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1、,心脑肺复苏-CardioPulmonary Cerebral Resuscitation CPCR,急诊科教研室：尹雪松,概述,*定义心脏骤停的病因心脏骤停的临床表现*心脏骤停的诊断病理生理*心脏骤停的处理：心脑肺复苏,*定义,心脏骤停cardiac arrest：心脏射血功能的突然终止心脏性猝死Sudden Cardiac Death：指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、有心脏原因引起的自然死亡,心脏骤停是心脏性猝死的直接原因,心脏骤停的病因,心脏疾病 冠心病 80%非粥样硬化性冠状动脉病 心肌疾病 主动脉疾病 瓣膜性心脏病 其他,非心脏疾病原因 意外事件 休克和中毒 严
2、重酸碱失衡和电解质紊乱 麻醉手术和其他临床技术操作,持续性室性心动过速（室速）和心室颤动（室颤）是心脏性猝死和心脏骤停的主要原因,心脏骤停的临床表现,心脏性猝死的临床分期 前驱期 非特异 终末事件期 1小时 心血管状态急剧变化心脏骤停 心脏骤停 生物学死亡 不可逆性脑损害，46分钟,*心脏骤停的诊断识别,突然晕厥、意识丧失、四肢抽搐 心脏停跳1015秒钟由于脑缺氧引起昏厥，意识丧失，病人可以突然由坐位、站位倒下，大声喊叫也无反应。同时出现面部和四肢肌肉抽搐，长达几分钟大动脉搏动消失、心音消失 观察脉搏以大动脉搏动为准，成人以颈动脉，股动脉，幼儿以肱动脉为准,呼吸停止 开始时呈现断续或叹息状态，
3、每分钟只有几次呼吸，呼吸动作小，胸部见不到起伏征象，很快呼吸完全停止。呼吸停止多发生在心脏停跳2030秒钟以内,面色苍白、紫绀 瞳孔散大，光反射消失，出现紫绀。心脏停跳45秒钟出现紫绀，紫绀见于面部皮肤，唇、指甲等处变成紫黑色瞳孔散大 对光反射消失，12分钟瞳孔散大固定,病理生理,心脏结构性异常心肌梗死心肌肥厚心肌病变结构性心电异常,快速性心律失常严重患慢性心律失常、心室停顿无脉性电活动,功能性因素冠脉血流改变全身性因素,心脏及大血管机械性病变,*心脏骤停的处理：心脑肺复苏,心脑肺复苏的历史近代,Claude Beek 体内电除颤,Zoll 体外交流电除颤、心脏起搏,Peter Safar 口
4、对口,William Kouwenhoven 胸外按压,AHA心肺复苏指南,19742005,CardioPulmonary Resuscitation:心肺复苏CardioPulmonary Cerebral Resuscitation:心脑肺复苏 是对心脏停搏病人所采取的以恢复循环、呼吸和神经系统功能为目的的抢救措施Basic Life Support:基本生命支持Advanced Life Support:高级生命支持,名词,基础生命支持（BLS）,生存链,尽早呼救 尽早CPR尽早除颤（AED）尽早ACLS,徒手心肺复苏程序（BLS）,判断环境是否危险(Danger)判断患者反应(Res
5、ponse)呼救/报警(EMS系统)开放气道（Airway）人工呼吸（Breath）人工循环（Circulation）,检查病人反应（R）及呼救/报警的方法,拍病人的肩膀并问：“你还好吗”如病人有反应但受伤或需要医学处理：启动 EMSS（急救医疗服务）系统，然后尽快返回，并再次检查病人的情况。如病人无反应(只有一个救护人员时):对猝然倒地的成人患者：启动 EMSS对淹溺、窒息病人或昏迷儿童：先给5周期CPR（约2分钟），再去启动EMSS,心肺复苏术,注意事项 在诊断和抢救心脏呼吸骤停者时，如突然出现意识丧失、呼吸消失、全身紫绀、颈动脉搏动消失，就应立即进行CPR。应注意：不要等到静听心音有无才
