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1、心脏骤停与心肺脑复苏,救？怎么救？“没救！”,大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏,河南女孩雨中跪地救人 被赞“最美90后护士”,7月14日下午1时许，河南省郑州市西三环高架桥下，一位40多岁女士突然从10米左右的高架桥上滑落下来，当场昏迷不醒。正在轮休的张鑫娜恰好办事路过此处，随后，跪在地上为其进行了心肺复苏和人工呼吸。,佛山“最美护士”：街头跪地抢救建筑工人,8月31日上午8时许，广东佛山，45岁的建筑工人傅文满推着斗车去工地上班，在经过佛山禅城文沙路时，突然倒地昏迷不醒。两名路过的女子出手相救，其中一名红衣女子还用人工呼吸的方法为男子进行急救，直到救护车到场，两名女子才离去。
2、,心脏骤停（cardiac arrest）是指各种原因所致心脏突然停止搏动，有效的泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。心脏骤停可发生于任何人 任何时间 任何场所 没有任何先兆,心脏骤停的概念,鉴 别,心脏骤停 cardiac arrest 心脏停搏 asystole 心脏猝死sudden cardiac death,是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏,是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏,是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法
3、预料的自然死亡。强调自然、快速、不被预知。,心源性原因 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.心肌病变 3.主动脉疾病 4.瓣膜性心脏病 5.其他心脏疾病非心源性原因 1.呼吸停止 2.严重的电解质与酸碱平衡失调 3.药物中毒或过敏 4.电击、雷击或溺水 5.麻醉和手术意外 6.其他,心脏骤停的原因,心肌梗死缺氧酸中毒麻醉药电解质紊乱心肌炎,过敏因子心肌炎心脏传导阻滞麻醉药酸中毒缺氧高碳酸血症心肌缺血心瓣膜病低温迷走神经兴奋交感神经兴奋,冠状动脉硬化冠脉栓塞冠脉痉挛休克,失血心包填塞心瓣膜病,心肌收缩力减弱,心脏骤停,心律失常,冠脉灌注不足,心输出量降低,心脏骤停环及心脏骤停发生原因,心脏骤停的类
4、型心室颤动（ventricular fibrillation，VF）无脉性室性心动过速（ventricular tachycardia,VT）心室静止（ventricular standstill）心电机械分离（electro-mechanical dissociation，EMD,心室颤动：简称室颤，是心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)；心电图表现为QRS波群完全消失，出现大小不等、极不均匀的颤动波，是极严重的心律失常。若颤动波幅高、快，较容易复律；反之颤动波幅低、慢，复律可能性小。,无脉性室性心动过速：指出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，心排血量为零或接近为零，以致患者
5、意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止。,心室静止：就是心房、心室肌完全丧失电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见P波。,心电机械分离：指心肌虽有电生物活动，但无有效的机械活动，断续出现间断而弱的“收缩”。心电图表现为间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群,心脏骤停的临床表现,1、意识丧失2、大动脉波动消失3、呼吸停止4、瞳孔散大 5、面色苍白或紫绀6、短暂抽搐，随即全身瘫软 心跳呼吸是否停止，应作综合判断。不可因反复判断延误抢救时机,时间就是生命,心脏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失，突然倒地。30秒全身抽搐。60秒自主呼吸逐渐停止。3分钟开始出现脑水肿。4-6分钟开始
6、出现脑细胞死亡。8分钟“脑死亡”“植物状态”。心肺复苏术“黄金4分钟”,心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%,心脏骤停1分钟内实施CPR成功率90%心脏骤停4分钟内实施CPR成功率约60%心脏骤停6分钟内实施CPR成功率约40%心脏骤停8分钟内实施CPR成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心脏骤停10分钟后实施CPR成功率几乎为0,心脏骤停诊断,最可靠而出现较早的临床征象是意识丧失大动脉搏动消失,心肺脑复苏,Cardiao-pulmonary-cerebral resusciation,心肺复苏的历史,1958年，Safar发明了口对口呼吸1960年
