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1、第十章 心血管系统疾病的药物治疗,第一节 原发性高血压的药物治疗,主要内容,概述病因发病机制临床表现诊断与鉴别诊断药物治疗*,概 述,定义：以体循环动脉压升高（收缩压 140mmHg和/或舒张压 90mmHg）为主要特点的临床综合征，简称高血压分为原发性与继发性高血压疾病特征：损害重要靶器官：心、脑、肾、血管的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭伴全身代谢性改变,危害：脑血管疾病的重要病因和危险因素心血管疾病死亡的主要病因之一初期容易忽视，但水滴石穿的力量能够最终摧垮最强壮的人,病 因,基因为源头,环境因素始终相伴,发病机制,交感神经系统活性亢进：CNS功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚
2、胺浓度升高，CO，阻力小动脉和小静脉收缩增强BP肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为最重要的效应物质，作用于AT1受体使小动脉收缩刺激醛固酮肾脏水钠潴留血容量BP刺激去甲肾上腺素分泌其它：血管重建内皮细胞功能受损胰岛素抵抗,临床表现,(一)症状:大多起病缓慢、渐进，缺乏特异性头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平正相关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才首次发现,(二)体征：血压：随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊：可有主动脉瓣区第二心音亢进,(三)实验室检查常规检查：尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密
3、度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超声心动图等特殊检查：24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,(四)、主要合并症：脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、一过性脑缺血发作（TIA）冠心病、心力衰竭慢性肾功能衰竭眼底动脉病变,诊 断,三次血压测定均达到血压增高标准（收缩压 140mmHg和/或舒张压 90mmHg）血压测量仍是最基本诊断方法,操作必须正确,鉴别诊断：原发与继发性高血压,继发性高血压定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固
4、酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）,治 疗,药物治疗为主，也是我们临床药学专业的学习重点药物治疗起效的基础：改善生活方式起居规律、情绪稳定减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动,药物治疗原则低量开始，保证疗效，逐步加量保持24小时血压稳定，防止靶器官损害Qd用药24h效果必要时联合用药,目前常用的降压药物,药物作用与使用特点,1.利尿剂：包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固酮受体拮抗剂四类适用于轻、中度高血压属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效临床药师关注点：噻嗪类利尿剂的主要不利
5、作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量用药，痛风禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于伴发肾功能不全时,2.受体阻滞剂,包括三类：选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞作用适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者临床药师注意点：不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,3.钙离子通道阻滞剂（CCB）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小方案组合特点：与其他类型降压药物联合治疗能明显增强
6、降压作用临床药师关注点：治疗初始阶段可反射性使交感神经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢：需34周达最大作用方案组合特点：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者临床药师注意点：不良反应：刺激性干咳和血管性水肿（下肢尤甚）,5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，68周达最大作用作用持久而平稳，持续时间能达到24小时以上*方案组合特点：低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效临床药师关注点：治疗对象和禁忌与ACEI相同
7、，但不引起刺激性干咳,存在并发症和合并症时的降压治疗,须将药物组成治疗方案使用治疗方案应满足“安全、有效、经济、方便”原则，以取得最佳疗效和最低治疗风险治疗方案涉及药物、剂量、剂型、给药途径、给药时间等诸多要素,并发脑血管病：要求降压缓慢、平稳方案：可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药并发冠心病：方案：宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂,并发心力衰竭：小剂量开始无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI方案：症状明显的心力衰竭应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗并发糖尿病：积极控糖、降压方案：ACEI或ARB、
8、长效CCB和小剂量利尿剂ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制,并发慢性肾功能衰竭：方案：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物联合使用ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化临床药师关注点：ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化,第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,（Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD）,冠心病（coronary heart disease）,定义：冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（c
