 J/kg 的剂量进行成功除颤，且没有副作用需要更多研究,固定能量和增强能量,2010（未更改 2005 版本的内容）：尚未确定首次电击或后续电击的最佳双相波能量级别，故无法针对后续双相波除颤尝试的所选能量给出确定的建议值根据现有证据，如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别,先给予电击与先进行心肺复苏,2010（重新确认的 2005 版建议）：院外心脏骤停且现场有 AED时，应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用 AED在医院和其他机构使用现场的 AED 或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽早使
10、用准备好的 AED/除颤器,先给予电击与先进行心肺复苏,如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿到除颤器对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏,先给予电击与先进行心肺复苏,理由：如果发生心室颤动已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量，进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高通过电击消除心室颤动（除颤）并恢复自主循环的可能性两项研究证明了先进行心肺复苏而不是先给予电击的好处，虽然在给予电击之前进行 1.5 至 3 分钟的心肺复苏并不能提高心室颤动的整体存活
11、率，但是从呼救到急救人员抵达时间为 4 至 5 分钟或更长时，先进行心肺复苏的策略确实可提高心室颤动患者的存活率,电极片位置,理由：新的数据证明，四个电极片位置（前-侧、前后、前-左肩胛以及前-右肩胛）对于治疗心房或心室心律失常的效果相同同样，为便于进行培训，美国心脏协会课程传授的默认位置仍为 2005 版指南中建议的位置没有研究直接评估电极片或电极板的位置对除颤成功与否（以恢复自主循环为标准）的影响,装有植入式心律转复除颤器患者的体外除颤,2010（新）：前-后以及前-侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置对于使用植入式心律转复除颤器或起搏器者，放置电极片或电极板位置不要导致
12、除颤延迟应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上2005（旧）：如果通常放置电极片的位置有植入式医疗装置，电极片应距离该设备至少 2.5 厘米,装有植入式心律转复除颤器患者的体外除颤,理由：与 2005 版本中使用的语气相比，该建议语气略显柔和如果电极片过于靠近起搏器或植入式心律转复除颤器，则在除颤后对应装置可能会出现故障一项研究证明，如果将电极片放在距离上述装置至少 8 厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能单极起搏的起搏器尖峰可能会使 AED 软件混淆，并妨碍心室颤动检测（进而妨碍给予电击）向施救者传达的主要信息是注意电极片或电极板相对于植入式医疗装置的放置位置不应该导致延
13、误除颤,胸前捶击,2010（新）：胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击,机械心肺复苏装置,多种机械心肺复苏装置已成为近期临床研究重点使用这些装置开始治疗（即应用和摆放装置）有可能延误或中断为心脏骤停患者实施心肺复苏，所以应对施救者进行培训以尽可能减少胸外按压或除颤过程的中断为院外心脏骤停成人使用阻力阀装置可提高恢复自主循环的几率和短期存活率，但并未提高心脏骤停患者的长期存活率,高级心血管生命支持,2010 版心血管病高级生命支持(ACLS)中
14、的主要更改如下：1.建议进行二氧化碳波形图定量分析，以监测气管插管位置和心肺复苏质量2.简化传统心脏骤停流程，强调高质量心肺复苏的重要性3.进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环4.不再建议在治疗无脉性心电活动(PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品5.建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法6.建议使用腺苷7.恢复自主循环后，在重症监护病房进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗,通过监护生理参数来指导心肺复苏,包括足够的氧气和早期除颤CPR的监测：、直接动脉压监测、呼气未CO2浓度(PETCO2)监测、脉搏
15、氧饱和度(SpO2)或透皮氧分压(tcPO2)、有创或无创血流动力学、无创脑氧饱和度,心脏起搏（2010年同2005年）,无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理有脉搏但有症状的心动过缓患者，且对药物无反应的 患者进行经皮起搏如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以 开始经中心静脉心内起搏,提出新的用药方案,1.不再建议治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿品，2.有脉搏规律心动过速建议使用腺苷3.治疗有症状不稳定型心动过缓时，建议静脉输注增强心律药物4.肾上腺素：一部分患者（例如，ACS）给予过量肾上腺素，可能导致并发症，鼓励急救操作者启动急救系统，然后再给第二次剂量的肾上腺素
16、5.胸部不适时服用阿司匹林*：咀嚼阿司匹林,心肺复苏后的综合治疗措施新增部分,恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注转运到有综合心脏骤停后治疗系统的医院或监护病房识别并治疗ACS和其他或逆病因控制体温以促进神经功能恢复预测治疗和防止多器官功能障碍避免过度通气和氧过多,低温治疗,降低体温/脑温,降低脑代谢,减轻脑水肿,降低颅内压,改善脑灌注,改善氧供需平衡,减少酸中毒抑制氧自由基过氧化反应,减少脑细胞死亡,小结,CPR传统三个步骤改为：CAB心血管急救生存链改为5个生存链高质量心肺复苏强调按压的重要性按压频率至少100次/分按压深度5cm保证每次按压后胸廓回弹按压间断不超过10s用药方案的更新,谢谢！,
