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1、Roche blood gas solutions-HospPoC Marketing 2009 page 1 2009 Roche,心脏标志物检测在临床中的应用,罗氏集团概况与架构CK-MB,MYO,TNT,NT-proBNP,D-DIMER在临床中的应用仪器介绍,罗氏集团 源于创新和科技的领先者,制药和诊断的完美结合集合制药与诊断的科研、开发和市场运作的综合实力于一体网络全球最前沿的生物科技个性化健康服务的先锋,提供个性化的健康服务,制药,诊断,早期检测,预防,诊断,治疗,治疗监测,罗氏集团架构,诊断,健康医护部,应用科学部,制药,制药,中外,基因泰克,专业诊断部,分子诊断部,组织诊断部,
2、实验室,专业诊断产品线从实验室诊断到床边诊断的全面解决方案,临床,ICU/急诊,优化工作流程,Lab ResultsHDL:77LDL:81HbA1c:70,ClinicalChemistry,BGE,Coagulation,Serum Work Area,cobas IT,Immunology,Reflotron,Pre-Analytics,Urinalysis,cobas h 232,Roche Near Patient Testing 临床快速检测的全面解决方案,罗氏公司概况与架构CK-MB,MYO,TNT,NT-proBNP,D-DIMER在临床中的应用仪器介绍,CK-MBMyoglo
3、binTNT,25,20,15,10,5,0,1,3,5,7,10,days after onset of AMI,multiples of reference range,MyoglobonCK-MBLDHTroponin ITroponin T,急性心梗时心脏标志物的释放,临床知识,French J and White H Heart 2004;90(1):99106.,Confidential:For Internal Use Only,肌钙蛋白T研究心脏特异性,CK-MB,CK-MB 同功酶,CK-MB主要存在于心肌，在CK的三种同功酶中对心肌坏死的检测最具特异性首次CK-MB诊断AM
4、I的敏感性为2357%CK-MB的特异性很高，报道可以达到9799%在骨骼肌的CK中，CK-MB占到总量的3%左右，因此骨骼肌坏死时也会发生CK-MB的非特异性升高,Myoglobin,肌红蛋白,肌红蛋白心肌和骨骼肌的肌肉组织中，AMI病人在症状出现的1-2h之后就会有肌红蛋白水平的升高检测肌红蛋白最好应该在病人症状出现的6h之内。由于肌红蛋白在症状发生的12-36h之后会很快消失，因此在就诊延误的胸痛病人中的诊断价值有限在症状出现后马上就诊的急诊病人，肌红蛋白诊断心肌梗死的敏感性要优于CK-MB，两者分别为55%和23%由于肌红蛋白普遍存在于骨骼肌中，因此骨骼肌损伤的病人也会出现肌红蛋白水平
5、升高。,TNT,2007 ESC ACS Guideline中Troponins成为唯一推荐的生化标记物,Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物Troponins更高的敏感性使得部分CKMB阴性的NSTEACS患者也能被检测出两次间隔612小时Troponins的阴性结果才能筛除AMIEuropeon Heart Journal(2007)28,1598-1660,症状,询问病史,心电图,生化检测,危险分层,诊断,治疗,胸闷，胸痛,怀
6、疑急性冠脉综合症,持续ST段抬高,ST/T段异常,心电图正常,肌钙蛋白阳性,肌钙蛋白阴性X2,高危 低危,非ST段抬高心梗 高危不稳定性心绞痛,介入治疗 非介入治疗,ST段抬高心梗（STEMI）,再灌注,肌钙蛋白T的临床应用2007 ESC ACS诊断流程,内容,肌钙蛋白的生物化学TNT vs TNITNT在临床中的应用心力衰竭诊断和排除急性心力衰竭患者及其他的预后评估心力衰竭治疗指导,什么是肌钙蛋白,肌钙蛋白是横纹肌收缩的重要调节蛋白，主要存在于心肌及骨骼肌中，由三个亚单位组成:TnC、TnT、TnI。心肌损伤（坏死）时释放出来的一种组织蛋白。,肌钙蛋白的生物学心脏特异性,肌纤维由平行的粗丝
7、和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白C结合Ca离子 存在于骨骼肌和心肌 肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中 肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩 仅存在于心肌中,心肌纤维,肌钙蛋白的组织含量,在心肌内cTnI的含量大约为5mg/g湿重组织，cTnT的含量大致为10.8mg/g湿重组织，CK-MB仅1.4mg/g湿重组织；cTn主要结合于心肌肌纤维中，少量（cTnI的2.8%4.1%；cTnT的6%8%）在细胞浆中以游离形式存在。,释放形式 心肌细胞损伤后，游离cTnT较早释放形成第一个峰
