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1、心血管病传统和新危险因素评价,Department of Cardiology,Gui Zhou Provincial Peoples Hospital,Mathers CD 3(11):e442,种种面孔的心血管病让人类苦不堪言,USA,Japan,Germany,UK,Egypt,38%,31%,47%,38%,42%,Coronary heart disease,stroke&other vascular disease,Other non communicable causes of death,心血管病是全球各地区主要死因,WHO 2005.Preventing Chronic Di
2、seases:a vital investment,心血管病意味着沉重的经济负担,Total annual cost(Europe):169 billion,Leal J,et al.Eur Heart J 2006;27(13):1610-1619,Outpatient care,A&E,Inpatient care,Medications,Productivity loss(mortality),Productivity loss(morbidity),Informal care,Primary care,由危险因素序贯而至的CVD,Adapted from Dzau VJ,et al.C
3、irculation 2006;114:28502870;Figure adapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J 1991;121:12441263;Yusuf S,et al.Lancet 2004;364:937952,Image reproduced with kind permission of Professor Bhm,控制心血管危险因素，加强CVD一级和二级预防，阻止CVD进展，降低患病率和死亡率，为个人和政府减负！,心血管危险因素(CV risk factors)含义,Kotseva et al,Eur J Cardiovasc Pr
4、ev Rehabil 2009;16:121-137,CV危险因素:指个体的某种特征，由之伴随着增加了个体罹患CVD的风险。如吸烟、肥胖、高血压、高血糖及高血脂等,传统与新CV危险因素,1961年弗雷明汉心脏研究（Framingham Heart Study）首次引入的CV危险因素称传统CV危险因素。如吸烟、肥胖、高血压、高血糖、高血脂及体力活动不足等。而此后发现的CV危险因素则称为新（或非传统）CV危险因素。常指一些与炎症、氧化应激及胰岛素抵抗有关的系列生物学标记物，如PAI-1、CRP及TNF等,传统CV危险因素,其中部分因素可以通过生活方式改变或是治疗和控制措施得到改善，而有些则是无法改
5、变。,不可改变的传统CV危险因素危害,年龄 65岁以上死于冠心病的人数超过83。性别男性比女性心脏病发作的风险更大，发病年龄更早。遗传（包括种族）父母患有心脏病的儿童更有可能出现CVD。非裔美国人比白种人高血压更严重和心脏病的风险更高。墨西哥裔美国人、美国印第安人和一些亚裔美国人患心脏病的风险也较高。其部分原因是肥胖和糖尿病的比率较高。大多数人都明显的家族病史，有一个或多个风险因素。,WHO Fact sheet N311.September 2006;Wild S,et al.Diabetes Care 2004;27:1047-1053;Kearney PM,et al.Lancet 20
6、05;365:217-223,Dr.S Nayak,11,通过改变生活方式或服药控制或改变CV危险因素 吸烟吸烟者患冠心病的风险是不吸烟者的2-4倍。吸烟是冠心病患者发生心脏猝死强有力的独立 危 险因素。吸烟加上其他危险因素大大增加了冠心病的危险。高血脂 血液中胆固醇（尤其LDL)的上升，使冠心病的危险性明显增加。若合并其他危险因素（如高血压和吸烟），这种风险会增加甚至更多。,可改变的主要传统CV危险因素危害,Dr.S Nayak,12,通过改变生活方式或服药控制或改变CV危险因素高血压 使心脏的做功增加、心肌肥厚。增加了中风、心脏病、肾功能衰竭和充血性心力衰竭风险。若同时伴随肥胖、吸烟、高血
7、胆固醇或糖尿病，心脏事件或中风的风险增加数倍。4.体力活动不足的生活方式 是冠心病的一个危险因素。有规律的中度以上的体力活动有助于防止CVD。体育锻炼也有利于控制血胆固醇、糖尿病和肥胖.,可改变的主要传统CV危险因素危害,Dr.S Nayak,13,通过改变生活方式或服药控制或改变CV危险因素5.肥胖和超重 即使没有其他的危险因素,体内多余的脂肪尤其是在腰部,更容易患心脏病和中风。多余的体重会增加血压和血胆固醇和甘油三酯的含量，并降低高密度脂蛋白（“好”胆固醇）水平。更容易患糖尿病。糖尿病 糖尿病会增加罹患心血管疾病的风险。糖尿病增加了患心脏病和中风的的风险。如果血糖没有控制好，风险将更多。大
8、约四分之三的糖尿病患者死于某种形式的CVD。7.其他 如心理应激、暴饮暴食及饮酒等。过量饮酒或酗酒可以增加血压，也可以促进甘油三酯升高导致心脏衰竭，并导致中风。，,可改变的主要传统CV危险因素危害,多种因素联合作用CVD风险明显增加,Yusuf et al.Lancet 2004;364:937952,INTERHEART Study,CV新（非传统）危险因素,CV新（非传统）危险因素：预示着CVD风险的系列生物学标志物，能够被量化或测定，与炎症、氧化应激及胰岛素抵抗有关，临床中能用于处理CVD。有以下2个特征：（1）必须有前瞻性研究（无论是队列或随机试验）循证医学证据，适用人群的广泛，对心血