6、开始抢救 不要等到以上判断心脏骤停的各项指标都具备才开始抢救不要等到心电图证实才开始抢救,Adult Assessment,基础生命支持,基础生命支持包括3个步骤，即ABC方案：步骤A：开放气道（airway control+assessment）,仰头抬颌法：病人平卧地上，术者左手将患者头向后仰，右手将患者下颌向上抬，使口腔直轴与气道成直线，以利通气,应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上头侧位，清除口腔异物检查呼吸是否足够：“叹气样”呼吸,按额抬颏法 抬举下颌法,A开放气道和检查呼吸,步骤B：人工呼吸（Breathing）头部位置同上，进行口对口人工呼吸。每次吹气量约800ml。频率一般为1
7、012次/分,B-人工呼吸（Breathing）,口对口鼻呼吸 连续吹2口气缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可通气频率：1012次min（8岁者1220次min）有高级气道、双人施救时：810 次min，通气时不中止按压,Adult Breaths With Mask,B-人工呼吸（Breathing）,触摸颈动脉有无搏动（限医务人员）心前区捶击术：需除颤但除颤器未到时可考虑应用,胸前区扣击,利：可使室速转为窦性心律,有效性为11%25%。极少数室颤可能被胸前重叩终止弊：能使微弱的心跳停止，能使室速变成室颤建议：发现病人心脏停搏、无脉搏,且无法获得除颤器进行除颤时可考虑使用。方法
8、禁忌：有脉室速、清醒状态者，心肌缺氧导致的心跳骤停，8岁以下儿童心跳骤停不宜捶击,拳击心前区：右手握拳，从30cm高度向下拳击1 次,相当于5J能量,胸外心脏按压：,部位：胸骨中下1/3交界 两乳头连线与胸骨交叉点重量：患者胸骨下陷4-5cm。频率：100次/min。方法：术者位于患者右侧，两臂伸直与患者垂 直，左手掌根部紧贴患者胸部，右手叠 加其上，利用术者上身的重量下压,要 点按压部位姿势按压与放松间隔相等幅度及频率按压/通气比率,Adult Compressions,心脏按压部位确定法1,步骤1中指食指沿肋弓向中间滑移,步骤2中指触到剑突,步骤3：另一手掌根部紧贴食指放在胸骨上,步骤4：
9、四指交叉抬起不接触胸壁进行按压,心脏按压幅度及频率,用力压：幅度4-5cm，双人 按压时，每2min换人一次，以避免劳累快速压：100次/分钟（所有患者）尽量不间断,基础生命支持,按压有效指征:,触到脉搏瞳孔逐渐缩小口唇转红开始有自主呼吸,按压的并发症:,肋骨骨折心包积血、心脏压塞气胸、血胸、肺挫伤肝脾撕裂、脂肪栓塞,按压/通气比率（不包括新生儿）,成人患者：30：2（无论单双）患者8岁单人时：30：2双人时：15：2以上ABC步骤也叫徒手心肺复苏，适用于各种场合,Adult Compressions and Breaths,Adult 2-Rescuer CPR Demo,强调的要点按压通气
10、,有效不间断胸外心脏按压的重要意义:对于高质量不间断CPR的重视程度远远高于药物抢救建议除新生儿意外，对所有心脏停搏者给予频率约100次/分钟的有力按压，保持按压和解除按压两阶段时间相等，尽量减少按压中断时间对所有年龄的患者实施单人CPR，或对成人实施双人CPR时，按压通气比为30:2。对于婴儿和儿童，实施双人CPR时给予15:2按压通气,所有人工呼吸均做仰头抬颏法开放气道，应持续吹气1秒钟以上，保证足够气体进入肺内，并使胸廓起伏，吹气前正常吸气，不需深吸气电击后一次后，不应该立即检查患者心跳或脉搏，而是应该重新进行CPR，心跳检查应在实施5个周期30:2按压通气（约2分钟）之后进行对于呼吸的