8、，随后结合于肌纤维中的cTnT逐渐释放而出现第二个峰；由于细胞液中的含量较少，cTnI释放通常只有一个峰。cTn一般在心肌损伤后3 4h外周血中出现增高，最高值在12 24h,增高可持续7 10天（cTnI）或10 14天（cTnT）,Korff S et al,Heart,2006;92:987-993.Wu A et al,Clin Chem 1998;44:11981208.Katrukha A et al,Clin Chem 1997;43:1379-1385.,Troponin T的存在形式单一而Troponin I有多种存在形式,Troponin I易发生蛋白质水解和酶代谢降解在体
9、内体外都可发生有多种存在形式:自由的和复合形式蛋白结合形式复合的非肝磷脂形式磷酰基形式Troponin T单体是TnT唯一的存在形式,与肌钙蛋白I的比较肌钙蛋白T升高的血清试管各进行14次不同的肌钙蛋白I检测，结果各不相同，不具可比性。不同肌钙蛋白I的临床检测无法相互转换,Panteghini M et al.Clin Chem 2004;50:327332.,肌钙蛋白T的检测优势标准化,不同TNI试剂间比较,不同的厂家有不同的临界值,TNT vs.TNI,死亡率(%),James S.Am J Med 2003;115:178-184.,FRISC II研究:TroponinT 越高，患者短
10、期和长期心梗死亡风险越大,肌钙蛋白T的临床应用心梗的预后评估,死亡率(%),James S.Am J Med 2003;115:178-184.,GUSTO-IV研究:越高患者短期和长期心梗死亡风险越大,肌钙蛋白T的临床应用心梗的预后评估,Troponin T P=0.0097,Troponin IP=0.0821,Confidential:For Internal Use Only,Abbas N et al.Clin Chem 2005;51:2059-66.,肌钙蛋白T 能够帮助评估ESRD(终末期肾病）患者预后情况,而肌钙蛋白I则不能,肌钙蛋白T检测优势 肾衰的预后评估,心脏标志物的评
11、价,微小梗死：cTnI或cTnT是评价心肌坏死首选标志物，微小区域坏死也能检查到cTn的升高动态变化：cTn应在初诊及69小时后重复测定排除心梗：如初期cTn检测阴性而临床又高度怀疑急性心肌梗死时应在1224小时后再次测定持续时间：心肌梗死cTn水平升高可在发作后持续714天,NT-proBNP,2008ESC心衰指南,BNP/NT-proBNP是诊断和排除HF的最佳生物学标记物其在诊断和排除心衰的临床应用价值与超声相当，但更为简单快捷，适合急诊使用,根据年龄分层，诊断急性呼吸困难患者心力衰竭（HF）NT-proBNP的最优截定点,Eur Heart J 2006;27:330-337,NT-
12、proBNP Plus能诊断和排除心衰诊断急性心衰的最优截定点,内容,生物化学NT-proBNP vs BNPNT-proBNP在临床中的应用-帮您实现心衰的全程管理心力衰竭诊断和排除心力衰竭治疗指导急性心力衰竭患者及其他的预后评估,BNP与NT-proBNP的合成与分泌,COOH,proBNP,BNP,N端-proBNP,pro-BNP(aa1-aa108),BNP(aa77-aa108),NT-proBNP(aa1-aa76),NT-proBNP和 BNP,NT-proBNP 和 BNP的体外稳定性比较,Yeo,et al.Multicenter Evaluation of the Roc
13、he NT-proBNP Assay and Comparison to the Biosite Triage BNP Assay.Clin Chem Acta 2003;338:107-115.,proBNP vs.BNP,更长的半衰期:60-120 分钟（BNP仅20分钟）,为什么检测NT-proBNP?,更高血浆浓度，更易被检测,更容易反映早期或轻微心功能的变化,不与外源性BNP存在交叉活性,监测BNP治疗效果,NT-proBNP的应用急性心力衰竭诊断和排除,NT-proBNP在急诊呼吸困难诊治中的应用研究（PRIDE研究）The ProBNP Investigation of Dysp
14、nea in the Emergency Department(PRIDE)StudyNT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析（ICON研究）The Value of NT-proBNP for the Evaluation of Acute CHF:A Multicenter,International Meta-Analysis of 1256 SubjectsThe International Collaborative on NT-proBNP,PRIDE 研究研究设计入选标准：大于等于21岁有知情同意权的患者，有呼吸困难症状排除标准：严重的肾功能衰竭；胸部外伤后出现