7、Kouwenhoven首先创立并倡导不开胸心脏按压术。1974年美国心脏协会（AHA)开始制定心肺复苏指南。分别于1980、1986、1992年多次修订再版。2000年第一部国际心肺复苏指南正式发表。2005年修订2000年指南。2010新CPR指南2015版心肺复苏指南更新,美国心脏协会心血管急救成人生存链,1.立即识别心脏骤停并启动急救系统2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗把在院内和院外出现心脏骤停的患者区分开，确认患者获得就治的不同途径。,2010新增,2005版,2015新增,美国心脏协会心血管急救成人生存链,心肺脑复苏术（C
8、PCR）（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation）是指对呼吸/心脏骤停病人所采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护的紧急医疗救治措施。若能在心脏骤停4分钟内进行BLS，8分钟内进行心脏除颤，则存活率可达40,骤停前期,机体潜在的疾病及促发心脏骤停的因素影响心肌细胞代谢,心脏骤停引起血液循环中断数秒钟内即导致组织缺氧和有氧代谢中断,全身缺血延续胸外按压心排出量仅为正常时的30%左右并随着复苏胸外按压时间的延长而下降,复苏后综合征定义为严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭,病理生理机制,骤停期,复苏期,复苏后期,（一）基础生命支持（basi
9、c life support BLS）,（1）迅速准确地判断心肺功能衰竭或停止；（2）立即实施初级心肺复苏术，以从体外 支持病人的心泵循环和通气；（3）通过BLS，至少能维持人体重要脏器的 基本血氧供应，直致延续到建立高级 生命救护或恢复自主的心跳、呼吸活动。,基础生命支持步骤,C：(Circulation)人工循环 A：（Assessment+Airway）畅通呼吸道 B：（Breathing）人工呼吸 D：（Defibrillation)除颤,2010新CPR指南变化,1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高。2、动物数据
10、表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化。3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。,理 由,基础生命支持主要内容,1,检查脉搏,2,启动EMSS,3,胸外按压,4,开放气道,5,人工呼吸,6,判断反应,7,电 除 颤,一、判断反应,判断病人的意识、呼吸 排除危险，确保病人及医护人员安全，通过动作和声音的刺激判断有无意识、呼吸。,判断意识:你怎么了？,二、检查脉搏,成人及儿童：检查颈动
11、脉婴儿（小于1岁）：检查肱动脉或股动脉检查脉搏的时间要少于7s,三、启动EMSS 呼救 一旦初步确定病人为心脏/呼吸骤停,应立即招呼医生或其他医护人员前来协助抢救。,呼救：救命啊！,将病人放置复苏体位,进行CPR时，正确的抢救体位是仰卧位(supine-face up)。气道管理和胸外按压都需要在仰卧位下进行。病人头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。,注意事项,1.动作轻柔，尤其是脊 柱骨折、脱位的的病人,2、取消“一看二听三感觉”,3.就地抢救,四、胸外按压,一旦确定无颈动脉搏动，立刻开始胸外按压。,胸外心脏按压,按压部位 在胸骨下1/3处即乳头连线与胸骨交界处或剑突上2横指,过高：按
12、压无效过低：肝脾损伤、胃内容物反流偏移：肋骨骨折、血胸、气胸、心脏损伤,成人：用双手胸外心脏按压儿童：根据身高大小，应用单手或双手胸外心脏按压,儿童按压手法,婴儿按压手法,强调高质量CPR,1、按压速率100至120次/分2、按压幅度：成人至少为 5 厘米，儿童大约为 5 厘米，婴儿大约为 4 厘米。3、保证每次按压后回弹4、尽可能减少胸外按压中断5、避免过度通气,五、开放气道（Open the Airway and Check Breathing）,清理呼吸道异物及分泌物人工气道：各种通气道；气管插管,仰头抬颏法（head tilt-chin lift）：最有效,六、人工呼吸,吹气时间不少于
13、1秒，观察胸廓有无起伏;婴儿应罩住口鼻，避免过度通气及交叉感染;尤其是对溺水、婴幼儿等应该实施有效的人工呼吸.,单人面罩通气法,双人面罩通气法,按压/通气比例,按压/通气比(compression-ventilation ratio)目前推荐使用按压/通气的比例为302，每个周期为5组302的CPR，时间大约2分钟。,建立高级气道后，按压与通气分别进行。每5-6秒通气1次，每分钟通气10-12次；匀速按压，按压频率100-120次/分。为避免按压者的疲劳，专家建议每2分钟轮换按压者一次,交换间隔时间要少于5秒。,单纯胸外按压CPR,问题的由来:口对口的顾虑:传染疾病？AIDS?!您愿意对陌生人
14、实施口对口人工呼吸吗？救生员，大多数不愿意；医师，45%不愿意；护士，80%不愿意；路人，85%绝对不愿意 您愿意进行单纯按压CPR吗？70%愿意进行单纯按压CPR,单纯胸外按压CPR,可行与否？早期血液中尚有氧，因循环停止不能被利用。按压胸廓导致自动通气，可有接近正常的分钟通气量、PaCO2和PaO2不作人工呼吸有利于尽快开始胸外按压2010指南规定:对成人患者复苏时，若不愿或无法进行口对口人工呼吸，应先行单纯胸外心脏按压。单纯胸外按压也较无CPR效果好。,七、电除颤(Defibrillation),(1)定义:心脏电除颤（defibrillation）又称心脏电复律（cardioversi