11、检查：对于成人应检查是否存在正常呼吸，对于儿童应检查是否存在呼吸，10秒钟内完成,强调的要点按压通气,多人抢救时，5个循环30:2按压通气后，应更换按压操作者，更换时间不超过5秒，以保证按压质量建立高级气道后，一人持续心脏按压100次/分钟，另一人给予8-10次/分的通气，避免过度通气,强调的要点按压通气,高级生命支持（ALS）,除颤器的使用 气管插管建立通气 建立静脉通路应用药物 脑复苏,D除 颤 器 使 用,SCD最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤（VF）电除颤是终止VF最有效的方法随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降短时间VF即可恶化并导致心脏停搏,在没有同时实施心肺复苏的情况下，从
12、电除颤开始到生命终止，每过1分钟，VF致心脏骤停病人的生存率则下降7%10%相反，如果同时实施心肺复苏术，则病人生存率比前者更高（平均下降3%4%）,先除颤？先CPR？,The No.4 Affiliated Hospital of HMU,除颤和起搏,ZOLL公司 除颤起搏,200 Joules at 50 Ohms,-20,0,10,20,30,40,50,0,4,8,12,-10,Time(msec),Current(amps),-20,0,10,20,30,40,50,0,4,8,12,-10,Time(msec),150 Joules at 50 Ohms,Current(amps)
13、,传统单相波形(单相衰减正弦波),传统双相波形(双相锯齿波),除颤技术要求,参考资料：American Heart Association.Circulation.2000:1029(suppl I):I-90-I-94.,成人（8岁）：5min的猝死：先除颤5min的猝死：先CPR（2min/30：25），接好除颤器后再除颤儿童（18岁）：先CPR（2min/30：25）接好除颤器后再除颤婴儿（1岁）：不适用AED,先除颤？先CPR？,能量选择,成人（8岁）：单向波：一直使用360J直线双向波：120J（首次）方形双向波：150200J（首次）儿童（18岁）：第一次：2J/Kg第二次及以后：
14、4J/Kg,除颤的要求,一次电击后立即行CPR，2min/30：25次后检查心律，如有必要可再次电击每次电击前后均需做CPR,除颤的要求,在现场有除颤仪的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即电除颤成人室颤和无脉室速时，给予单相波电击，能量为360J。对于多形性室速，波形混乱，常无法实施同步电复律，应立即给予高能量的非同步电复律,电除颤的程序,关于用药的几个问题-1,肾上腺素：为CPR的主要用药首剂1mg，避免与碳酸氢钠、氯化钙同时应用，每3-5分钟可重复不提倡大剂量（）使用，较常规剂量使用者复苏后合并症（顽固高血压和心律失常）发生率高，对提高救治成功率无明显益处受体阻滞剂过量的患者，可考
15、虑用较大剂量的肾上腺素,高级心肺复苏抗心律失常药,在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率胺碘酮的此种作用好于利多卡因但现在还没有改善出院存活率的证据在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律,23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤如仍无效可于10 15 分钟后重复追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg）每日总量可达2g注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤,高