9、管事件危险分层有明显独立预测作用。（2）危险人群中能通过治疗来改变这些标志物。具有标准的检测措施、变异性低、高重复性和低成本。,常见CV新（非传统）危险因素,Circulation.2011;123:2749-2769.,（1）白细胞计数 白细胞计数从参照组4.04.9109/L开始,随着白细胞计数水平的升高,缺血性心血管病事件及总心血管病事件累计人年发病率呈持续上升的变化。白细胞计数水平与不同类型的心血管病发病危险的关系有所差别：与参照组(4.04.9109/L)相比,随着白细胞计数的升高,急性冠心病事件发病危险及缺血性脑卒中事件发病危险上升;而出血性脑卒中事件与白细胞计数水平未见明显相关趋
10、势。多因素分析显示,当白细胞计数9.0109/L时,总缺血性心血管病事件发病危险增加,其RR是对照组的1.7倍(95%CI:1.1882.416)。,常见CV新（非传统）危险因素,中国心血管病报告（2 0 0 82 0 0 9）：74,（2）甘油三酯TG与急性冠心病事件的发病危险有明确的关系急性冠心病事件的人年发病率在TG水平较低时(TG1.15mmol/L)开始增加,TG1.60 mmol/L人群的急性冠心病事件人年发病率是TG0.81mmol/L人群的2.7倍。在3564岁中国人群中,TG是急性冠心病事件发病的独立危险 因素，急性冠心病事件的发病危险从G1.15mmol/L即开始升高。,常
11、见CV新（非传统）危险因素,中国心血管病报告（2 0 0 82 0 0 9）：75,常见CV新（非传统）危险因素,（3）高密度脂蛋白胆固醇随着HDL-C水平的降低,缺血性心血管病(ICVD)事件发病危险呈持续增加。HDL-C水平与不同类型的心血管病发病危险的关系有所差别,随着HDL-C水平的降低,急性冠心病事件发病危险及缺血性卒中事件发病危险明显上升。在缺血性心血管病事件中,6.4%可归因于HDL-C水平降低;其中6.2%的急性冠心病事件和7.3%的急性缺血性卒中事件可归因于低HDL-C血症。提示：从HDL-C1.56mmol/L开始,随着HDL-C水平的降低,ICVD的发病危险明显上升。在血
12、脂异常的防治中,对于低HDL-C应予以足够重视。,中国心血管病报告（2 0 0 82 0 0 9）：75,常见CV新（非传统）危险因素,（4）总胆固醇校正传统危险因素前,TC4.16mmol/L和TC5.2mmol/L,冠心病死亡的发病风险分别增加了131%(P=0.034)、28%(P=0.039),TC与冠心病死亡呈U型关系;校正传统危险因素后,TC4.16mmol/L患者的冠心病死亡风险增加了71%(P=0.028),TC浓度与冠心病死亡风险呈“L”型关系。结论：在老年男性冠心病患者中,TC过低的冠心病患者的病死率较高。,中国心血管病报告（2 0 0 82 0 0 9）：75,常见CV新
13、（非传统）危险因素,（5）社会经济状况社会经济状况较好的患者中糖尿病和高血脂症患者的比例明显高于社会经济状况较差的患者(P0.05,P0.01)。社会经济状况较差的患者中吸烟患者的比例较高(P0.05)。社会经济状况较差的患者接受冠脉造影和经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)的比例明显低于社会经济状况较好的患者。医疗保险与经济收入是决定进行PTCA的最重要的两个社会经济因素。,中国心血管病报告（2 0 0 82 0 0 9）：76,常见CV新（非传统）危险因素,（6）高尿酸血症无论性别，尿酸都是全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素血尿酸357umol/l(6mg/dl)是冠心病的独立危险因素血尿酸
14、420umol/l(7mg/dl)是脑卒中的独立危险因素血尿酸565umo/l(9.5mg/dl)是慢性心力衰竭患者独立预后不良指标,Stroke 2006,3:1503-1507,常见CV新（非传统）危险因素,（7）高半胱氨酸血症同型半胱氨酸中度升高是动脉粥样硬化、心血管疾病和血栓栓塞的独立预测因素。10动脉粥样硬化总体风险可能是由于血浆同型半胱氨酸升高。非常高的浓度（浓度通常 50mol/L）与胱氨酸尿症是一种罕见的遗传性代谢障碍。系肺栓塞、中风和心肌梗死等高风险。,20062011 ARUP Laboratories.All Rights ReserCveadrd.iovascular
15、Disease(Non-traditional Risk Markers)-Risk Markers-CVD(Non-traditional)-p.1 of 12,常见CV新（非传统）危险因素,（8）高超敏C反应蛋白（HS-CRP）HS-CRP是现有和未来患动脉疾病风险的标志。健康人急性损伤时HS CRP不超过上限值2倍。若超过则动脉粥样硬化性疾病的风险增大。动脉疾病患者基线CRP浓度在长时间内保持稳定升高。1.0 mg/L=低危 1.1-3.0 mg/L=中危 3.1-9.9 mg/L=高危 10 mg/L=极高危,20062011 ARUP Laboratories.All Rights