9、oronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,病因及发病机制,多因素共同作用危险因素（risk factor）：血脂异常吸烟高血压糖尿病体力活动减少遗传因素年龄性别,发病机制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜降解释出各种脂质，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块,血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,病理改变,动脉粥样硬化动脉管
10、壁增厚变硬、失去弹性扩张受限斑块血管腔堵塞绝对缩小,泡沫细胞,脂质条纹,中间阶段损伤,动脉粥样硬化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞出血,内皮功能不全,Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998,动脉粥样硬化血栓形成是许多疾病的共同病理基础，其进展性过程如下：,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS,急性
11、冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,缺血性肾病缺血性肠病,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,冠心病临床表现：,稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死,一、稳定型心绞痛,（stable angina pectoris）,一、稳定型心绞痛,劳累心肌缺血胸部及附近部位发作性胸痛伴心肌功能障碍无心
12、肌坏死,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉固定狭窄,冠脉痉挛,供血不能满足心肌代谢的需要,急剧、暂时性缺血缺氧,心绞痛(AP),病因及发病机制：,临床表现：,发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，超过30min少见缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,运动心电图,运动前 运动中 运动后
13、,运动中 V3、V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,减低心肌耗氧量增加心肌供血防止血小板凝集促使冠脉侧支循环,心绞痛的治疗原则,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,受体阻滞剂,硝酸酯,钙拮抗剂,抗血小板药物,调脂药物,心绞痛的药物治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,心绞痛的药
14、物治疗缓解期,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗：普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管，降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；维拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓,4.抗凝、抑制血小板聚集：改善微循环，预防血栓形成：aspirin，氯吡格雷5.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀,左冠状动脉前降支近端95狭窄,6.介入治疗：PTCA再通,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,7.外科手
15、术：冠状动脉搭桥术（CABG）,CABG,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命,二、不稳定型心绞痛,（unstable angina pectoris）,定义：劳累性心绞痛以外的缺血性心绞痛统称为不稳定型心绞痛发生机制：动脉粥样斑块破裂、糜烂免疫：巨噬细胞血栓形成血管收缩,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻负荷即可诱发 3.胸痛变异，出现新症状（消化道症状等）,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、
16、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,治疗,原则病情严重，尽早开始抗心肌缺血治疗病情发展常难以预料，应入院在医生的监控下动态观察除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛药物治疗调脂药物：他汀类硝酸酯类药物：吸入或含化，必要时静脉注射受体阻滞剂钙通道阻滞剂：变异型心绞痛最佳,抗血栓药物：肝素与低分子肝素抗血小板制剂阿司匹林ADP受体拮抗剂血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂纤溶药物：增加死亡率，并不推荐尿激酶组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）3.介入治疗或CABG,三、急性心肌梗死,（Acute myocardial infarction，AMI）,急性心肌梗死定义：即
17、急性心肌缺血性坏死，是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续地急性缺血所致的坏死。概述：冠心病的严重类型发病率逐年上升我国年发病率0.20.6死亡率极高,冠脉粥样硬化冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞与斑块大小不一定相关AMI可发生在无心绞痛病史的患者,病因和发病机制,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,每日6Am12Am，交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等创伤感染等,冠状动脉病变：AS+闭塞性血栓（96%）,病
18、 理,冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死12小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解肉芽形成心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死：坏死组织在68周形成瘢痕愈合,病理演变：,先兆新发心绞痛原有心绞痛加重原来有效的止痛措施减效或无效可能伴有ECG的异常改变,临床表现,症状：疼痛:重、长、休息或含化硝酸甘油无效全身症状:发热，WBC胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞低血压和休克:主要因为心肌40%的广泛坏死，心排血量急剧下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿，甚至右心衰,心脏体征:心界轻至中度增大心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心