16、级心肺复苏抗心律失常药,关于用药的几个问题-2,异丙肾上腺素：不提倡用（无证明其有效性）阿托品：窦性心动过缓，心脏停搏，和缓慢的无脉性电活动。每次0.5mg，总量不宜超过3mg利多卡因：仍可用于室颤和室速，但建议不用于急性心梗后的室性心律失常的预防，因可导致心脏停搏,关于用药的几个问题-3,碳酸氢钠：对于大多数心脏停搏动的病人不使用或 不常规使用 早期以呼酸为主，高钠、高渗、CO2，动脉系统碱中毒细胞内及脑内酸中毒CPR成功率 一般CPR前十分钟内不用，有“代酸”且在有效通气的前提下用 原则：宜晚不宜早，剂量宜小不宜大，速度宜慢不宜快,关于用药的几个问题-4,呼吸兴奋剂：对于呼吸心跳停止者无益
17、，只有在自主呼吸功能恢复后，为提高呼吸中枢的兴奋性才可用脱水剂：盲目应用可造成“大入大出”，无益处,输液及用药途径,心内注射：废弃静脉给药：外周静脉（最好腰以上静脉）、中心静脉和PICC，推注（首选）气管内给药：在无法建立静脉通道的情况下应用输液：CPR期间，不使用含葡萄糖的溶液。因为乳酸增加，还有“胰岛素抵抗”效应。宜用生理盐水,Anatomical Aspects,A.Carotis Communis,Arteria Subclavia,气 管 插 管,湿化器,呼 吸 机,心肺复苏的结果,失败抢救成功，原发病治愈，迅速康复。呼吸心跳恢复，但出现了缓慢性或快速性心律失常，需要进一步治疗,心肺
18、复苏术,长期生命支持prolonged life support,PLS 保持通气，维持充分氧供：必要时做气管切开 维持血压：补充足够血容量,使用血管活性药物 纠正酸中毒 维持水、电解质平衡 镇静、抗癫痫,长期生命支持,脑复苏及功能维护：心脏骤停后，脑组织急性缺血必然导致缺氧性脑损伤，其严重程度与心脏骤停的时间密切相关。部分患者虽然获心肺复苏成功，但终因不可逆性脑功能损害而致死亡或残留严重后遗症。因此，脑复苏是心肺复苏最后成败的关键。在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，脑血流的维持主要依赖于脑灌注压（平均动脉压、与颅内压之差值）。所以通过维持平均动脉压，降低颅内压，以提高脑灌注压尤为重要,
19、脑复苏及功能维护 主要措施：,保持稳定的循环、呼吸功能和酸碱平衡降温（尤其头部），一般以32为宜，不能低31，可以用物理降温或加用冬眠药。降温宜尽早实施。降至32时，脑代谢降低50%，颅内压下降27%。脱水：用20%甘露醇，甘油糖果，或25%山梨醇、30%尿素，加激素、速尿。防治抽搐:可用冬眠药，醒脑静。纠正缺氧:必要时高压氧治疗（宜尽早进行）CRRT的应用,脑复苏及功能维护,脑复苏有效的体征：瞳孔小缩是脑复苏有效的最有价值和敏感的体征。但应注意药物的影响。有对光反射，是良好的体征，但复苏早期难以引出。睫毛反射出现表示心跳恢复后神志可能很快恢复，角膜反向亦然挣扎，突然发生挣扎是复苏有效和脑功能
20、恢复的早期体征，但严重挣扎不好肌张力增强和吞咽反射出现是脑活动恢复的体征,长期生命支持,其它脏器功能的维护及防治急性肾功衰：心跳停止时间过长（个体有别），复跳后循环功能不良，收缩压长时间在60mmHg以下，均可发生急性肾功衰,长期生命支持,急性肾功衰早期表现 少尿（25-30ml/h及尿比重固定或降低，如果尿量减少，比重固定在1.012以下，则进行补液利尿试验：25-50%葡萄糖液100-200ml快速点滴，或低分子右旋糖酐125-250mL静滴，如尿量不增加，可给速尿或利尿酸钠静注一次，如补液后中心静脉压上升，而尿量增加不到40ml以上时说明急性肾功衰存在。尿常规可有血尿、蛋白尿、管型尿。血BUN、Cr可能升高，血钾亦可能升高治疗：在改善和稳定循环，改善缺氧的基础上积极按急性肾功衰处理，必要时行血液净化治疗,长期生命支持,DIC、ARDS、MODS、SIRS的防治CPR成功率的要素 尽早实施CPR。尽早除颤。具备组织良好、高效率和装备合格 的EMSS，以及熟练的人员,积极治疗原发病、并发症、合并症复苏后治疗：重要器官的缺血-再灌注损伤控制血糖控制性低体温：32-34判断预后,强调的要点其他,猝死心电实例,下面是该患心电监测的波形，你认为首先应采取什么措施?,Thanks,