16、ReserCveadrd.iovascular Disease(Non-traditional Risk Markers)-Risk Markers-CVD(Non-traditional)-p.1 of 12,常见CV新（非传统）危险因素,（9）脂蛋白（）（Lp(a)）一般浓度非常低，在很大程度上受遗传控制。浓度升高与心肌梗死、中风和CVD风险增加相关。,20062011 ARUP Laboratories.All Rights ReserCveadrd.iovascular Disease(Non-traditional Risk Markers)-Risk Markers-CVD(Non
17、-traditional)-p.1 of 12,他汀降低CV风险,Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Lancet 2005;366:12671278.,Reduction in LDL cholesterol(mmol/L),1.0,1.5,2.0,0.5,0,10,20,30,40,50,-10,Proportional reduction in event rate(SE)in%,抗血小板治疗降低CV风险,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-88,Ca
18、tegory or trial,Previous myocardial infarction,Acute myocardial infarction,Previous stroke/transient ischaemic attack,Acute stroke,Other high risk,Subtotal:all except acute stroke,All trials,Odds ratio(CI,Antiplatelet:control,1.0,1.5,2.0,0.5,0,Antiplatelet better,Antiplatelet worse,血糖控制，降低了心血管危险，但强化
19、治疗并不优于标准治疗,Duckworth W et al.NEJM 2009;360:129-139,Primary outcome,Probability of survival,0,2,4,6,8,Years,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,P=0.14,Intensive therapy,Standard therapy,899892,Standard therapyIntensive therapy,770774,693707,637639,570582,471510,240252,5562,00,No.at risk,降血压降 CV 风险,0.25,0.50,0.75
20、,1.00,1.25,1.50,5,0,5,10,15,20,25,SBP reduction(mmHg),actively controlled trialsplacebo-controlled studies or trials with an untreated control group,STOP2/ACEIs,MRC2,MIDAS/NICS/VHAS,UKPDS C vs A,NORDIL,INSIGHT,HOT L vs H,HOT M vs H,MRC1,HEP,EWPHE,STOP1,ATMH,PART2/SCAT,CAPPP,Syst-China,Syst-Eur,STONE
21、,UKPDS L vs H,RCT70-80,P=0.002,HOPE,SHEP,STOP2/CCBs,Relative risk of cardiovascular death,Staessen et al.Hypertens Res.2005;28:385-407,0,0.5,1,1.5,2,23%(2%,40%),P=0.031,Risk Reduction,0.50,1.00,0.90,0.70,0.60,0.80,Carvediloln=975,Placebon=984,Years,阻滞剂降CV风险,All-cuse mortality(Proportion Event-free),
22、The CAPRICORN Investigators.Lancet.2001;357:1385-1390.,RAS 阻滞剂降 CV 风险 胜于血压控制,TRANSCEND*,HOPE*,HOPE endpoint event rate(%),*Assessed using the same composite endpoint=CV death+MI+stroke(i.e.,HOPE primary composite endpoint)Yusuf S,et al.N Engl J Med 2000;342:145153;The TRANSCEND Investigators.Lancet 2008;372:1174-83.,n=9,297,5,926,P0.001,P=0.048,结论,心血管疾病在全球范围内高发病率和死亡率心血管疾病是渐进的，通过各种传统和新危险因素，其高风险和事件序贯而至。诸如下列药物等措施可有效的处理CV高危患者，可以减少心血管事件的风险。他汀类药物 抗血小板制剂 控制血糖抗高血压药-阻断剂 RAS阻滞剂,Thanks!,