19、音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血 压:一般都降低，且可能不再恢复其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,体征：,保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌防止梗死区扩大缩小缺血区范围及时对症处理，防止猝死严重心律失常心力衰竭各种并发症,心肌梗死治疗原则,保护和维持心脏功能心电监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理心肌营养药物：促进心肌代谢：能量合剂等,治疗方案,挽救濒死的心肌抗血小板制剂阿司匹林、氯吡格雷溶栓药物尿激酶、链激酶等介入治疗PTCA和支架（stent）植入术,溶栓药物及用法尿激酶：静脉给药，100150万U，30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，
20、先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,PTCA,左冠状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,及时对症处理，防止猝死控制心律失常：易导致猝死，必须及时消除用于控制快速型心律失常利多卡因Vf:非同步直流电除颤用于控制慢速型心律失常阿托品人工起搏器,治疗方案,解除疼痛:吗啡/度冷丁控制休克：补液升压药物血管扩张剂其他：皮质激素，洋地黄等,治疗心力衰竭：吗啡利尿剂血管扩张剂多巴胺,第三节 心力衰竭,（Heart Failure）,定 义,心力衰竭是指心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需要的相应血量的一种病理生理状态。通
21、常它是由于心肌收缩力下降即心肌衰竭所致的一种临床综合征，临床上以肺循环和（或）体循环的淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。,病因,基本病因：原发性心肌舒缩功能障碍心肌收缩功能障碍：心肌病变：心肌梗死心肌代谢障碍：严重贫血心肌舒张功能障碍:心肌肥厚2.负荷过重压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）,诱因：感染：呼吸道感染占首位心律失常：房颤最多见肺栓塞用力过度妊娠、分娩环境、气候急剧变化贫血、出血其他,肺部感染合并肺淤血,交感肾上腺素能系统激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加心肌氧供应降低,心肌细胞功能
22、障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化疾病进展,血管紧张素儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,发病机制：,临床分型：,按发生过程：急性和慢性按症状和体征：左、右、全心功能不全按心输出量：低排和高排按机理：收缩性和舒张性,临床表现,1.症状肺淤血所致呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血：粉红色泡沫样痰心输出量所致的乏力、虚弱泌尿系统症状：少尿、肾功能损害,一、左心功能不全：,2.体征：一般体征：发绀心脏体征：左室增大，奔马律，P2肺部体征：两肺底湿啰音、哮鸣音、胸腔积液,二、右
23、心功能不全：,1.症状：体循环淤血的表现胃肠道：纳差、恶心、呕吐、腹胀；肾脏：夜尿增多；肝区疼痛；呼吸困难2.体征水肿：下肢、全身、胸水、腹水颈静脉充盈；肝颈静脉返流征()肝脏肿大压痛紫绀：,颈静脉怒张,下肢凹陷性水肿,全心衰：,左心衰右心衰表现,治疗方案的选择,综合治疗病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩管心衰进展治疗：ACEI（ARB）、-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂介入或外科治疗：三腔起搏器、心脏移植,药物治疗：,（一）、原则 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重 防治临床综合征进展-纠正血流动力学,（二）药物作用和机制：,减
24、轻心脏负荷：减负增加心排血量：增排,1.减负药物：,（1）利尿剂：机制：减少血容量减轻周围组织及内脏水肿降低心脏前负荷减轻肺淤血,排钾利尿剂：呋塞米（furosemide，速尿）快速、强效，口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d适用于急性和重度心功能不全临床药师注意点：注意低钾、低血压氢氯噻嗪（DHCT，双氢克尿塞）口服，2550mg，23次/d，药效缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人临床药师注意点：注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常,利尿剂选用原则,保钾利尿剂：螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服，20mg，3次/d，更缓慢临床药师注意点：注意高血钾,1.减负药
25、物：,（2）血管扩张剂机制扩张动、静脉，降低心脏前后负荷分类：硝普钠：均衡扩张动、静脉硝酸酯类：扩张静脉动脉ACEI&ARB:普利&沙坦类药物,ACE,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗增殖凋亡,血管完整性 PAI-1,？,ACEI,抑制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张一氧化氮前列腺素 EDHF,无活性肽,BK B2受体,ACEI,ARB:拮抗神经体液机制，抑制心室重塑,2.增排药物：,（1）洋地黄类药物机制：抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心兴奋迷走神经减慢心率，负性
26、传导适应证：急慢性心衰：急性心衰：毒毛花苷K慢性心衰：地高辛室上性快速性心律失常心脏扩大伴房颤者最佳,2.增排药物：,（2）非强心苷类正性肌力药物-受体激动剂：多巴胺2-受体扩张周围动脉磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农cAMPCa2+,3、醛固酮受体拮抗剂:螺内酯抑制心血管的重构4、-受体阻滞剂：美托洛尔受体上调，减少钙内流，缓逆心肌重塑,非药物治疗：心脏移植,绝对适应症：心衰引起的血流动力学障碍难治性心源性休克明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)达到无氧代谢持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI所有治疗无效的反复发作的室性心律失常,