15、的呼吸困难；由于心肌梗死出现的呼吸困难；研究过程入选患者进行特征数据收集和常规检查（心电图、胸片、血常规等抽血用于ProBNP检测在进行完临床评估和得到各种常规检查报告后（除ProBNP），由急诊室的主治医生对患者的诊断作出倾向性的判断如果患者转入病房治疗，后续治疗经过需要记录随访时间：60天,JL Januzzi et al.Am J Cardiol 2005;95:948-54,急性心力衰竭诊断和排除,研究结果：599例完成随访 209(35%)被诊断为急性心衰 390例(65%)为非急性心衰 355例既往无心衰史 35例非心源性呼吸困难但既往有CHF病史,JL Januzzi et al
16、.Am J Cardiol 2005;95:948-54,NT-proBNP在临床中的应用急性心力衰竭诊断和排除,CHF患者和非CHF患者的proBNP值有显著性差异,NT-proBNP与心衰纽约分级,NT-proBNP在急诊中的应用 急性心力衰竭诊断和排除,ICON 研究研究目的：在PRIDE研究基础上，首次通过国际多中心分析，明确NT-proBNP在急诊心衰患者诊断、预后中的价值和参考范围研究中心：PRIDE 研究组和美国波士顿曼彻斯特总院心内科(n=599)荷兰马斯特里赫特大学附属医院心内科(n=363)西班牙巴塞罗那de la Santa Creu i Sant Pau医院心内科(n=
17、89)新西兰克赖斯特彻奇医学和健康科学学院医学院心脏内分泌研究组(n=205),Januzzi et al.Eur Heart J 2006,急性心力衰竭诊断和排除,At 300 pg/ml:Sens.=99%Spec.=68%PPV=62%NPV=99%Accuracy=83%,排除,JL Januzzi et al.Am J Cardiol 2005;95:948-954,NT-proBNP诊断急性CHF的截点在300pg/ml时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值,急性心力衰竭诊断和排除,在住院期间检测NTproBNP水平的变化能够预测死亡率和再入院率,P.Bettencourt et a
18、l.Circulation 2004;110:2168-74,心力衰竭的治疗指导,急性心衰,非急性心衰,Arch Intern Med 2006;166:315-320,NT-proBNP也能预测非急性心衰患者的死亡，提示此标记物对预测心衰以外呼吸困难病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有一定作用。,无论有无心衰，NT-proBNP越高，急性呼吸困难患者一年生存率越低,急性呼吸困难及急性心力衰竭患者的预后评估,Am Heart J 2006;151:1313-1321,心肾综合征患者中，NT-proBNP水平升高,患者有更高的病死率,急性心力衰竭患者的预后评估,NT-proBNP有助于判断ACS患者
19、的一年病死率,James Stefan K et al.Circulation 2003;108:275-281,急性冠状动脉综合症的预后评估,心力衰竭诊断和排除心力衰竭治疗指导急性心力衰竭患者及其他的预后评估,NT-proBNP在临床中的应用-帮您实现心衰的全程管理,D-Dimer,D-二聚体D-Dimer纤维蛋白的降解产物。D二聚体的浓度可以反应血管内的血浆的纤溶活性。D二聚体的浓度升高表明纤溶和凝集的活性升高。,小结：筛查深静脉栓塞（DVT）和肺静脉栓塞（PE）的标志物作为诊断第一步骤能通过避免其他不必要的后续诊断和治疗而节省开支,D-Dimer 在临床的应用,罗氏公司概况与架构CK-M
20、B,MYO,TNT,NT-proBNP,D-DIMER在临床中的应用仪器介绍,样本要求：全血测试项目：CK-MB 肌钙蛋白TTNT肌红蛋白Myoglobin氨基末端脑钠肽 proBNPD-二聚体D-Dimer,cobas h 232心脏标志物检测仪,cobas h 232 心脏标志物检测仪快速测试时间,1,2,3,简单的三个步骤易于操作,cobas h 232 心脏标志物检测仪简单的三个步骤易于操作,cobas h 232,益处提高诊断的准确度无需专业培训,即可操作即刻进行诊断和治疗方案的制定,特点检测结果与实验室仪器的一致性3个简单操作步骤,直观的图标8/12分钟快速检测结果,cobas h 232 心脏标志物检测仪产品特性,Thank you for your attention,