15、on）。是用高功率与短时限电脉冲通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌细胞瞬间同时除极，中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常心律的方法。,引起心跳骤停最常见的致命性心律失常是室颤 室颤可能在数分钟内转为心脏停止 电除颤是治疗室颤最有效的措施 除颤成功的可能性随着时间的流而减少或消失，每延迟l分钟成功率将下降7%10%,早期电除颤的理由,新指南建议应用AED时,给予1次电击后应该重新进行胸外按压,而循环评估应在实施5个周期(约2分钟)CPR后进行。,注 意,大部分除颤器可1次终止室颤,中断按压去检查可能并不存在的室颤,其合理性值得怀疑。而且,室颤终止后数分钟内,心
16、脏并不能有效泵血,立即实施CPR十分必要,终止复苏的指标,1、复苏成功 经积极复苏后自主呼吸及心跳已有良好恢复。2、脑死亡 脑死亡的诊断要点:有明确病因，且为不可逆性深昏迷，对任何刺激无反应无自主呼吸脑干反射消失脑电图呈一直线或任何方法证明无脑血流不可逆性心脏停搏 以上脑死亡诊断标准14点加上无心跳、又正确持续心肺复苏30分钟以上无反应者。,（二）高级心脏生命支持(Advance Cardiac Life Support，ACLS),高级心脏生命支持（Advanced cardiac life support,ACLS),1.定义 是指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用专业救护设备和急救
17、技术，建立并维持有效的通气和血液循环，继续进一步的生命支持。,2.高级生命支持ABCD四步法A（Airway）确定初次开放气道技术和通气 是否适当，必要时，气管内插管；B（Breathing）评估气管内插管通气是否充 分，经气管内导管作正压通气；C（Circulation）连接心电监护，开放静脉 通路，给予药物，继发心脏复跳，增强心肌收缩 力，防治心律失常，调整急性酸碱失衡；D（Differential diagnosis）识别心脏骤停的可 能原因，并作鉴别诊断。,ALS：成人高级生命支持流程,（三）持续生命支持(Prolonged Life Support，PLS),持续生命支持,复苏后生命
18、支持，又称持续生命支持，其重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。脑复苏主要是防治脑组织肿胀和水肿、阻断再灌注损伤进程，促进脑细胞功能恢复的综合措施。严密监测心、肺、肝、肾、凝血及消化器官的功能是复苏后疾病防治的关键。,（1）低温（2）脱水（3）药物治疗（4）高压氧治疗,脑复苏治疗措施,低温治疗,降低体温可降低颅内压和脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减轻或预防脑水肿。体温每升高10C，脑代谢率大约增加8；而每降低10C，大脑代谢率可降低7。降温宜尽早实施，并以头部降温为主。降温方法：物理降温（冰袋、冰帽、特殊降温装置）药物降温（冬眠合剂）,脱水以渗透性利尿为主，快速利尿药（如速尿）为辅，20
19、%甘露醇最常选用，0.51.0g/kg静滴,每天46次,必要时加用速尿。脱水治疗应持续57日。药物治疗巴比妥盐 可用于脑复苏的辅助治疗，控制和预防癫痫发作，降低脑代谢和颅内压；Ca2+离子超载而引起的一系列脑细胞损害，常用尼莫地平等。自由基清除剂 缺血再灌注时自由基大量释放是引起脑细胞损伤的重要原因之一，目前针对这一环节的用药也正在开展，但是否有效尚无定论。其它 如兴奋性神经递质拮抗剂、激素、改善脑细胞代谢药、前列腺素抑制剂、安宫牛黄丸、参麦注射液等。,高压氧治疗,高压氧用于脑复苏的治疗取得了一定的成果。其原理可能通过：（1）使血氧含量增高，改善了脑组织缺氧；（2）增加脑组织的储氧量和脑脊液的
20、氧含量；（3）高氧分压可直接使脑血管收缩，使脑体积缩小；（4）对脑电活动有保护作用。高压氧治疗是一种间歇性、短期、高剂量吸氧治疗，对完全性脑缺血一般采用4060次长疗程，平均50次，压力为2.53个大气压。,持续生命支持,维持循环功能：抗休克，纠正低血压和改善微循环维持呼吸功能：机械通气治疗维持体液、电解质及酸碱平衡纠正心律失常控制及预防感染监测和防止多脏器功能衰竭,程序化的心肺脑复苏小结,初级生命支持（Basic life support）C（Artificial circulation 人工循环）A（Air way 气道畅通）B（Artificial breathing人工呼吸）高级生命支持（Advanced life support）A（Airway气管内插管）B（Breathing正压通气）C（Circulation监护，药物，电除颤）D（Differential diagnosis识别原因）持续生命支持（Prolonged life support）I（Intensive Care 循环、呼吸、内环境、脑为代 表的靶器官保护）H（Hypothermia 降温+脱水+药物+高压氧）,Thank you!,
